不良事件分析-ppt课件.ppt
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1、1气管插管意外拔管的不良事件分析及改进措施2不良事件不良事件一、定义 医疗安全医疗安全( (不良不良) )事件事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件1。任何经验都来源于教训任何经验都来源于教训“但不是来源于自身的教训,来源于他人。但不是来源于自身的教训,来源于他人。”3护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非
2、正常的护理意外事件2-3。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题,也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理不良事件分级标准:根据香港特别行政区医事管理局护理不良事件管理办法中不良事件分级标准3-5,将护理不良事件分为0-6级,具体内容如下:4护理是 0 0 级:事件在执行前被制止级:事件在执行前被制止级:事件发生并已执行,但未造成伤害级:事件发生并已执行,但未造成伤害级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简
3、单处理级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。级:永久性功能丧失。级:永久性功能丧失。级:死亡。级:死亡。护理不良事件分级护理不良事件分级5目 录COMPANY01事件经过02原因分析03改进措施6PART 01事件经过7患者病情简介患者病情简介36床,患者:高海珍;女性;87岁外伤后意识障碍16小时,于2019-11-30,19:27入院诊断:1、创伤性重型颅脑损伤 2、脑挫裂伤 3、呼吸衰竭 4、高血压3级,很高危患者呈嗜睡状态,瞳孔2.5对光反应均灵敏
4、812-10 20:00因患者高龄,肺功能差,肺炎,予以抗感染、排痰等治疗,多次行气管插管,患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫,呼吸急促,伴有痰音,请麻醉科会诊,行气管插管,并加强吸痰,血氧饱和度未见明显上升,予以地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射,多索茶碱葡萄糖注射液0.3g 应用输液泵输入,并行呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度逐渐好转,于2019-12-11 15时行呼吸机撤机训练,患者呼吸平稳,血氧波动良好。16时因交接班过程中,松解约束带,由于患者精神处于烦躁,谵妄状态,加上气管插管气囊未充盈、固定不到位,先是松弛脱落,护士未能及时约束患者,导致自行拔出气管插管,立即予面罩吸氧,调高氧流
5、量,加强吸痰,随时配合医生抢救,监测血氧饱度。至出院前,患者呼吸平稳,血氧饱和度波动在98-100%,血压135/85mmHg,心率98次/分,意识呈嗜睡状态,遵嘱动作。事件经过9相关责任人A A班班P P班班1、N2级护士 职称:护士2、N3级护士 职称:护士3、N3级护士 职称:护士 1、N3级护士 职称:护士2、N3级护士 职称:护士本不良事件分级级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。10意外拔管 气管插管非计划性拔管(UEX)是气管插管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是一种对患者有严重危害的并发症7。临床风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX事件可造成患者的窒息、
6、气管损伤,感染肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院费用增加等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天,UEX还将带来医患纠纷的隐患。 气管插管是ICU 应用最广泛的诊疗技术之一 ,它能为通畅气道 、辅助供氧 、呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提供便捷 、有效的条件 ,因此已成为 ICU 中危重患者抢救的重要手段 。而气管插管非计划性拔管(UEX)是指气管插管意外脱落 ,或未经医护人员同意 ,患者自行将插管拔除的情况 ,其中也包括医护人员操作不当所致的拔管 ,又称意外拔管6 。 概念危害11PART 02原因分析12环境因素:床位相对独立人员走动多,嘈杂,影响患者情绪用物因素:约束带约束合理,解
7、开时护士未及时约束病人双手可触摸到下颌部。固定气管插管牙垫过松,未固定牢靠。未每班检查固定情况。未检查气囊充盈度其他其他 人人护士因素:对管道护理重视不足。管道护理知识缺乏。管道的保护宣教不到位。 巡视力度不够非计划性拔管的学习不足。病人因素:患者意识不清醒,躁动不安。 管道保护意识不强。 有异物感,难以忍受。 咳嗽、咳痰,难以入睡家属因素:风险意识不足。心疼患者,未引起管道安全的重视用药因素:对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。用了镇静药物却未达到镇静效果管理因素管理因素无追责管理未全员考核管路护理培训少检查不严格,要求松懈患者意外拔管原因分析13护士因素护士因素不够重视疏于监护评估错
8、误缺乏宣教护士的责任心不足,特别是在节假日或者中午、夜间,医护人员有所松懈,巡视不及时,与患者家属之间缺乏积极有效沟通。对意外拔管不够重视,对于患者的异常情绪或反应未采取相应的措施。医护人员对于监管的患者评估不充分,在上班期间对于拔管的预见性查,监护不足,导致患者容易自行拔管。医护人员缺乏与患者或家属的沟通交流的重要性,未及时向患者家属进行体内各种插管的相关知识的宣教,可导致患者家属对于体内插管的认知不足,重视度不够,在自身觉得不舒适时挣脱拔管特别在于换班时间及夜间,因为值班人员减少,监护不足,容易发生自行拔管。14患者因素患者因素年龄意识情绪心理我科患者大部分存在意识障碍,表现出不同程度的烦
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