交叉韧带重建术后护理查房PPT课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！目目 录录病例介绍病例介绍1相关解剖知识（相关解剖知识（膝关节膝关节）2 康复护理康复护理(病房康复护理计划病房康复护理计划）3 总总 结结4 个案个案 介介 绍绍姓名：林小杰姓名：林小杰房间房间-床号床号: 72557性别：男性别：男年龄：年龄： 26岁岁职业：职工职业：职工工伤类别：工伤工伤类别：工伤入院时间：入院时间：2012-07-07入院方式：轮椅推送入院方式：轮椅推送患者于患者于2012年年4月月24打篮打篮球时不慎扭伤左膝，致左髋球时不慎扭伤左膝，致左髋部肿痛及左

2、下肢活动受限，部肿痛及左下肢活动受限，当时只行冰敷等保守治，后当时只行冰敷等保守治，后去南方医院第三附属医院治去南方医院第三附属医院治疗疗于于2012年年6月月27行行“左膝左膝关节半月板损伤修复关节半月板损伤修复+前交前交叉韧带重建术叉韧带重建术”，1、前交叉韧带、前交叉韧带损伤重建术后损伤重建术后2、左膝半月板、左膝半月板损伤修复术后损伤修复术后入院入院 诊断诊断入院专科情况入院专科情况肿胀肿胀：左膝关节肿胀明显：左膝关节肿胀明显关节活动关节活动 （ROM）：）：膝关节：屈膝关节：屈90，伸，伸-5肌围度（肌围度（L/R）：左下肢明显肌）：左下肢明显肌萎缩，髌上萎缩，髌上10cm肌围度较右

3、侧肌围度较右侧小约小约3cm，髌下，髌下10cm较右侧小较右侧小约约1.5cm；肌力（肌力（MMT） ：左膝关节屈伸：左膝关节屈伸肌群肌力达肌群肌力达3级级疼痛疼痛：左膝关节触痛较明显：左膝关节触痛较明显感觉感觉：左膝关节皮肤浅感觉轻度：左膝关节皮肤浅感觉轻度减退减退 相关解相关解 剖知识剖知识膝关节解剖概要 （屈：0150 ；伸：010 ） 胫骨上端与股骨下端形成膝关节。 组成：股骨内外侧踝、胫股骨内外侧踝、胫骨内外侧踝、髌骨骨内外侧踝、髌骨。 运动形式：屈、伸屈、伸运动；膝关节半屈位时，可做小做小幅度的旋转运动。幅度的旋转运动。膝关节侧位观 膝关节结构特点：关节囊宽阔而松弛韧带发达，在关节

4、囊内，有前、后交叉韧带和关节半月板；囊外有胫、腓侧副韧带、髌韧带（强大）。膝关节解剖概要 （屈：0150 ；伸：010 ）关节半月板1、组成 ：由纤维软骨构成，内内（O型）、外（C型）侧半月板分别位于股骨和胫骨的同名踝之间，上面微凸，下面平坦。2、作用：加深了关节窝，加强了膝关加深了关节窝，加强了膝关节的稳定性；节的稳定性； 同股骨内外侧踝一起对胫骨内外侧踝做旋转旋转运动，加大了膝关节的灵活性加大了膝关节的灵活性，还有润滑润滑、弹性缓冲弹性缓冲的作用。3、损伤原因：急骤伸小腿并强力的旋转时（如踢足球),半月板退让不及，可发生挤伤或破裂，以内侧半月板多见。囊内：（1）前交叉韧带前交叉韧带：（起于

5、股骨外髁的内侧面，止于胫骨内侧隆突的前外侧-限制胫骨的限制胫骨的前移与旋转。前移与旋转。（2）后交叉韧带后交叉韧带：（起于股骨内髁的外侧面，止于胫骨平台后缘，位于关节水平的下方）-限制胫骨的后移限制胫骨的后移。囊外：胫腓侧副韧带、髌韧带胫腓侧副韧带、髌韧带-是关节外起稳定作用关节外起稳定作用的主要韧带 温习一遍温习一遍支持原创 Supporting original 前交叉韧带前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL） 的解剖和功的解剖和功能能 ？前交叉韧带究竟是个前交叉韧带究竟是个什么样的结构？什么样的结构？前交叉韧带的解剖特点 起 胫骨隆突的前内方 止 股

6、骨外髁内侧面的后方 对抗胫骨前对抗胫骨前移移86%86% 关节囊及其韧带复合体 防止膝过伸和过度旋转前交叉韧带的解剖特点前交叉韧带的生物特点功 能前内束：限制胫骨前移后外束限制胫骨内旋AM AM 前内束：屈曲时紧张前内束：屈曲时紧张PL PL 后外束：伸直时紧张后外束：伸直时紧张前交叉韧带的生物特点 前交叉韧带分两束纤维，即前内支、后外支； 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。 在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。前交叉韧带的生物特点 ACL为无血管组织，其营养通过滑膜组织及滑液提供。

