川崎病的诊断和治疗课件 (2).ppt

1、中山大学附属第二医院儿科李文益 川崎病（川崎病（Kawasaki diseaseKawasaki disease，KDKD） 又称皮肤黏膜淋巴结综合征又称皮肤黏膜淋巴结综合征 是一种急性、自限性的全身性血管是一种急性、自限性的全身性血管炎，多见于婴儿和年幼的儿童。炎，多见于婴儿和年幼的儿童。 发病率发病率 在日本在日本5 5岁以下儿童（岁以下儿童（1997-19981997-1998） 为为112/10112/10万万 我国我国KDKD的发病率还不清楚，上海的发病率还不清楚，上海 16.816.836.8/1036.8/10万，北京万，北京262631/1031/10 万万川崎病的病因还不清楚

2、川崎病的病因还不清楚可能有关因素可能有关因素 感染感染 遗传易感遗传易感 细菌超抗原致病学说细菌超抗原致病学说感染病原：立克次体、葡萄球菌、链球菌、感染病原：立克次体、葡萄球菌、链球菌、丙酸杆菌、逆转录病毒、支原体等感染，丙酸杆菌、逆转录病毒、支原体等感染， 但均未能证实但均未能证实发病机制尚未明了发病机制尚未明了发病的基本过程：诱发原因发病的基本过程：诱发原因免疫活性细胞免疫活性细胞（如（如T细胞和单核细胞和单核/巨噬细胞）异常活化巨噬细胞）异常活化产产生的细胞生的细胞/前炎症因子前炎症因子参与血管内皮损伤和参与血管内皮损伤和干扰自身免疫耐受干扰自身免疫耐受多器官炎症损伤多器官炎症损伤 诱发

3、原因：感染原的特殊成分如超抗原诱发原因：感染原的特殊成分如超抗原 热休克蛋白热休克蛋白65（HSP65） G菌的脂多糖（菌的脂多糖（LPS） G菌的磷壁酸脂质菌的磷壁酸脂质 其他感染原的成分？其他感染原的成分？ 免疫活性细胞异常活化：目前对引起免疫活免疫活性细胞异常活化：目前对引起免疫活性细胞异常活化的机制还不清楚，近年从不性细胞异常活化的机制还不清楚，近年从不同的角度进行研究同的角度进行研究 研究显示，研究显示，KD中中CD3T细胞（细胞（CD69、CD25、HLA-DR）出现异常活化）出现异常活化 CD69即活化诱导分子，其功能是提高即活化诱导分子，其功能是提高Ca2浓度、浓度、上调上调I

4、L-2R P55链，产生链，产生Th1细胞因子，引发淋巴细细胞因子，引发淋巴细胞增殖，起信号传导功能胞增殖，起信号传导功能 CD25是是IL-2R的的链，为细胞因子受体，是链，为细胞因子受体，是T淋巴淋巴细胞表达相对较早的标记细胞表达相对较早的标记 CD3T细胞表达的细胞表达的HLA-DR是晚期激活抗原是晚期激活抗原 Toll样受体（样受体（TLRs）信号途径的作用）信号途径的作用 急性期急性期KD患者患者TLR4及相关分子及相关分子MD-2、MyD88的表达明显升高，其他的表达明显升高，其他TLRs无改变无改变 TLR4在分泌蛋白在分泌蛋白MD-2的协同作用下，通的协同作用下，通过过MyD8

5、8IL-1受体受体 相关激酶肿瘤坏死因相关激酶肿瘤坏死因子相关因子子相关因子6NF-B诱导激酶途径诱导激酶途径 NF-B的活化的活化 异常升高的异常升高的NF-B细胞因子分泌和血管细胞因子分泌和血管内皮损伤内皮损伤 抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体和细胞因子（细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-等）等）诱导诱导血管内皮细胞和免疫活性细胞，使其表达细血管内皮细胞和免疫活性细胞，使其表达细胞间黏附分子（胞间黏附分子（ICAM-1）、血管内皮黏附）、血管内皮黏附分子分子1（VCAM-1）促使免疫活性细胞与促使免疫活性细胞与血管细胞黏附血管细胞黏附导致血管内

