PPT医学课件肾病综合征血栓栓塞和治疗讲义.ppt

1、发病率 血栓和栓塞是血栓和栓塞是肾病综合症肾病综合症比较常见和致死性并发症之一比较常见和致死性并发症之一 发生率占肾病综合症的发生率占肾病综合症的8 8一一5050 大多数为亚临床型，也可发生严重的蛋白尿、血尿、甚至大多数为亚临床型，也可发生严重的蛋白尿、血尿、甚至肾功能不全肾功能不全 周围静脉血栓见于下腔静脉血栓及下肢深静脉，其成人发周围静脉血栓见于下腔静脉血栓及下肢深静脉，其成人发生率约为生率约为6 6，表现为下肢肿胀，如果是单侧下肢则双侧，表现为下肢肿胀，如果是单侧下肢则双侧下肢不对称性肿胀。其他部位深静脉血栓，如腋静脉、锁下肢不对称性肿胀。其他部位深静脉血栓，如腋静脉、锁骨下静脉，但比

2、较少见骨下静脉，但比较少见 动脉血栓更少见，但可累及各种动脉，如冠状动脉可伴心动脉血栓更少见，但可累及各种动脉，如冠状动脉可伴心肌梗塞死、股动脉血栓、栓塞，如不及时处理导致肢体坏肌梗塞死、股动脉血栓、栓塞，如不及时处理导致肢体坏死、截肢。当脑动脉血栓、栓塞发生可引起偏瘫、失语、死、截肢。当脑动脉血栓、栓塞发生可引起偏瘫、失语、癫痫发作等症状癫痫发作等症状 有时肾病综合症患者出现多部位的血栓、栓塞症状有时肾病综合症患者出现多部位的血栓、栓塞症状 * * 大分子量的凝血因子大分子量的凝血因子（I I、V V、VIIIVIII）活性）活性增强增强 * * 凝血因子分子量大，不易从尿中丢失凝血因子分子

3、量大，不易从尿中丢失 * * 上述凝血因子浓度与血浆上述凝血因子浓度与血浆ALBALB浓度呈负相关浓度呈负相关 1.1.凝血因子增加和活性增强凝血因子增加和活性增强肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制 导致导致NSNS呈高凝状态呈高凝状态 利于血栓形成利于血栓形成1.1.凝血因子增加和活性增强凝血因子增加和活性增强2.2.抗凝物质水平和活性降低抗凝物质水平和活性降低肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制 检测检测血浆血浆AT-IIIAT-III含量和活性，含量和活性，预测预测血栓形成血栓形成 凝血因子凝血因子：为天然蛋白酶抑制物为天然蛋白酶抑制物-大分子大分子 抗凝因子抗凝因子：

4、AT-IIIAT-III：对活化的对活化的、和和的抑制作的抑制作用用 a a1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶：XaXa因子和凝血酶抑制剂因子和凝血酶抑制剂 小分子小分子 辅助因子辅助因子蛋白蛋白C和和蛋白蛋白S S：* * 肝脏代偿性合成增加不足以补充尿中大量丢失肝脏代偿性合成增加不足以补充尿中大量丢失 血浆抗凝血因子水平血浆抗凝血因子水平 * * 最重要的是最重要的是AT-IIIAT-III 纤溶酶原水平下降纤溶酶原水平下降 纤溶酶为蛋白水解酶，专一水解精氨酸或赖氨酸竣基所形成的肽键，除水纤溶酶为蛋白水解酶，专一水解精氨酸或赖氨酸竣基所形成的肽键，除水解纤维蛋白外，还可水解纤维蛋白原及因子解纤维蛋