7、 滑膜皱壁富含血管，韧带近段营养来源膝中动脉，远端部分来自膝下内外动脉。前交叉韧带的生物特点 正常情况下以股四头肌收缩为主、屈曲度较小情况下(如股四头肌等长收缩、蹲起、主动伸膝等)ACL受力较大； 而以腘绳肌收缩为主、屈曲度较大情况下(如腘绳肌等长收缩60度和90度时股四头肌的等长收缩和股四头肌、腘绳肌协同收缩等)ACL应力则很小。 步态循环中早期阶段(脚离地过程)ACL所受剪切力较大；后期阶段(脚着地过程) 由于肌肉收缩、地面反作用以及胫骨一股骨之间相互作用，此时ACL受力较小。 了解生理活动下ACL受力变化规律，对术后正确康复，避免ACL危险位置和动作，防止负荷过大有重要意义。 ？前交叉韧

8、带的作用前交叉韧带的作用 限制胫骨过度前移限制胫骨过度前移 限制内外翻限制内外翻 旋转稳定旋转稳定 ？前交叉韧带的损伤机制前交叉韧带的损伤机制ACL 损伤机制 共同因素接触性损伤: 外翻外旋应力外翻外旋应力 过伸过伸 胫骨后方直接暴力胫骨后方直接暴力非接触性损伤: 骤停骤停 纵向暴力、剪切或旋转暴力纵向暴力、剪切或旋转暴力损伤机制（一） 接触性损伤外翻损伤 内翻损伤过伸损伤前后损伤n过伸，旋转或外翻应力损伤机制（二） 非接触性损伤这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨之间发生突然的旋转，从而

9、产生了损伤。前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛剧痛 受伤后立即不能活动或继续参加运动受伤后立即不能活动或继续参加运动 受伤后膝关节很快肿胀受伤后膝关节很快肿胀, , 伤后伤后1212小时以内膝关小时以内膝关节肿胀达到最高峰。节肿胀达到最高峰。前交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear 肿痛，丧失运动能力膝关节不稳,打软腿,不能完成急停、急转和突然加速、减速运动拉赫曼试验及前抽屉试验阳性。 陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。伤后伤后

10、1-3h1-3h内关节肿胀明显内关节肿胀明显 关节穿刺示关节腔内积血关节穿刺示关节腔内积血 ACL损伤修复后制动的后果及康复损伤修复后制动的后果及康复的重要性的重要性 ACL修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤后关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出血、渗出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间肌本身损伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定于股骨干前方形成纤维粘连，从而引起关节内广泛粘连及肌肉、肌腱组织挛缩。严重影响了膝关节的正常活动，导致膝关节功能障碍膝关节功能障碍如：肌力下降、关节不稳、关节活动受限等。 康复康复 护理护

11、理康复护理流程康复护理流程1、评估患者、评估患者2、找出问题、找出问题3、制定计划、制定计划 4、具体措施、具体措施5、效果评价、效果评价康复护理评估 一般情况一般情况专科护理评估专科护理评估心理社会评估心理社会评估辅助检查辅助检查一般情况一般情况 性别、年龄、文化程度、疾病史、家族史、性别、年龄、文化程度、疾病史、家族史、过敏史等过敏史等皮肤、肿胀情况皮肤、肿胀情况内固定内固定关节活动度关节活动度肌力、肌肌力、肌围度围度 ADL评估评估感觉方面感觉方面 专科护理情况专科护理情况辅助器具的使辅助器具的使用用入院专科情况入院专科情况肿胀肿胀：左膝关节肿胀明显：左膝关节肿胀明显关节活动关节活动 （

12、ROM）：）：膝关节：屈膝关节：屈90，伸，伸-5肌围度（肌围度（L/R）：左下肢明显肌）：左下肢明显肌萎缩，髌上萎缩，髌上10cm肌围度较右侧肌围度较右侧小约小约3cm，髌下，髌下10cm较右侧小较右侧小约约1.5cm；肌力（肌力（MMT） ：左膝关节屈伸：左膝关节屈伸肌群肌力达肌群肌力达3级级疼痛疼痛：左膝关节触痛较明显：左膝关节触痛较明显感觉感觉：左膝关节皮肤浅感觉轻度：左膝关节皮肤浅感觉轻度减退减退心理社会评估心理社会评估l疾病及康复疾病及康复认知程度认知程度 心理状态心理状态家庭及社会家庭及社会支持程度支持程度辅助检查影像学检查：X-rayX-ray、应力、应力X-rayX-ray、