6、皮细胞损伤。导致血管内皮细胞损伤。诊断标准诊断标准 发热发热5天以上，伴下列天以上，伴下列5项临床表现中项临床表现中4项者项者 排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： 四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。肿；恢复期指趾端膜状脱皮。 多形性红斑。多形性红斑。 眼结合膜充血，非化脓性。眼结合膜充血，非化脓性。 唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌。呈草莓舌。 颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。应用上述标准时应注意问题应用上述标准时应注意问题： 临床表现有关问题：临床

7、表现有关问题：发热的热型呈稽留热或弛张热，抗生素治发热的热型呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效；美国心脏病协会风湿热疗无效；美国心脏病协会风湿热/心内膜炎心内膜炎/川川崎病委员会建议将具有崎病委员会建议将具有5项表现项表现4项或项或5项者，项者，发热发热4天亦可诊断为天亦可诊断为KD结膜充血是指双则球结膜（典型部位在虹结膜充血是指双则球结膜（典型部位在虹膜周围的无血管区）非渗出性充血，不伴疼膜周围的无血管区）非渗出性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡；在裂隙灯下痛和畏光，无水肿或角膜溃疡；在裂隙灯下可观察到轻度急性虹膜睫状体炎可观察到轻度急性虹膜睫状体炎 口唇和口腔的改变不伴咽扁桃体的渗出性

8、改口唇和口腔的改变不伴咽扁桃体的渗出性改变和口腔溃疡变和口腔溃疡 皮疹以斑丘疹最多见，也可见到多形红斑，皮疹以斑丘疹最多见，也可见到多形红斑，会阴部明显，急性期可出现会阴部脱皮，没会阴部明显，急性期可出现会阴部脱皮，没有疱疹有疱疹 急性期的手掌和足底的硬性水肿、红斑在手急性期的手掌和足底的硬性水肿、红斑在手掌与腕关节、足底与踝关节之间可见明显分掌与腕关节、足底与踝关节之间可见明显分界线；从指甲或趾甲开始的脱皮多发生在起界线；从指甲或趾甲开始的脱皮多发生在起病病23周以后，脱皮可扩展到整个手掌或足周以后，脱皮可扩展到整个手掌或足底呈手套或袜套样；底呈手套或袜套样；颈淋巴结肿大多为单侧无痛性，不伴

9、红肿及颈淋巴结肿大多为单侧无痛性，不伴红肿及波动感，直径波动感，直径1.5cm。其他临床表现其他临床表现 心脏表现心脏表现 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常 （16周）周） 冠脉损害：扩张、狭窄、冠脉瘤（冠脉损害：扩张、狭窄、冠脉瘤（ 24周）周） 心肌梗塞心肌梗塞 其他系统其他系统 间质性肺炎间质性肺炎 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 消化系统症状消化系统症状 关节痛和关节炎关节痛和关节炎 有关实验室检查：川崎病无特异性的实验指有关实验室检查：川崎病无特异性的实验指标，以下改变可供诊断参考：标，以下改变可供诊断参考： 血常规：白细胞和中性粒细胞增高，正细血常规：

10、白细胞和中性粒细胞增高，正细胞正色素性贫血，血小板早期正常，一周后胞正色素性贫血，血小板早期正常，一周后升高升高 血沉增快，血沉增快，CRP增高增高 轻度低蛋白血症，转氨酶和心肌钙蛋白升轻度低蛋白血症，转氨酶和心肌钙蛋白升高高 无菌性白细胞尿无菌性白细胞尿 血清血清IgG、IgA、IgM、IgE和循环免疫复合和循环免疫复合物升高物升高 心电图：可见窦性心动过速，非特异心电图：可见窦性心动过速，非特异ST-T改改变，变，QRS低电压，低电压，PR/QT延长，心肌缺血和延长，心肌缺血和心律失常心律失常 超声心动图：急性期可见心包积液，左室内超声心动图：急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动

11、脉瓣和三尖瓣返流；径增大，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张（直径可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张（直径3mm、4mm为轻度，为轻度，47mm为中度），为中度），冠状动脉瘤（冠状动脉瘤（8mm），冠状动脉狭窄），冠状动脉狭窄 胸片：肺纹理增多、模糊、斑片，心影扩大胸片：肺纹理增多、模糊、斑片，心影扩大有关不完全有关不完全KD的诊断的诊断定义：是指发热定义：是指发热5天以上，其他标准不能满天以上，其他标准不能满足上述足上述KD断标准（断标准（3项或以下）项或以下） 排除其他疾病（见鉴别诊断）排除其他疾病（见鉴别诊断） 超声心动图证实有冠状动脉病变的超声心动图证实有冠状

