围手术期的血糖监测课件.ppt

1、血糖监测原则血糖监测原则首先明确首先明确“应激应激”病因病因观察患者干扰血糖水平的因素观察患者干扰血糖水平的因素 内在因素内在因素 外在因素外在因素根据医生治疗目标决定血糖监测方式根据医生治疗目标决定血糖监测方式 单点监测单点监测 多点监测多点监测 动态持续监测动态持续监测 1监测频率方案监测频率方案三步曲三步曲强度和频率的制定应个体化以满足强度和频率的制定应个体化以满足每个患者具体的临床需求每个患者具体的临床需求确认管理急性高血糖和低血糖及医务确认管理急性高血糖和低血糖及医务人员对血糖波动数据的需求人员对血糖波动数据的需求监测所制定治疗方案的影响监测所制定治疗方案的影响个体化个体化方案方案确

2、认确认需求需求监测监测影响影响2以下几种情况糖尿病特殊人群实行短期以下几种情况糖尿病特殊人群实行短期集中强化监测方案集中强化监测方案有低血糖症状有低血糖症状手术、感染或应激手术、感染或应激妊娠或计划妊娠妊娠或计划妊娠对于疾病的性质和对于疾病的性质和/或治疗方或治疗方案（非药物和药物）对血糖控案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面制作用不清楚或者不全面情况情况1情况情况2情况情况4情况情况33外科手术所见血糖变化分布外科手术所见血糖变化分布5050的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1 1次外科手术次外科手术急诊和择期手术病人急诊和择期手术病人23合并糖尿病合并糖尿病白内障、截

3、肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高4邵迎红.糖尿病围手术期胰岛素治疗；药品评价，2008，5，16李晓军. 糖尿病患者急诊手术的围手术期处理探讨 ;中国实用医药，2009，4，13重点内容重点内容围手术期的基本概念围手术期的基本概念 围手术期机体变化围手术期机体变化机体变化对血糖的影响机体变化对血糖的影响 如何做好围手术期的血糖监测如何做好围手术期的血糖监测 4123围手术期围手术期手术前手术前手术中手术中手术后手术后从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前的治疗基本结束为止，时间约在术

4、前57天天至术后至术后712天。天。 周期周期围手术期体内激素变化围手术期体内激素变化激素的变化激素的变化降糖激素的变化降糖激素的变化胰岛素敏感型受损胰岛功能的变化 血中胰岛素水平降低 皮质醇皮质醇胰高糖素胰高糖素肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 生长激素生长激素升糖激素升糖激素 降糖激素降糖激素围手术期机体及相关变化围手术期机体及相关变化 身心及相关身心及相关变化变化术后症状及体征术后症状及体征败血症、伤口愈合迟缓败血症、伤口愈合迟缓脑缺血、脑缺血、DKA HHS 心理变化心理变化焦虑、恐惧焦虑、恐惧治疗变化治疗变化降糖药改为胰岛素治疗降糖药改为胰岛素治疗术前症状及体征术前症状及体

5、征血糖水平失衡血糖水平失衡外科手术血糖过高后果外科手术血糖过高后果 唐贝，李保华.普外科糖尿病人围手术期胰岛素泵治疗的观察及护理 ；中医药管理杂志，2007，15，5糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍倍增加患者围手术期的死亡率增加患者围手术期的死亡率增加术后伤口愈合的难度增加术后伤口愈合的难度9术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化8-10mmol/L14mmol/L以下以下5.8-6.7mmol/L10择期手术一般在择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜范围内为宜急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L以下以下眼部手术宜正常眼部手术宜正常

6、5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术实用内科学（第十三版）围手术期血糖监测围手术期血糖监测应激性高血糖的危害不容忽视；中国糖友网围手术期血糖监测是术后良好恢复的基础围手术期血糖监测是术后良好恢复的基础建议重症围手术期血糖监测频率至少每小时建议重症围手术期血糖监测频率至少每小时1次次1112糖尿病病人外科择期手术糖尿病病人外科择期手术能基本正常进餐者能基本正常进餐者严密监测严密监测7 7天后天后每日应监测每日应监测7点血糖，点血糖， 而且应坚持严密监测而且应坚持严密监测7天天以后频率可调整至每日以后频率可调整至每日5次或次或3次，因为外科次，