13、膝关、膝关节造影、节造影、B B超、超、CTCT、MRIMRI关节镜检查ACL损伤MRI表现 完全性断裂完全性断裂正常正常ACLACL完全性断裂完全性断裂 ACLACL部分断裂部分断裂 ArthoscopyArthoscopy膝关节镜检查膝关节镜检查Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton 主要存在的护理问题主要存在的护理问题 1、肿胀：左膝关节、肿胀：左膝关节 2、疼痛：左膝关节、疼痛：左膝关节 3、左膝关节活动受限、左膝关节活动受限 4、左下肢肌肉萎缩明显，肌力下降、左下肢肌肉萎缩明显，肌力下降 5、全身体力、耐力下降、全身体

14、力、耐力下降 6、左膝关节皮肤感觉轻度减退、左膝关节皮肤感觉轻度减退 7、ADL:评分评分72.5分分 部分自理部分自理 9、担忧心理、担忧心理 10、安全防护：自身安全和医疗安全、安全防护：自身安全和医疗安全康复护理措施康复护理措施 基础护理基础护理并发症的预防并发症的预防和护理和护理 康复护理康复护理前交叉韧带术后病房康复计划前交叉韧带术后病房康复计划ACL重建术后康复训练流程第一阶段：术后1至7天（术后水肿期） 第二阶段：术后2至3周（最大化保护期） 第三阶段：控制行走阶段（术后4至6周） 第四阶段：术后7至12周（中期保护阶段） 第五阶段：术后13至24周(恢复到主动活动阶段)功能锻炼

15、：功能锻炼： 踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次12组，每组20个。踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）踝关节主动屈伸锻炼（踝泵） 股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习等长训练等长训练 用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次12组，每组4方向，每组15个。活动髌骨活动髌骨功能锻炼：功能锻炼： 踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次12组，每组20个。踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）踝关节主动屈伸锻炼（踝泵） 股四头肌等长收缩、腘绳肌等长

16、收缩练习等长训练等长训练 用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次12组，每组4方向，每组15个。活动髌骨活动髌骨患腿用力下患腿用力下压所垫枕头，压所垫枕头，使大腿后侧使大腿后侧肌肉绷劲及肌肉绷劲及放松。要求放松。要求同上同上 足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次每次10秒钟，每组秒钟，每组10次，每天次，每天67组。组。功能锻炼：功能锻炼： 踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次12组，每组20个。踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）踝关节主动屈伸锻炼（踝泵） 股四头肌等

17、长收缩、腘绳肌等长收缩练习等长训练等长训练 用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次12组，每组4方向，每组15个。活动髌骨活动髌骨上上 下下 内内 外外术后第术后第1天开始，天开始，每日每日4次，每次次，每次12组，每组组，每组4方向，方向，每组每组15个个。活动后立即冰敷。活动后立即冰敷10分钟。每日分钟。每日 1次，重复次，重复3天即可。天即可。 要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健

18、侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。 每日锻炼4次，每次约1小时。膝关节活动度锻炼膝关节活动度锻炼开链运动与闭链运动 开链运动（open kinetic chain,OKC） 指肢体近端固定而远端关节活动的运动，如步行时的摆动相。 闭链运动（closed kinetic chain,CKC） 指肢体远端固定而近端关节活动的运动，如步行时的支撑相 。运动时不增加关节的切力，可以增加保护作用，更接近于功能性康复，对于某些疾患如前十字韧带(ACL)重建或松弛的关节，更可以提供早期、安全、有效的康复手段. 15 30 45 60 7 5 90双手握住膝上双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿处，向上缓慢抬

19、起，足跟沿床缓慢向后滑动，从床缓慢向后滑动，从15，30，45，60，75，90逐渐递增，在术后逐渐递增，在术后2周时达到周时达到90即可，以后维持即可，以后维持90直到术后直到术后4周。周。 伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面1015厘米处，保持3060秒/次。 每天锻炼3组，每组2030次。直腿抬高训练直腿抬高训练 进展到第二阶段的标准：1.股四头肌的力量控制自如，能够 比较轻松的做到直腿太高2.膝关节能够完全被动伸直3、被动屈伸膝关节活动达到0-90度4、良好的髌骨活动5、膝关节肿胀减轻（与治疗师沟通）第二阶段锻炼方案：第二阶段锻炼方案：1.继续以上练习继续以上练习 2.增加俯卧位