12、动脉病变的KD。不完全不完全KD的超声心动图诊断分为二种情况的超声心动图诊断分为二种情况 超声心动图显示有冠脉瘤或冠脉中度扩张，超声心动图显示有冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为可确诊为KD 如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或左心室壁节段性运动异常，管腔形态异常或左心室壁节段性运动异常，可拟诊为可拟诊为KD，予，予IVIG治疗，并作临床追踪治疗，并作临床追踪观察。观察。 有关不完全有关不完全KD的超声心动图诊断的超声心动图诊断特征表现：特征表现：CAA或冠脉中度以上扩张或冠脉中度以上扩张主要表现：主要表现： 冠脉轻度扩张或冠脉轻度扩张或Z值值2.

13、5 血管周围回声增强血管周围回声增强 血管腔形态异常血管腔形态异常 冠脉左前降支血流速度加快冠脉左前降支血流速度加快 左室壁节段运动异常（心脏收缩功能异常）左室壁节段运动异常（心脏收缩功能异常）次要表现：次要表现： 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 二尖瓣返流二尖瓣返流 心包积液心包积液对年龄对年龄6月的婴儿，发热月的婴儿，发热7天，同时有系天，同时有系统组织炎症的实验室指标而不能用其他发热统组织炎症的实验室指标而不能用其他发热性疾病解析时，应做超声心动图检查协助诊性疾病解析时，应做超声心动图检查协助诊断断年龄年龄6个月患儿，发热个月患儿，发热5天以上，具有天以上，具有2或或3项项KD表现，也应做

14、超声心动图检查协助诊表现，也应做超声心动图检查协助诊断断有时不典型有时不典型KD又是指具有少见的临床表现又是指具有少见的临床表现（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等）的（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等）的KD新近美国心脏协会提出一项新的指导原则：新近美国心脏协会提出一项新的指导原则：对不明原因发热对不明原因发热5天的患儿，仅符合天的患儿，仅符合2或或3条条KD主要临床特征，应警惕不完全主要临床特征，应警惕不完全KD的可能的可能 首先观察首先观察CRP和和ESR变化，如变化，如CRP30mg/L，ESR40mm/h，再加上，再加上3项其他实验室指标项其他实验室指标（PLT，WBC，不明原因贫血，低白蛋白，不

15、明原因贫血，低白蛋白血症，转氨酶升高，无菌性脓尿）符合血症，转氨酶升高，无菌性脓尿）符合KD的的特点，即可拟诊特点，即可拟诊KD，需，需EEG检查，并给检查，并给予予 IVIG治疗治疗 如果其他实验室指标如果其他实验室指标3项，首先行项，首先行EEG检检查，如显示冠脉有病变，拟诊为不完全查，如显示冠脉有病变，拟诊为不完全KD，予予IVIG治疗治疗如超声心动图未显示冠脉有病变，重复超声如超声心动图未显示冠脉有病变，重复超声心动图检查心动图检查如果自行退热，如果自行退热，KD的可能性不大的可能性不大如果如果CRP30mg/L，ESR40mm/h，应密，应密切临床观察，每天检查切临床观察，每天检查C

16、RP的变化的变化如果热退后指趾端出现典型脱皮，临床拟诊如果热退后指趾端出现典型脱皮，临床拟诊为为KD，应行，应行EEG检查判断有无冠脉病变检查判断有无冠脉病变如果热退后指趾端无典型脱皮，可排除如果热退后指趾端无典型脱皮，可排除KD。个人体会个人体会 对发热原因未明，排除其他疾病而不能满足对发热原因未明，排除其他疾病而不能满足KD的诊断标准，可予的诊断标准，可予IVIG治疗，如退热，治疗，如退热，再追踪：再追踪： 有否肛周、指趾端脱皮有否肛周、指趾端脱皮 PLT是否进行性升高是否进行性升高 EEG检查检查 SR、CRP是否下降到正常是否下降到正常 由于川崎病的临床表现和实验室检查均由于川崎病的临