5、白外，还可水解纤维蛋白原及因子V、VIII、IX 、 XII等，起抗凝作用等，起抗凝作用 纤溶酶减少和活性降低纤溶酶减少和活性降低 纤溶酶原分子量小纤溶酶原分子量小 尿中排泄尿中排泄 血浆纤溶酶原浓度血浆纤溶酶原浓度 纤溶酶纤溶酶 Lp (a) 浓度明显升高浓度明显升高，也抑制纤溶酶活性，也抑制纤溶酶活性1.1.凝血因子增加和活性增强凝血因子增加和活性增强2.2.抗凝物质水平和活性降低抗凝物质水平和活性降低3.3.纤溶系统异常纤溶系统异常NS肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制1.1.凝血因子增加和活性增强凝血因子增加和活性增强2.2.抗凝物质水平和活性降低抗凝物质水平和活性降低3.3

6、.纤溶系统异常纤溶系统异常4.4.血小板数量增加和功能增强血小板数量增加和功能增强血小板血小板：可以粘附于损伤的血管内皮细胞表面，释放二磷腺苷可以粘附于损伤的血管内皮细胞表面，释放二磷腺苷(ADP)，致血小板聚集，致血小板聚集 聚集后，血小板形态改变，释放聚集后，血小板形态改变，释放PF3和血管性假血友病因子和血管性假血友病因子(vWF)，促进，促进 凝血因子间的相互作用和凝血酶形成凝血因子间的相互作用和凝血酶形成NS患儿患儿: 血小板数量增加，功能亢进血小板数量增加，功能亢进 低白蛋白血症低白蛋白血症: 促进血小板利用花生四烯酸合成促进血小板利用花生四烯酸合成TXAZ（血栓素（血栓素AZ）

7、低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)增高增高: 可引起血小板自发性聚集可引起血小板自发性聚集 肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制 血小板聚集性增强血小板聚集性增强 尤其当血浆白蛋白尤其当血浆白蛋白20 g/L时，肾静脉血栓的风险明显增加时，肾静脉血栓的风险明显增加 低白蛋白血症时，血浆胶体渗量降低，有效血容量不足，加重高凝状态低白蛋白血症时，血浆胶体渗量降低，有效血容量不足，加重高凝状态 低白蛋白血症刺激肝脏合成白蛋白的同时，纤维蛋白原、凝血因子低白蛋白血症刺激肝脏合成白蛋白的同时，纤维蛋白原、凝血因子(V. VII, VIII, X )、 2纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂(

8、 2 PAI) 、 vWF及及LP ( a)合成也增加合成也增加 花生四烯酸与白蛋白结合减少，促进血小板聚集和血栓烷花生四烯酸与白蛋白结合减少，促进血小板聚集和血栓烷A2产生增加产生增加 肝脏脂质合成增加，进一步加重了高粘滞血症肝脏脂质合成增加，进一步加重了高粘滞血症1.1.凝血因子增加和活性增强凝血因子增加和活性增强2.2.抗凝物质水平和活性降低抗凝物质水平和活性降低3.3.纤溶系统异常纤溶系统异常4.4.血小板数量增加和功能增强血小板数量增加和功能增强5.5.低白蛋白血症低白蛋白血症肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制肾病综合征患儿全血粘稠度肾病综合征患儿全血粘稠度(高切、低切高切

9、、低切)、红细胞电泳时间、血细胞比容、红细胞电泳时间、血细胞比容显著高于对照组显著高于对照组;而肾病综合征伴肾静脉血栓患儿全血粘稠度而肾病综合征伴肾静脉血栓患儿全血粘稠度(高切、低高切、低切切)、红细胞电泳时间又显著高于不伴肾静脉血栓的肾病综合征患儿、红细胞电泳时间又显著高于不伴肾静脉血栓的肾病综合征患儿 6.血液流变学异常血液流变学异常肾脏疾病时，体内免疫复合物、自身抗体、炎性因子或药物等，均可能肾脏疾病时，体内免疫复合物、自身抗体、炎性因子或药物等，均可能造成血管内皮损伤，启动内源性和外源性凝血途径而发生血栓。造成血管内皮损伤，启动内源性和外源性凝血途径而发生血栓。7.内皮细胞损伤内皮细胞