20、屈膝练习增加俯卧位屈膝练习 （闭（闭链运动）链运动）3.抗阻的踝跖屈训练：对抗抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩力向下踩 （训练带的练习训练带的练习） 4、站立位：直腿抬高训练，、站立位：直腿抬高训练，勾腿训练勾腿训练 5、足尖着地行走足尖着地行走- 足尖着地行走足尖着地行走 术后满术后满2周拄拐周拄拐 足尖着地行走。足尖着地行走。 患腿向前迈出脚患腿向前迈出脚 尖着地尖着地 , 同时双同时双 拐向前放在与脚拐向前放在与脚 尖同一直处尖同一直处,健健 腿跟上。腿跟上。 术后满术后满3周拄拐周拄拐 全脚掌着地行走全脚掌着地行走 患腿向前迈出全患腿向前迈

21、出全 脚掌着地脚掌着地, 同时同时 双拐向前放在与双拐向前放在与 脚尖同一直线脚尖同一直线 处，健腿跟上处，健腿跟上。 目的：加强活动度及肌力练习目的：加强活动度及肌力练习 提高关节控制能力及稳定性提高关节控制能力及稳定性 逐步改善步态逐步改善步态第三阶段锻炼方案：1、肌力训练： 直腿抬高：可以抗阻力 （予沙袋）行（予沙袋）行股四头肌的抗阻训练 腘绳肌的抗阻训练 静蹲练习静蹲练习2、负重及平衡训练： 辅助床栏：患肢部分负重训练患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移 开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重 3、 满满4周开始周开始,身体靠墙，两腿与肩同宽，身体靠墙，两腿与肩

22、同宽， 角度逐角度逐渐递增（渐递增（15，30，45，60，75，90），）， 缓缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行, 每次动作每次动作维持维持10秒，每组秒，每组10次，每天次，每天3组。组。第三阶段锻炼方案：1、肌力训练： 直腿抬高：可以抗阻力 （予沙袋）（予沙袋）行行股四头肌的抗阻训练 腘绳肌的抗阻训练 2、负重及平衡训练：扶住床栏：患肢部分负重训练患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移弓步练习 前弓步前弓步 后弓步后弓步 左弓步左弓步 右弓步右弓步 术后满术后满6周后开始练习。角度逐渐增加，以患周后开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为准。

23、每个停留者能耐受为准。每个停留1030秒钟，每组秒钟，每组10个，每天个，每天5组。组。 上上 下下术后满术后满5周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，周保护下开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。 下台阶时患腿先下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直次，直到步态正常，活动自如止。到步态正常，活动自如止。进展到第四阶段的标准：进展到第四阶段的标准：1.膝关节主动屈伸活动度 0125度 2.股四头肌力量达到健侧60% 3.腘绳肌力量达到健侧80% 此阶段患者能够完

24、全脱离拐杖行走此阶段患者能够完全脱离拐杖行走与治疗师沟通第四阶段锻炼方案：第四阶段锻炼方案：1、继续以上练习继续以上练习 2、力量训练力量训练 ： 单腿提足跟训练蹲起训练平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练 股四头肌耐力训练 3、向后行走 4、步态训练进展到第五阶段的标准进展到第五阶段的标准：1.增强力量，耐力增强力量，耐力 2.开始准备功能活动开始准备功能活动 3.股四头肌力量达到健侧股四头肌力量达到健侧65% 腘绳肌力量达到健侧腘绳肌力量达到健侧94%第五阶段锻炼方案第五阶段锻炼方案：1、平衡和稳定性训练：、平衡和稳定性训练： 平衡平衡训练、跳上跳下练习，训练、跳上跳下练

25、习， 侧向跨侧向跨跳练习；平衡和本体感觉训练跳练习；平衡和本体感觉训练2、灵活性训练：、灵活性训练： 膝绕环练习膝绕环练习 侧方移动训练侧方移动训练 侧向跑或向后跑，垂直跳，侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，跳绳， 8字形跑，急停急字形跑，急停急转训练转训练 8字跑 单腿跳 折返跑效果评价效果评价左膝关节肿胀较前明显减轻左膝关节肿胀较前明显减轻ADL明显提高，可在支具保护下中短距离独立明显提高，可在支具保护下中短距离独立步行左膝关节活动度提高，左膝关节屈步行左膝关节活动度提高，左膝关节屈105，伸伸0左下肢肌力明显提高左下肢肌力明显提高总结当当ACLACL合并其他损伤时合并其他损伤时ACLLCL避免内翻应力避免内翻应力ACL+MCL避免外翻应力避免外翻应力ACL+半月板半月板6 6周内不超过周内不超过9090度的下度的下蹲；若是半月板缝合蹲；若是半月板缝合术，以半月板的康复术，以半月板的康复进程为主进程为主