17、床表现和实验室检查均非特异性，诊断标准中强调排除其他疾非特异性，诊断标准中强调排除其他疾病，包括：病，包括： 渗出性多形性红斑（渗出性多形性红斑（Steven-Johnson syndrome），药物超敏反应，幼年类风），药物超敏反应，幼年类风湿关节炎全身型，败血症湿关节炎全身型，败血症/感染性休克综感染性休克综合征，腺病毒感染，合征，腺病毒感染，EB病毒感染，猩红病毒感染，猩红热，支原体感染等热，支原体感染等 渗出性多形性红斑渗出性多形性红斑 严重者称为严重者称为Steven-Johnson syndrome 变态反应性疾病，发生于过敏体质者变态反应性疾病，发生于过敏体质者 反应原：反应原：

18、1-31-3周前有感染或服药史，药物引周前有感染或服药史，药物引 起者潜伏期较短起者潜伏期较短 感染：支原体、病毒（主要为单疱）、感染：支原体、病毒（主要为单疱）、 细菌、真菌细菌、真菌 药物：磺胺、青霉素、头孢菌素、抗惊厥药物：磺胺、青霉素、头孢菌素、抗惊厥 药、镇静药药、镇静药 食物食物 临床表现临床表现 根据皮肤黏膜损伤、全身症状、内脏受累，根据皮肤黏膜损伤、全身症状、内脏受累，分为轻型和重型分为轻型和重型 轻型轻型 低热到中度热低热到中度热 皮疹：初起为不规则红斑，皮疹：初起为不规则红斑，2mm-3cm不等，不等，散在或融合，红斑扩大后中心色素变淡或渐散在或融合，红斑扩大后中心色素变淡

19、或渐青紫；皮疹可多样性，斑疹、丘疹、寻麻疹、青紫；皮疹可多样性，斑疹、丘疹、寻麻疹、疱疹；斑丘疹中央出现水疱或溢血成淤斑；疱疹；斑丘疹中央出现水疱或溢血成淤斑；皮疹外周多，对称性，向中心发展皮疹外周多，对称性，向中心发展 口黏膜受损口黏膜受损 重型重型 皮疹广泛严重：红斑大、疱疹多，范围广，皮疹广泛严重：红斑大、疱疹多，范围广，大疱破裂后大片皮肤脱皮出血，感染化脓大疱破裂后大片皮肤脱皮出血，感染化脓 黏膜病变广泛，口、鼻、眼、肛门、外生黏膜病变广泛，口、鼻、眼、肛门、外生殖器，唇内和结膜可见疱疹、出血、溃疡、殖器，唇内和结膜可见疱疹、出血、溃疡、灰白色假膜、脓性分泌物，眼睑红肿、畏光、灰白色假

20、膜、脓性分泌物，眼睑红肿、畏光、角膜溃疡，全眼球炎角膜溃疡，全眼球炎 高热、寒战高热、寒战 中毒性休克、多脏器损害（心、肺、中毒性休克、多脏器损害（心、肺、肾等）与川崎病的区别：与川崎病的区别： 皮疹：川崎病的皮疹无疱疹、溃疡和结痂，皮疹：川崎病的皮疹无疱疹、溃疡和结痂，指趾端先红肿后脱皮指趾端先红肿后脱皮 川崎病冠脉损害（扩张、动脉瘤）川崎病冠脉损害（扩张、动脉瘤） 川崎病虽高热但中毒症状不明显川崎病虽高热但中毒症状不明显幼年类风湿关节炎全身型幼年类风湿关节炎全身型 高热而无中毒症状，精神好高热而无中毒症状，精神好 皮疹特点：皮疹特点： 皮疹呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体皮疹呈淡红色斑点或

21、环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒任何部位，可有瘙痒 高热时出现，热退消失，不留痕迹高热时出现，热退消失，不留痕迹 无指趾端红肿、脱皮无指趾端红肿、脱皮 关节痛或关节炎关节痛或关节炎败血症败血症/感染性休克感染性休克 全身中毒症状严重，出现微循环障碍，全身中毒症状严重，出现微循环障碍， 血压下降，肾功能衰竭血压下降，肾功能衰竭 血培养可阳性血培养可阳性 抗生素治疗有效抗生素治疗有效 原发感染灶原发感染灶EB病毒感染病毒感染/传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 咽峡炎较明显，咽、扁桃体、悬雍垂充血明咽峡炎较明显，咽、扁桃体、悬雍垂充血明显，少数有溃疡或伪膜形成显，少数有溃疡或伪膜形成 浅

