常见创伤的护理课件.ppt

1、概 述 随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后正确的急救和护理对伤员的存活至关重要。一、创伤的概念 创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。 二、创伤分类 （一）按致伤原因分类 1刺伤 因锐器所致的组织损伤。 刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔

2、，而只有很小的皮肤损伤。 刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。 刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。第一节 创伤分类 （一）按致伤原因分类 2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。第一节 创伤分类 （一）按致伤原因分类 3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。第一节 创伤分类 （一）按致伤原因分类 3挤压伤v 在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾

3、为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。第一节 创伤分类 （一）按致伤原因分类 4玻璃碎片伤 (glass fragment injury) 简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。第一节 创伤分类 （一）按致伤原因分类 5钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向

4、，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。 二、创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury) 皮肤保持完整性，表面无伤口者。 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。第一节 创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury) 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。第一节 创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类 2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤

5、者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。第一节 创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类 2开放伤 按有无穿透体腔分：q (1)非穿透伤 ： 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。 (2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。 二、创伤分类 （三）按受伤部位分类 根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷； 面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致

6、窒息； 胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤。 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 肋骨骨折多发生在第47肋。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为单纯性肋骨骨折。 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 严重的胸部创伤可导致多根多处肋

7、骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼吸功能障碍的重要原因。 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为“反常呼吸运动” 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 “反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重

8、要因素之一。三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。可伴纵隔摆动。 三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。三、临床特点 1各部位的创伤具有不同表现和危险性 腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎； 四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血

9、性休克。三、临床特点 2休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。三、临床特点 3感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。三、临床特点 4严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。三、临床特点 5易发生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后

10、累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。三、临床特点 6容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。三、临床特点 6容易漏诊 主要原因： 未能按多发伤抢救常规进行； 被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严 重的创伤； 某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。四、急救处理多发伤的处理包括：

11、现场急救、 生命支持与 进一步处理。处 理 原 则 1. 首先处理可导致死亡的原因，如气道阻塞，再处理其他较轻微伤势，如骨折、出血等； 2. 在伤者的诊断尚未明确的情况下即对其施行一些相应的急救治疗，如在未能肯定伤者有否腹部内伤的情况下即对其严重的腹部出血进行止血； 3. 在尚未了解伤者详细病史前就要开始对严重创伤伤者施行全身评估及抢救。急 救 处 理1现场急救 现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。 急 救 处 理 2高级生命支持 (1)呼吸道管理：在急诊室，建立人工气道

12、最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。 急 救 处 理 (2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。 急 救 处 理 (3)抗休克治疗：多发伤病人到急诊室时大多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，控制外出血，迅速建立两条以上静脉通路，进行输液治疗。急 救 处 理 3进一步处理 当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。(1)颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿

13、，可用20甘露醇与呋噻咪交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压。如明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，清除血肿。 急 救 处 理 (2)胸部损伤的处理：少量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺抽气，效果不佳者应及时行胸腔闭式引流。中等量以上的气胸也可直接放置胸腔闭式引流。单纯性气胸，可于锁骨中线第2肋间置管；若合并血气胸，最好在腋中线第4或第5肋间隙置管。 急 救 处 理 (2)胸部损伤的处理：张力性气胸紧急处理是迅速行胸腔排气减压。可用大号针头在锁骨中线外方第2或第3肋间刺人胸膜腔，立刻见高压气体向外冲出。急 救 处 理 (2)胸部损

14、伤的处理： 开放性气胸病人急救措施为尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸原则进行治疗。封闭伤口可用多层清洁布块或厚纱布垫，在病人深呼气末敷盖创口并包扎固定。 急 救 处 理 (2)胸部损伤的处理： 有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度仍在200ml/h以上者，应准备行开胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补。 急 救 处 理(3)腹部损伤的处理：多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部体征，如情况可疑，在B超或腹穿得以证实后，应及时行开腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。 急 救 处 理 (4)四肢骨盆、脊柱损伤

15、的处理：多发伤的伤员90以上合并骨折。四肢开放性骨折在全身情况稳定下应尽早行清创或一期内固定术。对于闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏固定等方法，待病人情况稳定后再作进一步处理。 急 救 处 理 4多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。急救处理5营养支持 一般来讲，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷病人或不能进食的病人，可用鼻饲；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。 急 救 处 理 6防止感染 早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。 五、急救护理 高级创伤护理的10个重点 A：Airway

16、control with cervical spine immobilization ( 气道处理并颈椎制动） B: Breathing control （呼吸处理） C: Circulation with hemorrhage control （循环处理并控制出血） D: Disability （评估神经功能） E: Exposure （暴露伤者以进行彻底检查） 五、急救护理 高级创伤护理的10个重点 F: Fahrenheit （华氏温度-在暴露伤者时注意保温） G: Get a history （采集病史） H: Head-to-Toe （从头到脚的全身检查） I: Inspect ba

17、ck （检查背部） J: Jot down a note （记录） 1. 保持呼吸道通畅及充分供氧 在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。 吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。 如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。2. 迅 速 止 血开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。 骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压 ，提高全身血液供应 。2. 迅 速 止 血 抬高伤肢，增加

18、回心血量。 体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。 备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。 3 输液、输血扩充血容量及使用血管活性药 （1 ）迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液，测血压。 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液 （2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。 晶体液：葡萄糖、生理盐水、平衡盐液、高渗氯化钠 胶体溶液：可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白液；第二组是化学合成的胶体液。3 输液、输血扩充血容量及

19、细胞外液平衡盐液 其电解质浓度、酸碱渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有效的电解质溶液。3 输液、输血扩充血容量及细胞外液平衡盐液主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘滞度、增加血流流速、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等，都具有主要作用。生理盐水 所谓“生理盐水”并不“生理”。0.9NaCl溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。而所含的Cl则要高40 mmol/L。 若肾功能正常，此多余的Na+、Cl-可以经肾脏排泄加以调节，若肾功能发生障碍，则将导致高氯血症。同时0.9NaCl溶液是酸性pH5.0。当大量输入时，

20、则将加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作为扩溶剂 q 葡萄糖分子可以进入细胞内，随之输入的水分仅112留在血浆中，其它大部分进入细胞内，至于它维持渗透压的作用亦随其氧化而消失。因此，大量输入葡萄糖液可致细胞水肿、脑和肺水肿等水中毒并发症。 q 创伤伤员胰岛素分泌减少，因而不能充分有效地利用输入的葡萄糖，易于促成高血糖症。 q 若肾功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦带来钠钾的丧失，产生低钾低钠血症，对休克治疗不利。 高渗氯化钠溶液（7.5NaCl） 对休克时间较长，对输液、升压药、激素治疗均无反应，可选用7.5NaCl少量应用，4小时内注入总量不超过400毫升。 作用机理是：静脉注入高渗盐水后，使液体渗

21、透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水分吸出，扩大了血容量，回心血量增加，周围血管阻力下降，微循环改善，提高了脏器血液灌注，增进心脏的效能。同时亦增加了碱储备，纠正酸中毒。 危险性：血钠、血氯化物和细胞外液渗透压均会提高，从而引起神经症状。 全 血 最好的胶体液，可以提供红细胞、白细胞、白蛋白及其它的血浆蛋白等，但血液交叉配血需时间长，4060分钟，可输新鲜血；如为2周以上，会有RBC破坏，血液pH下降，血清钾升高，血小板下降，组织获氧下降。 大量快速输血时，可致消化性凝血病；低钙血症；低温；酸血症及高血钾。 血浆、人体蛋白 扩充血容量，较长时间地保留在血管内。 右旋糖酐 较长时间地维

22、持胶体渗透压但影响凝血功能，应限量，少于1500毫升2小时。输液输血的晶、胶体比例 抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏。血源困难时，晶胶比例可以为4：1。有条件，晶胶比例为2：1。严重大失血1：1。 创伤早期液体复苏利弊 （1）大量补液可因凝血因子的稀释使出血加重，已有研究证实，用等渗晶体液复苏凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长； （2）输用白蛋白可延长凝血酶原时间和降低纤维蛋白原活性也有类肝素样活性； （3）最终，晶体液复苏使得脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块。 应用血管活性药物 应从低浓度慢速度开始，每5分钟监测 一次血压，待血压稳定后改为每1530分 钟监测一次，并按药量浓度

23、严格掌握输液滴 数，使血压维持稳定状况。在用药同时严格 防止液体外渗，以免造成局部组织坏死。4. 配 血 护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。 5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。 6. 术 前 准 备 在创伤急救中，一个关键的抢救

24、阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。 7. 重要脏器的功能监测 （1） 循环系统的监测 ：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法，亦可通过Swan-Ganz漂浮导管进行监测。 7. 重要脏器的功能监测 (2)呼吸系统的监测: 包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。 7. 重要脏器的功能监测 (2)呼吸系统的监测: 休克纠正，循环稳定，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加

25、重，应怀疑并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 7. 重要脏器的功能监测 (2)呼吸系统的监测: 骨盆或长骨骨折后2448h，伤员出现呼吸困难、紫绀，伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高、意识模糊、嗜睡、发热、脉快，则为骨折后威胁伤员生命最严重的并发症脂肪栓塞综合征（FES）。 7. 重要脏器的功能监测 (3)神经系统的监测: 合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。7. 重要脏器的功能监测 (4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可

26、通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实。 7. 重要脏器的功能监测 (4)肾功能监测: 具体方法是由静脉输入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后测量每小时尿量。尿量增加，比重降低，则提示肾功能尚无器质性病变，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它实验室诊断（高钾、高鎂、低钠、低钙、高磷酸症），则提示肾功能障碍。 8、基础护理及护理并发症的防范 (1)饮食护理：对严重创伤、诊断尚未明确或消化系统损伤病人，早期应禁食；待病情允许时，开始进食清淡易消化的流质、半流质，逐步

27、过渡到普食。恢复期注意增加营养，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；并发肾功能不全时应限制蛋白质和水、钠的摄入。 8、基础护理及护理并发症的防范 (2)休克病人：取平卧位或中凹位，注意保暖，避免受寒，以免加重休克。当病人体温过低时，应增加室温，增加被服，忌局部加温。室温保持在18-20，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让病人充分休息。8、基础护理及护理并发症的防范 (3)护理并发症的预防：如做好各留置导管的护理、口腔护理、皮肤护理。鼓励有效咳嗽、咯痰，训练深呼吸，配合叩背及翻身，雾化吸入，指导功能锻炼等，以预防压疮、肺部及泌尿系感染、关节僵直及

28、废用性肌萎缩等。 8、基础护理及护理并发症的防范 (4)搬运及协助翻身时要防止各导管的滑脱，防止继发性损伤。骨折处的固定：脊柱骨折要保持脊柱的平直、勿扭曲，颈椎骨折使用颈围或放置砂袋防止颈部转动。 9、 心 理 护 理 在抢救中几乎所有伤员均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理。造成多发伤事件对伤员是一负性刺激，外伤、出血、疼痛、呼吸困难等症状以及各种监护和抢救仪器的使用都会导致伤员恐惧和焦虑不安。因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。9、 心 理 护 理主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，让伤员有安全感。树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。9、 心 理 护 理做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。 护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。