10、损伤 长期大量应用糖皮质激素长期大量应用糖皮质激素，可刺激血小板产生，可刺激血小板产生，促进血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低促进血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低纤溶活性、对活化的凝血因子吞噬、清除减少，促进纤溶活性、对活化的凝血因子吞噬、清除减少，促进高凝状态。高凝状态。 8.8.外源性因素外源性因素利尿剂利尿剂可进一步降低有效循环血量，可进一步降低有效循环血量，血液浓缩，形成血栓血液浓缩，形成血栓肾病综合症肾病综合症血栓发生机制血栓发生机制NS免疫损伤（特别膜性肾病）免疫损伤（特别膜性肾病）AT-III 蛋白蛋白C、S 纤溶酶原纤溶酶原 大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋

11、白血症肝脏代偿肝脏代偿 有效循环血容量有效循环血容量 血粘滞度血粘滞度 高凝状态高凝状态血小板聚集血小板聚集 血小板粘附血小板粘附 激素、利尿激素、利尿抗纤溶酶抗纤溶酶 V,vIII因子因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 胆固醇胆固醇 肾病综合症血栓发生机制图解肾病综合症血栓发生机制图解 血栓形成血栓形成 一、肾静脉血栓：一、肾静脉血栓：renal vein thrombosis , RVT 最常见，膜性肾病可达最常见，膜性肾病可达50% 50% 大多数为亚临床型大多数为亚临床型 三联征：腹痛或腰痛三联征：腹痛或腰痛 肉眼血尿肉眼血尿 肾功能突然恶化肾功能突然恶化 血栓脱落血栓脱落 肺栓塞肺栓塞 肾静

12、脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支 单侧单侧72%72%（左侧（左侧67%67%，右侧，右侧33%33%），双侧），双侧28%28% 选择性肾静脉造影是诊断肾静脉血栓形成的选择性肾静脉造影是诊断肾静脉血栓形成的“金标准金标准” 临床表现（一）临床表现（一）急慢性肾静脉血栓表现急慢性肾静脉血栓表现 临床表现临床表现急性急性 腰痛腰痛 血尿血尿 发热发热 蛋白尿加重蛋白尿加重 少尿（双侧深静脉血栓）少尿（双侧深静脉血栓） 睾丸疼痛睾丸疼痛 肾功能恶化（孤立肾静脉完肾功能恶化（孤立肾静脉完 全闭塞。可出现尿毒症）全闭塞。可出现尿毒症）慢性：慢性： 无症状无症状

13、蛋白尿加重蛋白尿加重 肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化 白色箭头为肾静脉血栓白色箭头为肾静脉血栓1.1.患侧肾脏体积增大患侧肾脏体积增大2.2.肾静脉内肾静脉内见见实性血栓回声，还可见靠近阻塞处肾静脉扩张实性血栓回声，还可见靠近阻塞处肾静脉扩张3.3.静脉完全梗阻时，在静脉完全梗阻时，在24 h24 h内肾脏迅速增大，内肾脏迅速增大，1 1周内达高峰周内达高峰 随后随后2 2个月则肾脏又进行性缩小，最后成为萎缩肾个月则肾脏又进行性缩小，最后成为萎缩肾超声检查超声检查肾静脉血栓肾静脉血栓：肾静脉血流消失，肾动脉血流阻力增加肾静脉血流消失，肾动脉血流阻力增加 ，舒张期血流减少，舒张期血流减少 舒张

14、末期血流消失舒张末期血流消失 MRIMRI可显示多层面图像，包括横断面、矢状面或冠状面图像可显示多层面图像，包括横断面、矢状面或冠状面图像 反映血管方面反映血管方面MRIMRI优于优于CT CT 肾静脉血栓时，可见肾脏肿大、皮髓界限不清，肾静脉血栓时，可见肾脏肿大、皮髓界限不清， 并能极好地显示肾静脉，发现血栓并能极好地显示肾静脉，发现血栓 MRAMRA在显示肾静脉方面优于螺旋在显示肾静脉方面优于螺旋CTCT血管成像血管成像 磁共振血管增强造影磁共振血管增强造影 (MRA) 二、下肢深静脉血栓：二、下肢深静脉血栓： 成人成人6%6%，小儿约，小儿约1%1% 双下肢不对称的肿胀，皮肤红，皮温增高

