中枢神经系统脱髓鞘疾病PPT讲课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！相关概述相关概述髓鞘（髓鞘（myelin）是包绕神经轴突周围的是包绕神经轴突周围的一种胶质细胞膜性脂质结构。一种胶质细胞膜性脂质结构。中枢中枢 少突胶质细胞少突胶质细胞周围周围 Schwann脱髓鞘疾病（脱髓鞘疾病（demyelinative diseases）是是一一组组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。程中具有特征性的突出表现。脱髓鞘病按病因分为两类脱髓鞘

2、病按病因分为两类1.髓鞘破坏型：已经形成的髓鞘部分髓鞘破坏型：已经形成的髓鞘部分或全部破坏，由髓鞘细胞的核体和原或全部破坏，由髓鞘细胞的核体和原生质膜受损引起。生质膜受损引起。 炎症性炎症性 营养与中毒性营养与中毒性2.髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。髓鞘形成障碍型：髓鞘从未形成。由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影由于遗传性神经鞘磷脂代谢障碍，影响髓鞘形成的合成或降解机制引起。响髓鞘形成的合成或降解机制引起。 多发性硬化多发性硬化 多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是以是以中枢神经系统白质中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特脱髓鞘病变为特点的点的自身免疫自身免疫病，可能

3、是遗传易感个体病，可能是遗传易感个体（遗传易感性）与环境因素作用而发生（遗传易感性）与环境因素作用而发生的自身免疫过程。的自身免疫过程。临床临床特征特征是是病灶部位的多发性病灶部位的多发性和和时间上时间上的多发性的多发性。 下一个会不会是我下一个会不会是我别杀我，是自己人别杀我，是自己人杀的就是你杀的就是你嘻嘻嘻嘻病因及发病机制病因及发病机制1.MS可能是可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病。病毒感染引起的自身免疫病。分子模拟学说（病毒与分子模拟学说（病毒与CNS髓鞘素蛋白或少髓鞘素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽序列相同

4、或相近，病与神经髓鞘组分的多肽序列相同或相近，病毒感染后体内毒感染后体内T细胞激活和产生抗病毒抗体，细胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）。鞘病变）。2.MS有明显家族性倾向，其遗传易感性可能有明显家族性倾向，其遗传易感性可能是多基因产物作用的结果。是多基因产物作用的结果。3.环境因素，发病率随纬度而增加环境因素，发病率随纬度而增加临床征象复杂多变，病灶多发，中国患临床征象复杂多变，病灶多发，中国患者主要累及者主要累及视神经（视神经（optic nerve）和和脊脊髓（髓（spinal cord）。 对不典型病例或疾病早期

5、极易误诊，可对不典型病例或疾病早期极易误诊，可误诊为视神经炎、球后视神经炎、颈椎误诊为视神经炎、球后视神经炎、颈椎病、脊髓血管畸形及肿瘤、颅底畸形、病、脊髓血管畸形及肿瘤、颅底畸形、脑血管病、脑炎、脊髓炎、小脑性共济脑血管病、脑炎、脊髓炎、小脑性共济失调失调 病理病理 MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，病灶位于脑室周围是病灶位于脑室周围是MS特征性病理表现，特征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和前角。前角。 大小不一，形态各异，大小不一，形

6、态各异，轴突相对轴突相对完好完好，小静脉周围炎性细胞浸润小静脉周围炎性细胞浸润，胶质细，胶质细胞增生形成胞增生形成硬化斑硬化斑，多部位可见新老脱髓，多部位可见新老脱髓鞘病灶鞘病灶并存并存。大体尸检大体尸检标本两侧标本两侧内囊有脱内囊有脱髓鞘病变髓鞘病变MS病人死病人死后大体尸后大体尸检标本镜检标本镜下示硬化下示硬化斑块斑块病理：病病理：病变中央区变中央区广泛软化广泛软化坏死坏死临床表现临床表现 发病年龄发病年龄10-60岁，以岁，以20-40岁者多见。岁者多见。我国报道我国报道1例经尸检证实为例经尸检证实为MS者仅者仅1岁半，岁半，尸检证实年龄最大尸检证实年龄最大64岁。女性患者略高岁。女性患

7、者略高于男性。国内统计，女：男为于男性。国内统计，女：男为1.04-2.1：1。起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损害症状，缓慢起病者常在一个月内性损害症状，缓慢起病者常在一个月内病情达到最高峰。病情达到最高峰。 多数病例以无明显诱因的视力障碍多数病例以无明显诱因的视力障碍（vision disorder），肢体无力，肢体无力（weakness）及一过性感觉异常及一过性感觉异常（paraesthesia）为最多见的首发症状。为最多见的首发症状。 1.颅神经损害：颅神经损害： 视神经视神经损害