22、淋巴结普遍受累，颈部为多、腋下、腹股浅淋巴结普遍受累，颈部为多、腋下、腹股沟次之沟次之 WBC但以淋巴细胞为主，可见异型淋巴细但以淋巴细胞为主，可见异型淋巴细胞胞 嗜异凝集试验阳性嗜异凝集试验阳性 EB抗体或抗体或EB DNA检查检查腺病毒感染腺病毒感染 常表现为咽结合膜热，发热、眼结合膜炎可常表现为咽结合膜热，发热、眼结合膜炎可有球结合膜出血、淋巴结肿大等与本病有相有球结合膜出血、淋巴结肿大等与本病有相似之处似之处 发热可伴有感染中毒症状发热可伴有感染中毒症状 咽扁桃体充血明显，分泌物多咽扁桃体充血明显，分泌物多 疾病早期可疾病早期可WBC和和ANC增多，几天后增多，几天后WBC正常，以淋巴

23、细胞为主正常，以淋巴细胞为主猩红热猩红热 高热、中毒症状重、咽峡炎和扁桃体炎明显，高热、中毒症状重、咽峡炎和扁桃体炎明显，杨梅舌，环口苍白圈杨梅舌，环口苍白圈 发热发热1-2天出疹，皮肤弥漫充血，上有密集针天出疹，皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续尖大小丘疹，持续3-5天，天，1周后全身大片脱周后全身大片脱皮皮 抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效支原体感染支原体感染 近年支原体感染的肺外表现增多，与川崎病近年支原体感染的肺外表现增多，与川崎病有相似之处，如发热、皮疹、淋巴结肿大等，有相似之处，如发热、皮疹、淋巴结肿大等，也应注意鉴别也应注意鉴别 一般发病年龄较大，但也可发生在幼婴一般发病年

24、龄较大，但也可发生在幼婴 发热伴有感染中毒表现发热伴有感染中毒表现 WBC多正常但中性粒细胞常升高多正常但中性粒细胞常升高 发病第发病第2周支原体抗体（周支原体抗体（IgM）升高）升高 大环内脂类抗生素治疗有效大环内脂类抗生素治疗有效阿司匹林：为首选药阿司匹林：为首选药 日本推荐中等剂量每日日本推荐中等剂量每日3050mg/kg，美，美 国心脏病协会推荐大剂量每日国心脏病协会推荐大剂量每日80100mg/kg，分分34口服口服 热退后热退后2872小时（另有专家认为持续应小时（另有专家认为持续应用用14天）后改为小剂量，每日天）后改为小剂量，每日35mg/kg 停药指征为：血沉和血小板计数正常

25、，超停药指征为：血沉和血小板计数正常，超声心动图显示无冠脉异常声心动图显示无冠脉异常 如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林静脉丙种球蛋白（静脉丙种球蛋白（IVIG） 剂量和方法：剂量和方法： 美 国 和 日 本 推 荐美 国 和 日 本 推 荐 2 g / k g 单 次 应 用 ，单 次 应 用 ，IVIG2g/kg单次应用加阿司匹林的标准用法单次应用加阿司匹林的标准用法使冠脉发生率由使冠脉发生率由15%25%下降至下降至2%4% 我国应用我国应用IVIG还存在多种情况，包括单次还存在多种情况，包括单次2g/kg，单次，单次1g/kg，500mg/kg

26、连用连用5天等天等 5天用法已基本否定，单次天用法已基本否定，单次1g/kg方法有待方法有待更多病例和多中心的研究加以证实更多病例和多中心的研究加以证实应用时机：应用时机： 一般主张起病一般主张起病10天内应用天内应用 如时发热未退，冠脉病变或如时发热未退，冠脉病变或ESR/CRP仍高，仍高，起病起病10天后仍可应用天后仍可应用 过早（起病过早（起病5天内）使用天内）使用IVIG，可能需再次，可能需再次应用应用IVIG副作用：皮疹（过敏），发热、寒战、副作用：皮疹（过敏），发热、寒战、气促等输液反应症状，少见的有急性肾小管气促等输液反应症状，少见的有急性肾小管坏死、无菌性脑膜炎、溶血性贫血、肝