15、双下肢不对称的肿胀，皮肤红，皮温增高 血管三维超声检查有助诊断，但可出现假阳性血管三维超声检查有助诊断，但可出现假阳性 其他部位的深静脉血栓如腋其他部位的深静脉血栓如腋V V、锁骨下、锁骨下V V较少见较少见临床表现（二）临床表现（二）临床表现（三）临床表现（三） 三、动脉血栓：少见，成人三、动脉血栓：少见，成人2%2% 可累及各种动脉，脑可累及各种动脉，脑A A、肺、肺A A、上下肢、上下肢A A 甚至心肌梗死（是正常同龄人甚至心肌梗死（是正常同龄人5.55.5倍）倍） 通气灌注肺扫描检出率通气灌注肺扫描检出率10-20%10-20%， 5%5%呈典型肺梗死表现，约呈典型肺梗死表现，约5%5

16、%死于肺梗死死于肺梗死 动脉血栓主要见于小儿患者动脉血栓主要见于小儿患者 股动脉血栓是股动脉血栓是NSNS急症急症 不及时溶栓将导致肢端坏死、甚至截肢不及时溶栓将导致肢端坏死、甚至截肢 血管超声诊断血栓、栓塞有帮助血管超声诊断血栓、栓塞有帮助 肺通气灌注扫描对肺的血栓、栓塞的肺通气灌注扫描对肺的血栓、栓塞的 临床诊断帮助很大临床诊断帮助很大 最确切的诊断需做血管造影。最确切的诊断需做血管造影。诊诊 断断治治 疗（一）疗（一） 1.1.取决于血栓形成时间、有无血栓栓塞事件取决于血栓形成时间、有无血栓栓塞事件; ;2.2.根据不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科等方法根据不同病情采取抗凝、溶栓和介入外

17、科等方法 （一）一般措施（一）一般措施1 1休息与活动：休息与活动：适度床上及床旁活动适度床上及床旁活动, ,避免长期卧床避免长期卧床2. 2. 饮食：饮食：对于对于NSNS患者应采取低脂、低蛋白饮食患者应采取低脂、低蛋白饮食, ,控制体重等控制体重等 基本措施基本措施3. 3. 积极积极治疗原发病治疗原发病, ,使其尽快缓解使其尽快缓解, ,解除高凝状态解除高凝状态4. 4. 应用应用糖皮质激素糖皮质激素治疗时应充分权衡利弊。治疗时应充分权衡利弊。 时间？时间？用量用量？以免加重高凝状态以免加重高凝状态, ,促进血栓形成促进血栓形成5. NS5. NS患者有效血容量较少患者有效血容量较少,

18、,应避免大剂量使用应避免大剂量使用利尿剂利尿剂6. 6. 长期伴高脂血症不能缓解的长期伴高脂血症不能缓解的NSNS患者患者, ,应予应予降脂药物降脂药物治疗治疗7. 7. 有血液浓缩者予有血液浓缩者予低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐5-10ml/(kg5-10ml/(kgd)d)静脉点滴静脉点滴8. 8. 血小板解聚药血小板解聚药拜阿司匹林拜阿司匹林100mg/d100mg/d，潘生丁，潘生丁300-600mg/d300-600mg/d治治 疗（一）疗（一） NS:NS:易发生血栓栓塞性并发症的情况：易发生血栓栓塞性并发症的情况：1.NS1.NS的严重程度：的严重程度：ALBALB2025G/L2