8、为损害为MS最常见及早期症状之最常见及早期症状之一，主要表现为视物模糊。一侧或双侧一，主要表现为视物模糊。一侧或双侧视力减退或丧失，视野缺损或同向性偏视力减退或丧失，视野缺损或同向性偏盲。病变以球后视神经炎或视神经炎最盲。病变以球后视神经炎或视神经炎最多，常从一侧开始而后累及对侧，视力多，常从一侧开始而后累及对侧，视力障碍多具有缓解、复发的特点。障碍多具有缓解、复发的特点。其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部位有脱鞘

9、病灶外，其他颅神经功能障碍大位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大都由脑干病灶引起。内侧纵束病灶引起核都由脑干病灶引起。内侧纵束病灶引起核间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻间性眼肌瘫痪，少见于其他疾病，若年轻人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑本病可能。本病可能。 2.运动障碍：运动障碍： 皮 质 脊 髓 束皮 质 脊 髓 束 损 害 引 起损 害 引 起 痉 挛 性 瘫 痪痉 挛 性 瘫 痪（spastic paralysis）（偏瘫（偏瘫hemiplegia 、截 瘫截 瘫 p a r a p l e g i a / 四 肢 瘫 、 单 瘫四 肢 瘫 、

10、 单 瘫monoplegia ）。多数为轻瘫且常左右）。多数为轻瘫且常左右不不对称对称，上下肢瘫痪程度多不均等，下肢，上下肢瘫痪程度多不均等，下肢受累比上肢常见。检查时可见肌张力增受累比上肢常见。检查时可见肌张力增高，腱反射亢进，腹壁反射消失，病理高，腱反射亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。反射阳性。脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动膀胱，表现为尿失禁。膀胱，表现为尿失禁。3.感觉障碍：感觉障碍： 脊髓后索脊髓后索或或脊髓

11、丘脑束脊髓丘脑束病变以及脑干、病变以及脑干、大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为早期症状也是常见的，多见于背部，小腿早期症状也是常见的，多见于背部，小腿部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分病灶部位而定。多数为浅感觉减退，部分为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。为深感觉障碍，出现感觉性共济失调。 另一特殊的感觉障碍为另一特殊的感觉障碍为Lhermit

12、te征，即征，即屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后索损害引起。髓后索损害引起。 4.共济失调（共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）：（小脑功能受损） 病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成夏科氏三联征（夏科氏三联征（Charcot）。）。过去曾被认过去曾被认为是为是MS的主要表现，实际上仅占的主要表现，实际上仅占

13、MS的的10-15%。 5.语言障碍：语言障碍： 多因小脑病损或多因小脑病损或/和假性球麻痹，引起和假性球麻痹，引起构音肌共济失调或痉挛，而致构音不能，构音肌共济失调或痉挛，而致构音不能，语言轻重不一。语言轻重不一。6.精神症状：精神症状： 大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，表现为情绪改变，欣快色彩较为多见。表现为情绪改变，欣快色彩较为多见。情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁反应也不少见，后期精神活动明显衰退，反应也不少见，后期精神活动明显衰退，注意力涣散，记忆、判断力下降，智力注意力涣散，记忆、判断力下降，智力减退可致痴呆。减退

14、可致痴呆。 7.其他：其他： 可以出现一些发作性症状，以痛性强可以出现一些发作性症状，以痛性强直痉挛性发作及瘙痒多见。痛性强直痉直痉挛性发作及瘙痒多见。痛性强直痉挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍，向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍，一般认为是因中枢神经系统部分髓鞘脱一般认为是因中枢神经系统部分髓鞘脱失的病变中，运动传导束的神经冲动向失的病变中，运动传导束的神经冲动向周围扩散所引起的。周围扩散所引起的。 脊髓脊髓脑神经脑神经脑干脑干小脑小脑半球半球四、临床分型

15、四、临床分型1.复发复发-缓解缓解（R-R）型：临床型：临床最常见最常见，约，约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解，患者疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次复发间病情稳定。两次复发间病情稳定。 2.继发进展继发进展型：约型：约50%R-R型患者经过一型患者经过一段时间可转为此型，进行性加重而不再段时间可转为此型，进行性加重而不再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或不伴有急性复发。不伴有急性复发。 3.原发进展原发进展型：约占型：约占10%，起病年龄偏大，起病年龄偏大（40-60岁），发病后轻偏瘫或

