围手术期合理输血和血液保护讲义课件.ppt

1、围手术期合围手术期合理输血和血理输血和血液保护液保护 16671667年年 首次尝试用首次尝试用 18181818年年 开始用开始用 哺乳动物的血给人输血哺乳动物的血给人输血 同种异体输血同种异体输血19001900年奥地利学者兰德斯特发现年奥地利学者兰德斯特发现ABOABO血型血型一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救挽救了亿万生命挽救了亿万生命 + 重大医学和社会问题重大医学和社会问题血源极其短缺血源极其短缺输入同种异体输入同种异体血液血液重大传染性重大传染性疾病的传播疾病的传播 肺损伤、免疫抑制肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发肿瘤和结核复发临床临床输血输血 输

2、血错误输血错误 人为失误人为失误 输血反应输血反应 急性和迟发性急性和迟发性 输血相关传染性疾病输血相关传染性疾病 输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫功能抑制（输血相关免疫功能抑制（TRIM） 红细胞储存损伤相关并发症红细胞储存损伤相关并发症输血风险与患者预后输血相关血液传播疾病：HIV、HBV、HCVBusch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962HIV = 1:1,800,000HCV=1:1,600,000HBV= 1:82,000-1:220,000风险增加 2.18Chest 2003; 124(1):102-107输血导

3、致肿瘤患者术后生存时间缩短存活率肿瘤复发率风险增加 1.52倍风险增加 6.67倍Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79输血导致术后肿瘤复发率增加 ATP含量减少含量减少, 细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏 2, 3-DPG 下降（下降（1周后检测不到）周后检测不到） 导致导致Hb与与O2 结合能力增强，结合能力增强，O2难以释放进入组织难以释放进入组织 RBC形态、功能变化形态、功能变化 刚性增加，变形能力差刚性增加，变形能力差 NO 耗尽，耗尽， fHB增加，导致血管收缩增加，导致血管收缩血液储存损伤- 生化、结构、形态的破

4、坏，功能下降Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35危重病人输注红细胞预后9Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74死亡死亡感染并发症感染并发症急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17TRICC 研究（比较进入研究（比较进入ICU后后30天生存率天生存率 ）7 g/dL10 g

5、/dL限制性输血限制性输血VS.开放性输血开放性输血Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562输血患者和未输血患者，Kaplan-Meier预估的30天死亡率曲线24,112例病人的回顾性分析例病人的回顾性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B)利用利用Cox比例风险模型比例风险模型将输血作为将输血作为一个随时间变化的协变量一个随时间变化的协变量经经调整调整的输血相关死亡风险指数的输血相关死亡风险指数为为3.94 (3.26-4.25)Hct 25%的输血事件会导致的输血事件会导致30天天死亡率的增加死亡率的增加Hct = 25%以下输血，

6、没有影响以下输血，没有影响输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响心外科手术病人 - June 30, 1998 to January 30, 20062,872例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天3,130例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:1229-39红细胞储存时间及心外科手术后并发症红细胞储存时间及心外科手术后并发症全世界全世界全世界8500万单位万单位RBCs/年年3.4万吨（中国万吨（中国1/10)美国美国1500万单位万单位RBCs/年年国家重大需求-血源紧张全国医院用血量全国

7、医院用血量2010年年 3000吨吨手术科室病人用血手术科室病人用血2/32000吨吨全国为手术献血人次全国为手术献血人次200ml/人次人次 1000万万全国直接医疗费用全国直接医疗费用 70亿元亿元卫生部行业基金（卫生部行业基金（2011-2015, 2900万万）临床安全合理用血的实施与推广临床安全合理用血的实施与推广 19981998年年1010月月1 1日献血法日献血法 20002000年卫生部临床输血技术规范年卫生部临床输血技术规范 WHOWHO等每年的等每年的6 6月月1414日定为日定为“世界献血日世界献血日”献血法1998年10月1日实行增源增源行政部门行政部门节流节流医护人

8、员医护人员 节流变观念新技术节流变观念新技术医学教学和行医的转变怎样输血怎样输血怎样不输血怎样不输血观念的改变观念的改变 血液血液补品补品 血液特殊的药物血液特殊的药物 缺血容量缺血容量缺血缺血 合理血液稀释保证氧供合理血液稀释保证氧供医师们可以使用的新技术 减少出血减少出血 回输失血回输失血 自家献血自家献血 合理血液稀释合理血液稀释 血液代用品血液代用品 减少出血减少出血 (From bloody surgery to blood free surgery) 微创手术微创手术 介入手术介入手术 麻醉麻醉 控制性低血压控制性低血压 术前血液等容术前血液等容(超容超容)稀释稀释 动脉内球囊导管

9、动脉内球囊导管OldNew Operation5-10hr1-2hr Bleeding10-20L50%5L0 Hospital Cost (RMB)50,00020,000Better Outcome = 4SA bad caseThe balloon was ruptured in the surgeryMass bleeding， 7L in 1hr一次失败！一次失败！A new catheter designed失败是成功的妈！失败是成功的妈！失败常常意味什么？失败常常意味什么？失败是成功的妈！坚持是成功的爹！ 可以使用的新技术 减少出血减少出血 回输失血回输失血 (From skin

10、 to skin) 自家献血自家献血 合理血液稀释合理血液稀释 血液代用品血液代用品非肿瘤手术的失血回收在全国已普及非肿瘤手术的失血回收在全国已普及肿瘤手术的血液回输1996-20071996-2007年四川大学华西医院年四川大学华西医院6 6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾万余例肿瘤手术患者临床用血回顾肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较肿瘤手术与外科手术例数、输血例数、输血量的比较手术例数手术例数RBCS输入例数输入例数FFP输入例数输入例数RBCS输入量输入量FFP输入量输入量31.333.527.034.128.7肿瘤手术输血时间段的比较特殊有核细胞滤器用于肿瘤患者手术血液回收

11、能否过滤肿瘤细胞,同时保存红细胞结果（n=30）处理前处理前处理后处理后 P=有核细胞计数有核细胞计数 (/L)(3.341.28)109(5.173.78) 1050.000HCT (%)35.89.934.511.20.013RBC (*1012/L)4.151.243.971.280.000红细胞回收率红细胞回收率 (%)100094.92.9免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果-统计免疫荧光染色免疫荧光染色 (双阳性双阳性/阴性阴性)例数例数30/00/30细胞培养细胞培养 (阳性阳性/阴性阴性)例数例数21/90/30处理前处理前处理后处理后接种裸鼠的结果处理前处理前处理后处理后 有核细胞计数有

12、核细胞计数 (/L)(2.461.63)109(4.5412.04) 105细胞培养细胞培养 (阳性阳性/阴性阴性)30/00/30接种裸鼠接种裸鼠(阳性阳性/阴性阴性)20/100/30拟开展以4S为终点的大样本，多中心，随机分组，长期随访的临床研究 5年生存率和无瘤生存率年生存率和无瘤生存率 肿瘤复发和转移肿瘤复发和转移 各种严重并发症各种严重并发症 同种异体库血使用量同种异体库血使用量 输血费用、住院费用输血费用、住院费用 ICU入住时间和术后住院时间入住时间和术后住院时间 住院期间满意度住院期间满意度 出院后生存质量出院后生存质量可节约医疗资源全国医院用血量全国医院用血量 2010年年

13、 4000吨吨手术科室病人用血手术科室病人用血 60% 2400吨吨肿瘤手术病人用血肿瘤手术病人用血 34% 800吨吨手术当天用血手术当天用血 80% 640吨吨全国为肿瘤手术献血人次全国为肿瘤手术献血人次 200ml/人次人次 320万万全国直接医疗费用全国直接医疗费用 2元元/ml 12亿元亿元可以使用的新技术 减少出血减少出血 回输失血回输失血 自家献血？自家献血？ 合理血液稀释合理血液稀释 血液代用品血液代用品可以使用的新技术 减少出血减少出血 回输失血回输失血 自家献血自家献血 合理血液稀释合理血液稀释 血液代用品血液代用品生理学基础血液成分和功能 血液成分血液成分保存条件保存条件

14、 有形成分有形成分白细胞白细胞红细胞红细胞4血小板血小板常温常温 血浆血浆（含凝血因子）（含凝血因子）冰冻冰冻 血液的主要功能：血液的主要功能：1、运输、运输2、凝血、凝血3、内环境稳定、内环境稳定4、免疫、免疫急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”1、运输、运输绝对保证血容量绝对保证血容量合理输入红细胞合理输入红细胞2、凝血、凝血维持正常凝血功能维持正常凝血功能3、维持内环境稳定、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱纠正水电酸紊乱4、免疫、免疫同种异体血抑制免疫同种异体血抑制免疫血容量万万岁血容量万万岁! 红细胞万岁红细胞万岁! 凝血功能千岁凝血功能千岁! 内环境长命百岁内环境长命百岁!麻醉科医师

15、的首要任务保证组织供氧！保证组织供氧！红细胞最基本的功能携带氧气供氧/耗氧平衡及其监测与调控（静脉血氧饱和度及其意义）细胞的耗氧使动脉血变为静脉血 动脉血动脉血 （PO2=100mHg, SaO2=100%） 细胞耗氧（线粒体）细胞耗氧（线粒体） （PO2=9mmHg，SO2=25%） 静脉血静脉血 （PO2=40mmHg, SvO2=75%）下腔静脉下腔静脉SvO285冠状静脉冠状静脉SvO235上腔静脉上腔静脉SvO255SaO2=100%SaO2=外呼吸功能（通气与换气）外呼吸功能（通气与换气）SvO2=供氧供氧/耗氧平衡耗氧平衡SvO2=75% SvO2 = 静脉血氧含量静脉血氧含量/

16、动脉血氧容量动脉血氧容量X100%动脉血氧饱和度正常动脉血氧饱和度正常组织供氧组织供氧/耗氧平衡耗氧平衡 Hb SaO2 CO - VO2 - 75 Hb SaO2 CO SvO2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）供氧成正比 与全身（器官）耗氧成反比与全身（器官）耗氧成反比正常人的正常人的SvO2 = （14 100% 1.39 50250） 100 （14 100% 1.39 50）= （973250）/973 100 = 75组织的供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2 SvO2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）供氧成正比 与全身（器官）耗氧成反比与全

17、身（器官）耗氧成反比 血红蛋白降低血红蛋白降低 动脉血氧饱和度下降动脉血氧饱和度下降 心输出量低心输出量低 耗氧增加严重耗氧增加严重高热高热代谢率明显增加代谢率明显增加严重感染严重感染SvO2低于正常肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义临床意义临床意义肺动脉血肺动脉血上腔静脉血上腔静脉血正常均值正常均值7555%正常下限正常下限6045%严重酸中毒严重酸中毒5035%多脏器衰竭多脏器衰竭4030%死亡死亡2520%机体供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO - VO2 血红蛋白的安全水平血红蛋白的安全水平 1、呼吸功能、呼吸功能 2、全身耗氧量、全身耗氧量 3、心功能、心功能 4、SvO260%等

18、容血液稀释Hb(g%) 14 6 6SaO2(%)100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5DaO2973 417 625VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60全球围手术期输血指征的3级“进化”美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA） 1980：Hb100 g/L 或或 Hct)30%。 (“10/30标准标准”) 1990：Hb80 g/L 或或 Hct1L1L病人病人 不输血病人不输血病人 I I级伤口愈合级伤口愈合对照组对照组37.5% 71%实验组实验组71.9% 87%卫生部卫生部(全世界全世界)：Hb 10克不需输血克不需输血多

19、中心、大样本临床验证多中心、大样本临床验证规范化输血规范化输血证明实施卫生部证明实施卫生部临床输血技术规范临床输血技术规范的重要性和可行性的重要性和可行性6或或710g/dL？来自全世界临床的问题来自全世界临床的问题(From Bedside)红细胞最基本的功能携带氧气组织的供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2 血红蛋白的安全水平：血红蛋白的安全水平： 1、呼吸功能、呼吸功能2、心功能、心功能3、全身耗氧量、全身耗氧量围手术期输血指征评分围手术期输血指征评分（Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）加加分分维持

20、基本正常心输出量维持基本正常心输出量所需所需肾上腺素肾上腺素输注速度输注速度维持维持SpO2 95%时时所需吸入气氧浓度所需吸入气氧浓度中心中心体温体温心绞痛心绞痛0不需要不需要35%40 日常活动或休日常活动或休息安静时发生息安静时发生上述四项总计分加上述四项总计分加6分为分为POTTS总分，如果总分总分，如果总分1010分算分算10分。分。即即POTTS总分最低分为总分最低分为6分，最高分为分，最高分为10分。分。华西医院的小样本研究试验组（试验组（n=47)n=47)对照组（对照组（n=31n=31）术前术前HbHb11.91.712.51.6手术时间手术时间(min)(min)250.

21、263.4254.269.2术中输血人数术中输血人数9/47 (19.1%)14/31 (45.2%) 人均输血量人均输血量(ml)(ml)123 219 总输血人数总输血人数14 / 47 (29.8%)20 / 31 (64.5%) 输血量范围输血量范围(ml)(ml)400 600人均输血量人均输血量(ml)(ml)178 467 人均输血费用（元）人均输血费用（元）4991168 ICUICU入住比例入住比例1 1（1 1天）天）2 2（2 2天，天，5 5天）天）引流管拔出（天）引流管拔出（天）3.601.564.481.59术后在院时间（天）术后在院时间（天）10.133.7911

22、.584.11切口愈合情况切口愈合情况均为甲级均为甲级除除1例外均为甲级例外均为甲级再回临床大样本多中心研究大样本多中心研究, 3000-6000例例:6-10g/dl评分组评分组; 7-10g/dl中国指南组中国指南组; 10g/dl组组Translational Medicine = 4B + 4P4SBedsideBenchBedsideBetter OutcomeProductsProceduresProtocolProofSave LifeSave QualitySave ResourceSatisfaction“以病人需求为导向的医学研究以病人需求为导向的医学研究”主要观察指标：主

23、要观察指标： 患者输血人数比例和输血量患者输血人数比例和输血量 术后病死率和各种并发症的发生率。术后病死率和各种并发症的发生率。 次要观察指标：次要观察指标： ICU入住率和入住率和ICU时间时间 术后引流量和引流管拔出时间术后引流量和引流管拔出时间 手术切口愈合情况手术切口愈合情况 患者的住院时间和住院费用患者的住院时间和住院费用 患者恢复正常生活时间患者恢复正常生活时间 患者恢复正常社会活动时间患者恢复正常社会活动时间研究方案研究方案重点重点=4S 寿命寿命 生存质量生存质量 医疗资源医疗资源 病人满意度病人满意度麻醉科医师可以使用的新技术 减少出血减少出血 回输失血回输失血 自家献血自家

24、献血 合理血液稀释合理血液稀释 血液代用品血液代用品血液的基本生理功能决定大失血处理的基本原则急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”急性大失血处理基本原则血液成分和功能 血液成分血液成分保存条件保存条件 有形成分有形成分白细胞白细胞红细胞红细胞4血小板血小板常温常温 血浆血浆（含凝血因子）（含凝血因子）冰冻冰冻 血液的主要功能：血液的主要功能：1、运输、运输2、凝血、凝血3、内环境稳定、内环境稳定4、免疫、免疫急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”1、运输、运输绝对保证血容量绝对保证血容量合理输入红细胞合理输入红细胞2、凝血、凝血维持正常凝血功能维持正常凝血功能3、维持内环境稳定、维持内环

25、境稳定纠正水电酸紊乱纠正水电酸紊乱4、免疫、免疫同种异体血抑制免疫同种异体血抑制免疫血容量万万岁血容量万万岁! 红细胞万岁红细胞万岁! 凝血功能千岁凝血功能千岁! 内环境长命百岁内环境长命百岁!失血比例失血比例失血量失血量治疗治疗201001005000ml5000ml红细胞红细胞FFPFFP血小板血小板 2 2单位红细胞（单位红细胞（400ml400ml全血中红细胞全血中红细胞） + 200ml + 200ml血浆血浆 （400ml400ml全血中的血浆全血中的血浆) ) + 2+ 2单位血小板单位血小板 (400ml (400ml全血中血小板全血中血小板） 打包输血打包输血 （Transf

26、usion Package)Transfusion Package)注：注：1 1、一袋血小板、一袋血小板=10-12=10-12单位血小板单位血小板2 2、冷沉淀；、冷沉淀；VIIIVIII因子和纤维蛋白原因子和纤维蛋白原体重体重=70公斤，血容量公斤，血容量=5L 400ml全血提高血红蛋白全血提高血红蛋白1g/dl如果失血还在进行时 失血失血40%就要考虑准备就要考虑准备FFP！ 失血失血80%就要考虑准备就要考虑准备血小板血小板！使用洗血球机时只回输了洗涤红细胞所有凝血因子都没有被回输华西医院麻醉科正在重点配备手术床旁急救、影像和检验1、心肺脑复苏和困难气道车、心肺脑复苏和困难气道车2

27、、便携式超声、便携式超声3、移动实验室（、移动实验室（Mobile Lab）凝血功能凝血功能血气血气内环境内环境4、移动血库、移动血库模拟病例分析与处理基本问题复习 中国一个单位红细胞悬液中国一个单位红细胞悬液 能提升多少血红蛋白浓度能提升多少血红蛋白浓度?女，女，42岁，岁，60公斤，股骨肿瘤。公斤，股骨肿瘤。ASA I级，术前级，术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术，全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时小时手术结束时共出血手术结束时共出血1500ml，未回输，未回输已输入人工胶体液已输入人工胶体液1500ml, 晶体液晶体液2000ml吸吸30%氧气，氧气，

28、SpO2=95%； BP=110/78，HR=80；T=36.5 ；Hb=8g/dl需要输血吗？需要输血吗？输什么？输多少？输什么？输多少？病例一病例一男，男，72岁岁，60公斤，股骨肿瘤。公斤，股骨肿瘤。慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿10年年，ASA III级，级，术前术前Hb=15g/dl,出凝血功能正常出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术，全麻下行股骨肿瘤切除术，5小时小时手术结束时共出血手术结束时共出血1500ml，未回输，未回输已输入人工胶体液已输入人工胶体液1500ml, 晶体液晶体液2000ml吸吸60%氧气氧气，SpO2=95%； 静脉泵注肾上腺素静脉泵注肾上腺素0.05g/

29、kg.min维持维持BP=110/78，HR=80T=36.5 ；Hb=8g/dl需要输血吗？需要输血吗？输什么？输多少？输什么？输多少？病例二病例二 根据血红蛋白估计离开身体的血量1、显性失血评估困难2、怀疑有隐性失血病人术前病人术前HB12g/dl术中失血后术中失血后输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞600ml 输入红细胞悬液输入红细胞悬液 2单位单位现在测定现在测定HB 8g/dl 大概有多少血液离开身体？大概有多少血液离开身体？ 根据血红蛋白估计离开身体的血量病人术前病人术前HB12g/dl术中失血后术中失血后输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞600ml提高提高HB 3g/dl输入红细胞悬

30、液输入红细胞悬液 2单位提高单位提高HB 1g/dl - 总计总计16g/dl现在测定现在测定HB 8g/dl大概有多少血液离开过身体大概有多少血液离开过身体 50% 还要输血吗？要输还要输血吗？要输FFP吗？要输血小板吗？吗？要输血小板吗？急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”1、运输、运输绝对保证血容量绝对保证血容量合理输入红细胞合理输入红细胞2、凝血、凝血维持正常凝血功能维持正常凝血功能3、维持内环境稳定、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱纠正水电酸紊乱4、免疫、免疫同种异体血抑制免疫同种异体血抑制免疫血容量万万岁血容量万万岁! 红细胞万岁红细胞万岁! 凝血功能千岁凝血功能千岁! 内环境长命百岁内环境长命百岁! 1.0次手术次手术/一生一生为全国人民的健康与长寿为全国人民的健康与长寿,做好围手术期的血液保护做好围手术期的血液保护!