19、025G/L；2.2.基础的肾脏病：如基础的肾脏病：如SLESLE伴抗磷脂综合征；伴抗磷脂综合征；3.3.既往出现过血栓栓塞事件既往出现过血栓栓塞事件, ,如深静脉血栓；如深静脉血栓；4.4.家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成倾向）；家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成倾向）；5.5.同时存在其他血栓形成的因素：充血性心衰同时存在其他血栓形成的因素：充血性心衰 长期不能活动长期不能活动 病态肥胖病态肥胖 骨科、腹部或妇科术后骨科、腹部或妇科术后治治 疗（疗（二二）阿司匹林剂量与血小板释放反应阿司匹林剂量与血小板释放反应100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵/天天100mg200mg300mg400mg

20、500mg血小板释放反应（血小板释放反应（%）100 mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹灵（阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量抑制血小板功能的最佳剂量酸性环境酸性环境中中溶出率为溶出率为0拜阿司匹灵仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2%体外酸性环境中的溶出率中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质水为介质抗酸能力强抗酸能力强肠内释放肠内释放有机介质有机介质抗酸能力弱抗酸能力弱胃内部分溶解胃内部分溶解其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg肠溶

21、片上市后临床监测肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗，治疗2年）年）v 最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16）v 2年内终止治疗的患者： 460例（16）v 终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等患者改服拜阿司匹灵患者改服拜阿司匹灵100mg，两年的依从性为两年的依从性为 84.3* 大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵肾功能不全者使用肾功能不全者使用ASAASA注意事项注意事项小剂量阿司匹林并不影响肾功能，因为肾小剂量阿司匹林并不影响肾功能，因为肾PGI

22、2PGI2主要来源于主要来源于COX-2 COX-2 ，而，而小剂量小剂量阿司匹林并不影阿司匹林并不影响响COX-2COX-2。大剂量大剂量阿司匹林，尤其是剂量过大阿司匹林，尤其是剂量过大使血药浓度达使血药浓度达250g/ml250g/ml时易发生肾功能损害时易发生肾功能损害但此损伤为但此损伤为可逆可逆性停药后可恢复性停药后可恢复 10 10年冠心病风险大于年冠心病风险大于2020的慢性肾脏疾病冠的慢性肾脏疾病冠心病患者应服用阿司匹林，以预防心血管事件心病患者应服用阿司匹林，以预防心血管事件 所有存在心肌梗死、脑梗死、周围血管疾病所有存在心肌梗死、脑梗死、周围血管疾病、ACSACS或冠状动脉血

23、运重建的透析患者，都应或冠状动脉血运重建的透析患者，都应当服用阿司匹林当服用阿司匹林阿司匹林临床手册，2010年第二版，李小鹰主编，高润霖、胡大一主审2005年英国成人慢性肾脏疾病指南伦敦皇家内科医师协会已有血栓并发症的治疗目标： 使血栓不再发展， 不形成新血栓， 不产生栓子脱落治治 疗（疗（三三）治治 疗（疗（三三） 急性RVT的治疗： 1抗凝、2溶介、3手术 1 抗凝治疗 适应症：急性RVT和出现PE或其它急性血栓 栓塞性疾病患者,尽早抗凝治疗 方 法：一般先用普通肝素或LWMH , 后续口服华法令。 普通肝素用法：普通肝素用法： 首剂首剂5000 u5000 u快速静推快速静推, ,后以

24、后以18 u / ( kgh) 18 u / ( kgh) 静脉连续泵入静脉连续泵入每每6 h6 h检测一次检测一次APTTAPTT，维持在正常对照，维持在正常对照1.51.5- -2.32.3倍之间倍之间疗程疗程2 2- -4 4周周应注意在应注意在NSNS时时, ,由于由于ATAT的缺乏的缺乏, ,部分患者会出现肝素抵抗现象部分患者会出现肝素抵抗现象治治 疗（疗（三三） LMWH LMWH的应用：抗凝效果与普通肝素相似的应用：抗凝效果与普通肝素相似 有明显的抗凝血因子有明显的抗凝血因子aa活性和较低的活性和较低的ATAT活性活性 对血小板功能和黏附性的影响弱于普通肝素对血小板功能和黏附性的