27、酶升坏死、无菌性脑膜炎、溶血性贫血、肝酶升高等。此外，还应注意血制品的传染病。高等。此外，还应注意血制品的传染病。糖皮质激素（糖皮质激素（GCs）的应用：）的应用： 糖皮质激素具有比糖皮质激素具有比IVIG更强的抗炎作用，更强的抗炎作用，可强烈抑制前炎症细胞因子的产生，理论上可强烈抑制前炎症细胞因子的产生，理论上是治疗川崎病的理想药物，但因其有增加血是治疗川崎病的理想药物，但因其有增加血凝的副作用，加上早年凝的副作用，加上早年Kato报道单纯口服强报道单纯口服强的松治疗川崎病，结果冠脉瘤的发生率较高的松治疗川崎病，结果冠脉瘤的发生率较高（11/17），因此，糖皮质激素治疗川崎病一），因此，糖皮

28、质激素治疗川崎病一直存在较大的争议直存在较大的争议 目前，糖皮质激素一般不作为治疗川崎病目前，糖皮质激素一般不作为治疗川崎病的首选药物，常用于的首选药物，常用于IVIG无反应者，但应与无反应者，但应与阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用近年已有较多的文献报道糖皮质激素联合阿近年已有较多的文献报道糖皮质激素联合阿司匹林或加用肝素，可缩短热程，冠脉瘤的司匹林或加用肝素，可缩短热程，冠脉瘤的发生率与发生率与IVIG组无区别。另有报道糖皮质激组无区别。另有报道糖皮质激素联合阿司匹林再加甲基强的松龙冲击素联合阿司匹林再加甲基强的松龙冲击3天，天，退热更快，退热更快，ESR和和CR

29、P下降更快，前炎因子下降更快，前炎因子更低，而冠脉瘤的发生率无区别更低，而冠脉瘤的发生率无区别因此，有关糖皮质激素治疗川崎病还需要多因此，有关糖皮质激素治疗川崎病还需要多中心、大宗病例、随机双盲对照的进一步研中心、大宗病例、随机双盲对照的进一步研究。究。IVIG无反应川崎病的诊断和治疗：无反应川崎病的诊断和治疗： 定 义 ： 川 崎 病 患 儿 起 病定 义 ： 川 崎 病 患 儿 起 病 1 0 天 内 接 受天 内 接 受IVIG2g/kg，无论单次或分次输注后，无论单次或分次输注后36小时发小时发热不退（体温热不退（体温380C），或退热），或退热27天后天后（甚至（甚至2周内）再次发热

30、，并符合最少周内）再次发热，并符合最少1项川项川崎病诊断标准者，称之为崎病诊断标准者，称之为IVIG无反应无反应KD 发生率：各地报告不一，可能与发生率：各地报告不一，可能与IVIG使用的使用的剂量、方法、时机、病程等有关，按标准单剂量、方法、时机、病程等有关，按标准单次次2g/kg方法，其发生率从方法，其发生率从8%23%不等。不等。IVIG无反应是冠脉瘤的高危因素，应积极治无反应是冠脉瘤的高危因素，应积极治疗疗IVIG无反应川崎病的可能发生机制：无反应川崎病的可能发生机制： 遗传因素遗传因素 IVIG用量不足或体内代谢亢进用量不足或体内代谢亢进 中性粒细胞过多或活性过强中性粒细胞过多或活性

31、过强 炎症细胞因子表达过强炎症细胞因子表达过强 效应细胞的效应细胞的Fc受体未成熟，影响受体未成熟，影响IVIG封闭封闭Fc受体的功能受体的功能IVIG无反应川崎病的临床和实验室特征：无反应川崎病的临床和实验室特征： 年龄、性别、种族、病程、及临床特征无年龄、性别、种族、病程、及临床特征无显著差异显著差异 CRP100mg/L，LDH590IU/L Hb100g/L 中性粒细胞比例中性粒细胞比例75%，杆状核粒细胞比，杆状核粒细胞比例升高例升高 血血-谷酰胺转肽酶（谷酰胺转肽酶（-TG）和总胆红素升）和总胆红素升高高 血白蛋白血白蛋白30g/L 合并心包渗出，心室功能障碍及冠状动脉合并心包渗出