16、轻截瘫在岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展，呈渐进性神经相当长时间内缓慢进展，呈渐进性神经症状恶化，出现小脑或脑干症状，常有症状恶化，出现小脑或脑干症状，常有进展性脊髓病，进展性脊髓病，MRI显示造影剂钆显示造影剂钆（gadolinium）增强病灶较继发进展型少，增强病灶较继发进展型少，CSF也较少炎性改变。也较少炎性改变。4.进展复发进展复发型：少见，发病后病情逐渐型：少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发。进展，并间有复发。5.良性型良性型：约占：约占10%，病程呈现自发缓，病程呈现自发缓解。解。 五、辅助检查五、辅助检查1.脑脊液（脑脊液（cerebrospinauid )：

17、 外观正常，压力正常，总蛋白量正常或外观正常，压力正常，总蛋白量正常或轻度增高。轻度增高。 检测检测IgG鞘内合成：鞘内合成：CSF-IgG指数指数大于大于0.7；24小时小时IgG合成率合成率增高；增高；CSF寡克隆寡克隆IgG带（带（ oligoclonal band， OB） 髓鞘碱性蛋白（髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示增高提示MS活活动。动。2.诱发电位（诱发电位（evoked potentials）检查：检查：包括视觉诱发电位（包括视觉诱发电位（ visual EP， VEP）、）、脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（ brainstem auditory EP， BAEP）和体感诱

18、发电位和体感诱发电位（somatosensory EP， SEP），），50-90%MS患者以上试验有一项或多项异患者以上试验有一项或多项异常。常。 3.磁共振成像磁共振成像（ magnetic resonance imaging， MRI）：）：MRI具有识别临床不具有识别临床不明显病损的高分辨能力，使明显病损的高分辨能力，使MS诊断不再诊断不再只依赖于临床标准。主要表现：（只依赖于临床标准。主要表现：（1）侧）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长长T1长长T2信号信号，大小不一；（，大小不一；（2）半卵圆中心、）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊胼胝

19、体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长长T2；（3）多数病程长的患者可伴有脑室系统多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。头部头部T2W:长长T2信号信号头部矢状位头部矢状位T2W：长长T2信号信号头部头部T1W：长长T1信号信号头部头部T2W：头部长头部长T2信号信号脑萎缩，长脑萎缩，长T1信号信号脑萎缩，长脑萎缩，长T2信号信号脑萎缩，脑萎缩，长长T2信号信号矢状位矢状位T1W:C1-4长长T1信号，脊髓水肿信号，脊髓水肿矢状位矢状位T2W:C1-4长长T2信号信号矢状位矢状位 T2W

20、: C1高信号高信号六、诊断标准六、诊断标准Poser（1983）诊断标准：诊断标准：两次发作发作两次发作发作间隔间隔必须是必须是1个月个月以上，以上，每次发作超过每次发作超过24小时小时。亚临床证据（亚临床证据（subclinical）包括诱发电包括诱发电位、位、CT/MRI发现病灶。发现病灶。 诊断诊断 发作次数发作次数 临床病灶数临床病灶数 亚临床证据亚临床证据 脑脊液脑脊液OB/IgG临床确诊临床确诊1 2 2 2 2 1 及及 1实验支持确诊实验支持确诊1 2 1 或或 1 + 2 1 2 + 3 1 1 及及 1 +临床可能临床可能1 2 1 2 1 2 3 1 1 及及 1实验支

21、持可能实验支持可能 2 +国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征国际协作组对多发性硬化临床诊断标准修订后特征 强调把强调把MS在时间和空间上的多发病变的客观标在时间和空间上的多发病变的客观标准作为诊断标准的核心内容，典型者仅靠临床表现准作为诊断标准的核心内容，典型者仅靠临床表现即可做出临床确定诊断。即可做出临床确定诊断。 同时把同时把MRI介入了临床诊断标准中，建立了介入了临床诊断标准中，建立了MRI空间多发和时间复发的补充诊断标准。空间多发和时间复发的补充诊断标准。 建议废弃既往的临床支持可能诊断建议废弃既往的临床支持可能诊断MS及实验室及实验室支持可能诊断等术语。支持可能诊断等术语。

22、 为方便临床诊断应用，诊断结果仅运用临床确为方便临床诊断应用，诊断结果仅运用临床确诊或排除多发性硬化术语。诊或排除多发性硬化术语。2000年年7月（伦敦）多发性硬化国际协作组，在前标准月（伦敦）多发性硬化国际协作组，在前标准基础上制订新的临床诊断标准。（基础上制订新的临床诊断标准。（McDonald标准）标准）1， 新标准的临床核心内容：有明确的新标准的临床核心内容：有明确的客观证据客观证据（临床（临床症状与体征）表明患者在症状与体征）表明患者在时间上复发缓解时间上复发缓解和和空间上的多空间上的多发病灶发病灶，且，且排除排除其他病因的可能性，即可其他病因的可能性，即可临床确诊临床确诊。2， 辅

23、助诊断检查在新标准中的作用：当核心内容的客辅助诊断检查在新标准中的作用：当核心内容的客观证据不足时，观证据不足时，MRI, CSF免疫学检查免疫学检查, VEP可作为确定可作为确定诊断补充依据。诊断补充依据。新标准中对诊断术语的应用：新标准中对诊断术语的应用： 仅应用仅应用临床确诊临床确诊和和临床怀疑临床怀疑两种诊断术语，两种诊断术语， 放弃临床支持可能诊断及实验室支持可能诊放弃临床支持可能诊断及实验室支持可能诊 断等术语。断等术语。 发作：某一症状或体征必须持续发作：某一症状或体征必须持续24h或以上或以上 发作间期：大于或等于发作间期：大于或等于30d 诊断依据诊断依据1.发病年龄：发病年

24、龄：1050岁之间岁之间2.神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在二个神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在二个或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）3.病变主要在白质病变主要在白质4.病程中至少具有二次缓解与复发（时间上的多发），病程中至少具有二次缓解与复发（时间上的多发），两次发作间隔至少一个月，每次持续两次发作间隔至少一个月，每次持续24小时以上。小时以上。5.排除其他神经系统疾病，值得提出，对视神经炎病排除其他神经系统疾病，值得提出，对视神经炎病人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。治疗治疗主要目的

25、是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发；止急性期病变恶化及缓解期复发；晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。障碍带来的痛苦。 分型治疗复发复发-缓解型缓解型1.皮质类固醇激素：抗炎和免疫调节作用。皮质类固醇激素：抗炎和免疫调节作用。2.-干扰素干扰素 （1a，1b）：）：免疫调节作用，抑免疫调节作用，抑制细胞免疫。制细胞免疫。3.盐酸格拉太咪尔（盐酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate，Copaxong）：）：人工合成的亲和力高于人工合成的亲和力高于MBP的的类似物，模拟抗原类似

26、物，模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗。进行免疫耐受治疗。4.硫唑嘌呤硫唑嘌呤5.大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白继发进展型继发进展型 不成熟，激素无效不成熟，激素无效1.氨甲喋呤：抑制细胞和体液免疫，有抗氨甲喋呤：抑制细胞和体液免疫，有抗炎作用。炎作用。2.抗肿瘤药：硫唑嘌呤，环磷酰胺。抗肿瘤药：硫唑嘌呤，环磷酰胺。3.环孢霉素环孢霉素A：强力免疫抑制药。强力免疫抑制药。4.IFN- 1b原发进展型原发进展型免疫调节治疗无效。免疫调节治疗无效。对症治疗。对症治疗。血浆置换对暴发病例可能有效。血浆置换对暴发病例可能有效。应重视支持治疗和对症治疗应重视支持治疗和对症治疗1.运动和物理治疗，急性发作期

27、避免过劳。运动和物理治疗，急性发作期避免过劳。疲劳是常见主诉，金刚烷胺或选择性疲劳是常见主诉，金刚烷胺或选择性5-羟色羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有效。效。2.严重膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰严重膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用。甲基胆碱对尿潴留可能有用。3.严重痉挛性截瘫和痛性痉挛：氯苯氨丁酸严重痉挛性截瘫和痛性痉挛：氯苯氨丁酸（巴氯芬，（巴氯芬，Baclofen），），少数病例卡马西平少数病例卡马西平或氯硝西泮有效。或氯硝西泮有效。激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）激素（甲基强的松龙，强的松，地塞米松）-干扰

28、素干扰素 细胞毒性药物（细胞毒性药物（硫唑嘌呤硫唑嘌呤 、氨甲蝶呤氨甲蝶呤 、环磷酰胺环磷酰胺 、环孢霉素环孢霉素A ）免疫球蛋白免疫球蛋白尼古拉尼古拉-奥斯特洛夫斯基（奥斯特洛夫斯基（1904-1936）1920年颅脑外伤，右眼失明年颅脑外伤，右眼失明1922年秋河水中工作受凉后高热，趴在工年秋河水中工作受凉后高热，趴在工作台上干活，双腿红肿，无法伸直，回家作台上干活，双腿红肿，无法伸直，回家经母亲护理，经母亲护理，1月后能一瘸瘸走路月后能一瘸瘸走路1924年夏，医生断定年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤，年前脊椎受过暗伤，CNS受到严重损害受到严重损害1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼发炎，接着左眼也感染了，发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失月后双目失明明1936年肾病加剧逝世年肾病加剧逝世