25、影响弱于普通肝素 且使用方便且使用方便, ,出血并发症低出血并发症低, ,故常用故常用 LMWH LMWH用法用法：4004000 0 IU IU ， 1 1 次次，皮下注射皮下注射 疗疗 程程： 2 - 2 - 4 4周周 需监测需监测APTT, APTT, 维持在正常值维持在正常值1.51.53 3倍之间倍之间 还可监测抗还可监测抗aa活性活性, ,达达0.50.51.0 IU /ml1.0 IU /ml水平为佳水平为佳治治 疗（疗（三三） 在使用肝素在使用肝素2 2- -3 3天后加用华法令天后加用华法令： 两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值

26、(INR)(INR)达标达标 华法令口服华法令口服, ,第第1 1天天10 mg,10 mg,第二天第二天5mg,5mg,第第3 3天后每天天后每天2.5mg2.5mg 以后根据以后根据PTPT和和INRINR调整剂量调整剂量 治疗期间治疗期间INR INR 应控制在应控制在2.0 2.0 - - 2.5 2.5 之间之间 华法令治疗至少华法令治疗至少6 6- -1212月月, ,或只要或只要NSNS不缓解就不停药不缓解就不停药 其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征(APS) (APS) 或或 特发性特发性DVTDVT患者要延长抗凝治疗疗程患者要延长抗凝治疗疗程 在应用

27、华法令过程中在应用华法令过程中, ,老年人老年人, ,脑出血病史者脑出血病史者 消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症 INR INR 过长也是出血并发症发生的因素之一过长也是出血并发症发生的因素之一 如如INRINR过长过长, ,可将华法令剂量减半可将华法令剂量减半, ,也可改为原剂量隔日口服来进行调整。也可改为原剂量隔日口服来进行调整。 华法令不可盲目或擅自停药华法令不可盲目或擅自停药, ,否则可再发急性血栓。否则可再发急性血栓。治治 疗（疗（三三）2. 溶栓治疗和介入治疗溶栓治疗和介入治疗肾静脉血栓溶栓禁忌证肾静脉血栓溶栓禁忌证： 绝对禁忌证：绝对禁忌证

28、：9点点 710天内的外科手术天内的外科手术 近近2月内有脑血管意外月内有脑血管意外 1月内接受穿刺活检术并可能伤及血管月内接受穿刺活检术并可能伤及血管(如肾活检、肝活检如肾活检、肝活检) 活动性出血活动性出血(消化道、泌尿系消化道、泌尿系) 未控制的高血压未控制的高血压 颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤 妊娠妊娠 近期有外伤史近期有外伤史,并累及实质性器官并累及实质性器官 曾接受心肺复苏治疗曾接受心肺复苏治疗,并出现肋骨骨折并出现肋骨骨折(如急性如急性PE病例病例)相对禁忌证：相对禁忌证：5点组织穿刺术点组织穿刺术 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 心肺复苏后心肺复苏后 化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎 其

29、它可能潜在的出血风险其它可能潜在的出血风险治治 疗（疗（三三）溶栓时机：溶栓时机：无溶栓治疗禁忌证时，血栓形成无溶栓治疗禁忌证时，血栓形成7 7- -1414天内均可溶栓治疗天内均可溶栓治疗尤其在尤其在RVTRVT形成形成1 1- -2 2天内溶栓疗效更好天内溶栓疗效更好急性急性RVTRVT的首选治疗方案：的首选治疗方案：是肾血管局部区域性溶栓是肾血管局部区域性溶栓, ,联合或不联合导管取栓联合或不联合导管取栓局部溶栓局部溶栓：分肾静脉局部给药和肾动脉局部给药，分肾静脉局部给药和肾动脉局部给药， 也可经肾静脉和肾动脉同时局部给药。也可经肾静脉和肾动脉同时局部给药。全身溶栓全身溶栓：治疗由于出血

30、风险较大治疗由于出血风险较大( (包括颅内出血包括颅内出血) ,) , 一般不推荐使用。一般不推荐使用。溶栓药物溶栓药物：有纤溶酶原激活剂和去纤维蛋白药物有纤溶酶原激活剂和去纤维蛋白药物, , 临床常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂，临床常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂，治治 疗（疗（三三） 尿激酶 从尿中提取,可直接激活纤溶酶原 而且血栓内浓度大于血浆,没有抗原性,不良反应明显少于链激酶 局部溶栓和全身溶栓剂量无明显差别,但必须经静脉给药 一般首剂4 000-4400 U /Kg, 于30-45 min 泵入, 继以4 000U / ( kgd) 维持溶栓48-72

31、 h 患者若能耐受,必要时可滴注5-7日 为保证给药浓度,每12 h配液量不应超过200 ml 以尿激酶为例，在RVT形成的肾A 侧灌首次冲击剂量的 尿激酶20万单位后，肝素封闭导管回病房， 经肾A和肾V用微泵持续24小时低浓度灌注维持剂量尿激酶 每侧肾A 30万单位天，肾V 20万单位天 总剂量80100万单位天，持续714天 链激酶是应用最早的溶栓药物,它来源于溶血性链球菌通过与纤溶酶原形成复合物间接激活纤溶酶原对血栓内纤溶酶与血浆中纤溶酶无选择性,虽有出血、过敏反应等不良反应,但价格便宜,仍广泛用于RVT治疗急性溶栓时首剂25 万U,在30-45 min内静脉滴完,再以10万U /h持续

32、滴注维持48-72h。如果患者能耐受,疗程可延长至57天注射前要注意同时使用抗过敏药和激素链激酶的局部给药剂量略小于全身用药 组织型纤溶酶原激活剂( tPA) 是血栓选择性纤溶酶原激活剂,使血栓溶解 几乎不影响循环中的纤溶系统 是最理想纤溶药物,但价格昂贵 常用药物有阿替普酶,可静脉全身注射,也可插管局部输注 成人一次总剂量100 mg 先将总量的1 /10快速静推,然后将余量在2-3 h内静滴完 如果一次不能溶解血栓,可连续、恒速输注,直至血栓溶解 溶栓疗程结束前必须及时加用抗凝药物,防止血栓再发 介入治疗的目的主要是介入治疗的目的主要是: : (1) (1) 局部溶栓治疗局部溶栓治疗 (2

33、) (2) 导管取栓术导管取栓术 (3) (3) 置入永久性下腔静脉滤网置入永久性下腔静脉滤网, ,防止因血栓脱落而出现防止因血栓脱落而出现PE PE 下腔下腔V V滤网放置在肾滤网放置在肾V V开口于下腔开口于下腔V V以上的下腔以上的下腔V V段段 可在局部溶栓治疗前先置入滤网以防止栓子脱落导致可在局部溶栓治疗前先置入滤网以防止栓子脱落导致PEPE（4 4）介入治疗时）介入治疗时, ,要注意避免损伤静脉壁要注意避免损伤静脉壁, ,并防止血栓脱落并防止血栓脱落（5 5）在放置滤网后需长期或永久抗凝治疗）在放置滤网后需长期或永久抗凝治疗 抗凝药物主要是华法令抗凝药物主要是华法令（6 6）临床应

34、用中需监测凝血功能）临床应用中需监测凝血功能, ,防止出血并发症防止出血并发症 3 3手术治疗手术治疗 指征指征 急性肾静脉主干大血栓形成急性肾静脉主干大血栓形成 尤其是双侧肾静脉栓塞或右肾静脉大血栓尤其是双侧肾静脉栓塞或右肾静脉大血栓 伴肾功能损伤伴肾功能损伤, ,并经导管取栓和并经导管取栓和( (或或) )溶栓治疗无效溶栓治疗无效 （三）慢性或无症状性（三）慢性或无症状性RVTRVT的治疗的治疗 主要是抗凝和治疗原发病主要是抗凝和治疗原发病, ,要注意预防出血要注意预防出血 抗凝治疗目的：防止血栓扩大造成肾抗凝治疗目的：防止血栓扩大造成肾V V主干栓塞主干栓塞, , 并防止新血栓形成并防止

35、新血栓形成 抗凝方案与急性抗凝方案与急性RVTRVT的抗凝治疗相似的抗凝治疗相似 先采用肝素或先采用肝素或LMWH,LMWH,然后口服华法令然后口服华法令 药物选择一般用药物选择一般用LMWH, 5 000 u /dLMWH, 5 000 u /d皮下注射皮下注射, ,连用连用2-4 2-4 周周 后续采用华法令长期抗凝后续采用华法令长期抗凝, , 提升提升INRINR达达2.0-2.52.0-2.5之间之间 预防1.预防性抗凝治疗 可以降低血栓形成风险,避免肺栓塞等血栓栓塞性事件的发生 对于MN,尤其大量蛋白尿以及血清白蛋白持续 20 g/l,有发生血栓的风险者 (如原先有血栓事件,心衰,卧

36、床,使用大剂量利尿剂,长期使用糖皮质激素), 具有高凝指标者，建议预防性抗凝治疗。 对于没有血栓高危因素的NS患者不推荐常规预防性抗凝治疗 LMWH最常用,尤其适合住院患者使用 5 000 u,每日或隔日皮下注射,疗程一般2-4周,国外报道有安全使用半年以上者 预防性抗凝治疗也可选用华法令,但长期使用中要注意可能发生出血并发症 华法令的预防剂量一般3-5 mg/d, 3天后减至2.5 mg/d或隔日维持 INR维持在2.0-2.5, 老年、高血压及其他有出血风险患者INR可为1.8-2.0, 但一般不应低于1.52.治疗原发病 NS状态的存在,体内免疫机制的异常,是RVT发生的高危因素 因此在

37、RVT病情得到控制后需积极治疗肾脏原发病,纠正NS和高凝状态,补充抗凝血物质 小结小结: : NS, NS, 尤其尤其MNMN、MsPGNMsPGN伴大量蛋白尿时易发生伴大量蛋白尿时易发生RVTRVT大部分大部分NSNS并发并发RVTRVT症状隐匿症状隐匿, ,也可并发急性也可并发急性RVTRVT 诊断诊断RVTRVT的的“金标准金标准”是选择性肾静脉造影是选择性肾静脉造影 但临床常依靠但临床常依靠CTACTA、MRAMRA和彩色多普勒超声检出和彩色多普勒超声检出RVTRVT 急性急性RVTRVT应首选局部溶栓或配合导管取栓术应首选局部溶栓或配合导管取栓术 慢性慢性RVTRVT主要采用抗凝以减

38、少血栓事件主要采用抗凝以减少血栓事件 对有血栓高危倾向的对有血栓高危倾向的NSNS可给予可给予LMWHLMWH预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗61岁女性患者，因右侧腹部进行性钝痛2天，伴呕吐胆汁而入既往史既往史：有高血压及糖尿病病史体检体检：腹部未触及肿块，肋膈角触之软，无外周性水肿实验室检查实验室检查：血肌酐水平正常（1.0mg/ml;88.4mmol/L）；血脂升高（CHO：24.3mmol/L; HDV：1.1mmol/L; TG：9.2mmol/L）；TP及ALB均低（分别为3.9g/dl、1.0g/dl）; 尿液分析结果异常：尿蛋白300mg/dl；镜下血尿：11-20个红细胞Hp；尿糖：100mg/dl;5.5mmol/L；24小时尿蛋白定量：8.4g；腹部CT示：双侧肾静脉血栓（右侧大于左侧，如细箭头所示），并延伸到下腔静脉（粗箭头）；肾活检示：膜性肾小球肾炎入院后给予低分子肝素治疗，出院时带华法令治疗肾CT，右肾静脉血栓多排螺旋CT，右肾静脉血栓