32、，心室功能障碍及冠状动脉扩张。扩张。IVIG无反应川崎病的治疗：无反应川崎病的治疗： 治疗原则：是尽快降低炎症反应，使体温降治疗原则：是尽快降低炎症反应，使体温降 至正常，防止或减轻冠脉瘤至正常，防止或减轻冠脉瘤 治疗方法：治疗方法： 再次应用再次应用IVIG：其剂量有争议，多数作者：其剂量有争议，多数作者 建议用建议用2g/kg单次应用，疗效优于单次应用，疗效优于1g/kg一次一次 或或400mg/kg数次给药数次给药 应用糖皮质激素：应用糖皮质激素： 剂量和方法有以下几种：（见下）剂量和方法有以下几种：（见下） 甲泼尼龙冲击治疗（已有冠脉瘤形成者不用此方甲泼尼龙冲击治疗（已有冠脉瘤形成者不

33、用此方法）法）：2030mg/kg.d，静滴，静滴13天，热退后天，热退后改为泼尼松改为泼尼松 2mg/kg.d口服，口服，CRP正常后即减正常后即减为为1mg/kg.d，2周内逐渐减量至停药周内逐渐减量至停药甲泼尼龙甲泼尼龙 2mg/kg.d，分，分3次静注，热退且次静注，热退且CRP正常后改泼尼松口服，逐渐减量至停药正常后改泼尼松口服，逐渐减量至停药一开始就给泼尼松一开始就给泼尼松12mg/kg.d口服，热退后口服，热退后减量，减量，46周停药周停药应用激素时应注意抗凝治疗，常同时予阿司应用激素时应注意抗凝治疗，常同时予阿司匹林和潘生丁，大剂量冲击疗法时建议同时匹林和潘生丁，大剂量冲击疗法

34、时建议同时予肝素治疗予肝素治疗乌司他丁：是中性粒细胞弹性酶抑制剂，对乌司他丁：是中性粒细胞弹性酶抑制剂，对应用激素仍不退热者可加用此药，剂量每次应用激素仍不退热者可加用此药，剂量每次5000U/kg，缓慢静脉注射，每天，缓慢静脉注射，每天36次，连次，连用用13天天Inflinximab：为：为TNF-单克隆抗体，单克隆抗体，5mg/kg，共共3剂，单用或与激素同用剂，单用或与激素同用血浆置换：能有效去处炎症细胞因子，因价血浆置换：能有效去处炎症细胞因子，因价格昂贵限制它的应用格昂贵限制它的应用其他：有报道氨甲碟呤其他：有报道氨甲碟呤10mg/m2，每周一次；，每周一次；-生育酚生育酚50mg

35、/次，次，qid口服，加口服，加Vit.C和潘生和潘生丁治疗也有效。丁治疗也有效。冠脉瘤和血栓的处理：冠脉瘤和血栓的处理： 预示冠脉病变的一些指标（冠脉瘤危险预示冠脉病变的一些指标（冠脉瘤危险因素）：因素）： 日本指标日本指标：WBC12109/L，HCT0.35，血清白蛋白，血清白蛋白30g/L，CRP（半定量），男性和年龄（半定量），男性和年龄1岁岁我国和其他国家：热程我国和其他国家：热程10天，天，Hb100g/L,血清白蛋白血清白蛋白30g/L，IVIG治疗治疗无反应，无反应，CRP、LDH和总胆红素水平较和总胆红素水平较高，血浆脑利钠肽（高，血浆脑利钠肽（BNP）水平升高。）水平升高

36、。冠脉瘤一旦形成，由于血流旋涡、内皮细胞冠脉瘤一旦形成，由于血流旋涡、内皮细胞和血小板的激活、血小板升高等原因，容易和血小板的激活、血小板升高等原因，容易发生冠状动脉血栓的形成发生冠状动脉血栓的形成 因此，抗血小板凝集治疗要持续到病变消退，因此，抗血小板凝集治疗要持续到病变消退，常用阿司匹林和潘生丁常用阿司匹林和潘生丁 对有多发冠脉瘤、复杂冠脉瘤、或单个冠脉对有多发冠脉瘤、复杂冠脉瘤、或单个冠脉瘤瘤6mm时，应加抗凝治疗，常用肝素或华时，应加抗凝治疗，常用肝素或华法令，还有链激酶、尿激酶等法令，还有链激酶、尿激酶等对发生永久冠脉瘤者，需心脏介入治疗或手对发生永久冠脉瘤者，需心脏介入治疗或手术治