7、因为外科的血糖调整重点在急性的血糖调整重点在急性期控制即可期控制即可围手术期血糖监测围手术期血糖监测早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡 前术前1天 术后1天术后2天术后3天术后4天术后5天术后6天13围手术期血糖监测（术前围手术期血糖监测（术前1天术后天术后6天）天）围手术期血糖监测围手术期血糖监测 （术后（术后7-13天）天） 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡 前术后7天术后8天术后9天术后10天术后11天术后12天术后13天14主要内容主要内容范畴、血糖变化范畴、血糖变化血糖监测的意义血糖监测的意义血糖监测的方法血糖监测的方法123血糖监测个案分析讨论血糖

8、监测个案分析讨论415围手术期血糖监测个案分析围手术期血糖监测个案分析常见案例常见案例 术后不需禁食水术后不需禁食水案例案例一一案例案例二二案例案例四四 术后需禁食水术后需禁食水16围手术期血糖血糖监测（一）围手术期血糖血糖监测（一） 17对于禁食病人的血糖监测，初测每小时对于禁食病人的血糖监测，初测每小时1次次若连续若连续34次血糖值在次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，之间，改为每改为每4小时小时1次次法国斯特拉斯堡医院ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南围手术期血糖血糖监测（二）围手术期血糖血糖监测（二） 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖

9、检测应以每血糖检测应以每2小时小时1次为宜次为宜待血糖连续待血糖连续34次维持在次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每之间，改为每4小时小时1次次18法国斯特拉斯堡医院ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南案例一案例一张某，男性，张某，男性，4848岁，以岁，以“下肢静脉血栓下肢静脉血栓”入院。入院。既往既往“2型糖尿病型糖尿病”史史5年，以皮下注射年，以皮下注射“胰岛素胰岛素”治治疗疗3年年术后不需禁食水术后不需禁食水19案例一：建议监测方案案例一：建议监测方案故可术前故可术前1天与术后天与术后6天天每日每日7点监测，点监测，然后每日然后每日5点监测点监测3天天后转为每日后转为每日3点监

10、测。点监测。因患者在可正常进食因患者在可正常进食情况下承受小创伤情况下承受小创伤术后第术后第10天天术后第术后第7天天20案例二案例二刘某，男性，刘某，男性，6262岁，以岁，以“食道癌食道癌”入院入院既往既往“2型糖尿病型糖尿病”史史12年，以皮下注射年，以皮下注射“胰岛素胰岛素”治疗治疗6年年术后需禁食水，术后需禁食水，3天后可进流食（每天后可进流食（每3-4小时小时1次），次），10天后可进半流食。天后可进半流食。21 每日监测每日监测7次血糖，然后根据患者血糖逐步调整为每日次血糖，然后根据患者血糖逐步调整为每日5点监点监测，后转为每日测，后转为每日3点监测。点监测。 7点监测点监测 以

11、每以每2小时小时1次为宜，待血糖连续次为宜，待血糖连续34次维持在次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每之间，改为每4小时小时1次次案例二：建议监测方案案例二：建议监测方案术前术前1天天术后术后3天内天内术后术后4天至天至10天天正常进食后正常进食后1周内周内 进食流食每进食流食每3-4小时小时1次，血糖监测应与每次进食前及进食后次，血糖监测应与每次进食前及进食后2小时进行，每日监测约小时进行，每日监测约12-16次。次。22卫生部办公厅关于印发医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）的通知 中华人民共和国卫生部 2011-01-10 13:13:36 卫办医政发卫办医政发20

12、10209号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范便携式血糖检测仪的临床使用，规范临床血糖检测行为，提高医疗机构血糖检测质量和检测水平，保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行），现印发给你们，请参照执行。影响血糖监测的因素影响血糖监测的因素234客观性客观性仪器的特性仪器的特性疾病的特性疾病的特性主观性主观性操作者操作者技术因素技术因素1。拜拜 耳耳工作范围：工作范围： 温度温度 1045 C 相对湿度：相对湿度：1080， 红血球压积率：红血球压积率：2055免调码技术免调码技术超强的抗氧干扰能力超强的抗氧干扰能力测试结

13、果范围：测试结果范围：0.633.3 mmol/L测量时间：测量时间：5秒秒化验方法：葡萄氧化酶生物传感器化验方法：葡萄氧化酶生物传感器血样检测：检测毛细血管血样检测：检测毛细血管全血中的血糖全血中的血糖所得结果已自动校准为毛所得结果已自动校准为毛细血管血浆的血糖值。细血管血浆的血糖值。 血量：约血量：约1uL特点多种因素可能影响血糖检测的准多种因素可能影响血糖检测的准确性确性26血糖仪调码血糖仪调码-忘记或调码错误忘记或调码错误红细胞压积的影响红细胞压积的影响-贫血贫血血液中氧含量的影响血液中氧含量的影响-吸氧吸氧血液中糖类物质的干扰血液中糖类物质的干扰内、外源还原性物质的影响内、外源还原性

14、物质的影响-如如VcVc、尿酸、尿酸环境因素的影响环境因素的影响-温度、湿度温度、湿度 影响毛细血管血糖准确性的重影响毛细血管血糖准确性的重要因素要因素影响毛细血管血糖准确性影响毛细血管血糖准确性缺氧缺氧红细胞压积升高红细胞压积升高和降低和降低高胆红素血症，高胆红素血症，严重高脂血症严重高脂血症使用某些药物，如水杨酸盐、使用某些药物，如水杨酸盐、维生素维生素C、过量的对乙酰氨基酚、过量的对乙酰氨基酚休克和脱水休克和脱水1234527Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553-59128使用非免调码血糖仪出现错误调码的概率达使用非免调码血糖仪出现错误调码的

15、概率达25%25%输入错误调码可使血糖检测结果误差高达输入错误调码可使血糖检测结果误差高达43%43%Kristensen GB. Clin Chem 2004;50:1068-71.；Raine CH. Endocr Pract 2003; 9:137-9.Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57研究结果显示：使用需调码的血糖仪研究结果显示：使用需调码的血糖仪进行检测时，进行检测时，25% 25% 的糖尿病患者出现的糖尿病患者出现调码错误。调码错误。另外有研究显示，另外有研究显示，输入错误调码可能输入错误调码可能使血糖检测结果的中位数误差高达

16、使血糖检测结果的中位数误差高达43%43%。贫血容易造成部分血糖仪检测结果偏高贫血容易造成部分血糖仪检测结果偏高29手术后容易发生贫血手术后容易发生贫血贫血时红细胞压积偏低贫血时红细胞压积偏低红细胞是葡萄糖在试纸上化学反应中扩散的红细胞是葡萄糖在试纸上化学反应中扩散的物理屏障，影响响葡萄糖向试纸扩散并发生物理屏障，影响响葡萄糖向试纸扩散并发生化学反应化学反应, ,低红细胞压积可以更快地扩散而引起更高的低红细胞压积可以更快地扩散而引起更高的检测结果检测结果30低血糖昏迷低血糖昏迷直接导致胰岛素剂量调节错误！直接导致胰岛素剂量调节错误！酮症酸中毒酮症酸中毒31THANKS总结总结糖尿病特殊人群是临床常见的病员群体糖尿病特殊人群是临床常见的病员群体非常时期的强化降糖治疗对糖尿病特殊人非常时期的强化降糖治疗对糖尿病特殊人群疾病整体预后及生存机率有决定性意义群疾病整体预后及生存机率有决定性意义科学严密的血糖监测对糖尿病特殊人群治科学严密的血糖监测对糖尿病特殊人群治疗具有不可或缺的临床作用疗具有不可或缺的临床作用32