37、疗。反复心肌梗塞者，予冠脉搭桥术术治疗。反复心肌梗塞者，予冠脉搭桥术其他：处于探索中的药物有：其他：处于探索中的药物有： 甲基黄嘌呤化合物（甲基黄嘌呤化合物（Pentoxifylline）,能抑能抑制制TNF-mRNA转录；转录； Abciximab，为血小板膜糖蛋白受体抑制，为血小板膜糖蛋白受体抑制剂。剂。 川崎病为急性自限性疾病，经恰当的治川崎病为急性自限性疾病，经恰当的治疗，大多预后良好，冠脉脉瘤的发生率疗，大多预后良好，冠脉脉瘤的发生率约约1%。 随访和处理如下表随访和处理如下表 表表1 KD的随访和慢性期的治疗的随访和慢性期的治疗 风险等级风险等级 药物治疗药物治疗 活动活动 随访检

38、查随访检查级（无冠级（无冠 小剂量阿司小剂量阿司 68周后周后 每每5年一次年一次脉改变）脉改变） 匹林匹林68周周 不限活动不限活动 心脏评估心脏评估级（一过级（一过 小剂量阿司小剂量阿司 68周后周后 每每35年年性冠脉扩张性冠脉扩张 匹林匹林68周周 不限活动不限活动 进行一次进行一次在起病在起病68 心脏风险心脏风险周后消退）周后消退） 评估评估 表表1 KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级 药物治疗药物治疗 活动活动 随访检查随访检查级（冠状级（冠状 长期小剂量长期小剂量 11岁者岁者 每年一次每年一次动脉持续扩动脉持续扩 阿司匹林直阿司匹林直 6

39、8周后周后 EEG、ECG张或单个中张或单个中 至冠脉瘤消至冠脉瘤消 不限活动不限活动 及心脏风险及心脏风险度以下冠脉度以下冠脉 退退 11-20岁者岁者 评估评估瘤）瘤） 心功能评估心功能评估 如无创性检如无创性检 指导活动指导活动 查提示心肌查提示心肌 避免碰撞避免碰撞 缺血，予冠缺血，予冠 性活动性活动 脉造影脉造影 表表1 KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级 药物治疗药物治疗 活动活动 随访检查随访检查级（单级（单 长期小剂量长期小剂量 避免碰撞避免碰撞 每年一次每年一次支多个冠支多个冠 阿司匹林加阿司匹林加 性活动，性活动， EEG、ECG脉瘤多

40、支脉瘤多支 华法令或华法令或 根据负荷根据负荷 及心脏风险及心脏风险冠脉瘤冠冠脉瘤冠 肝素肝素 试验或心试验或心 评估，评估，脉无阻塞）脉无阻塞） 肌灌注显肌灌注显 病程病程6-12月月 像指导活像指导活 首次冠脉造首次冠脉造 动动 影，如心肌影，如心肌 缺血，复查缺血，复查 表表1 KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级 药物治疗药物治疗 活动活动 随访检查随访检查级（冠级（冠 小剂量阿司小剂量阿司 避免碰撞避免碰撞 每年一次每年一次状动脉闭状动脉闭 匹林加华法匹林加华法 性活动，性活动， EEG、ECG塞）塞） 令或肝素，令或肝素， 根据负荷根据负荷 及心脏风险及心脏风险 如巨大冠脉如巨大冠脉 试验或心试验或心 评估评估 瘤持续存在瘤持续存在 肌灌注显肌灌注显 根据冠脉造根据冠脉造 可加用可加用-肾肾 像指导活像指导活 影结果指导影结果指导 上腺素能阻上腺素能阻 动动 选择介入或选择介入或 滞剂以减少滞剂以减少 手术治疗手术治疗 心肌耗氧心肌耗氧 THANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOU