卒中影像指导治疗决策课件.pptx

1、北京北京301301 医院医院脑脑卒中是我国死亡率排名第一的疾卒中是我国死亡率排名第一的疾病病Lancet, 2019Circulation, 2017中国脑血中国脑血管病管病现现状状发病率发病率高高：每每年年新新发发脑脑血血管病管病患患者者高高达达200多万多万复发率复发率高高：10年随年随访访复发复发率超率超过过50致残率致残率高高：约约80 是缺是缺血血性脑性脑卒卒中，丧中，丧失失劳动力劳动力死死亡亡率率高高：每每21秒秒有有1人死于人死于脑脑血管病血管病北京北京301301 医院医院脑血管病死亡率仍然在逐年攀脑血管病死亡率仍然在逐年攀升升中国循环杂志, 2018, 33:1-80204

2、060801001201402001801602003200520062007200820092010201120122013201420152003-2015年年中中国居民脑血管病死亡率变化趋国居民脑血管病死亡率变化趋势势城市城市农村农村死死 亡亡 率率（1/10万万）年份年份NEJM, 2015NEJM, 2014NEJM, 2017NEJM, 2018血管内治疗、超时间窗治疗成为趋血管内治疗、超时间窗治疗成为趋势势影影像像是扩大脑血管是扩大脑血管病病治疗时间窗治疗时间窗关键依据关键依据时时 间间 窗窗应用前应用前4.5小时小时应用后应用后24小时小时救救 治治 率率北京北京301301

3、医院医院应用前应用前2%应用后应用后68%各大临床实验比较各大临床实验比较MR CLEANEXTEND-IAESCAPESWIFT PRIMEREVASCATDAWNDEFUSE 3No. of patients50270316196206206182Imaging modalityCT, CTACT, CTA,CTPCT, CTACT, CTA,CTP,MRCT, CTA,MRCT, CTA,CTP,MRCT, CTA,CTP,MRTime criteria(h)64.51268246-16影像影像为脑血管病的为脑血管病的 诊治带来诊治带来新的希望新的希望N Engl J Med, 2017

4、北京北京301301 医院医院前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者（6-24小时内小时内）,推推 荐进荐进行行 CTP, DWI 或或 MR灌灌注成注成像像协助筛选适合机械取栓协助筛选适合机械取栓 的患者，但是必须严格符的患者，但是必须严格符合合RCT研究证实的可以获益的患者研究证实的可以获益的患者2018急性缺血性卒中影像评估指急性缺血性卒中影像评估指南南6小小时以内取栓时以内取栓的的评估评估需需要要CTA的的信息信息6小小时以上的取时以上的取栓栓评估评估需需要有灌要有灌注注的信的信息息3小时小时 静脉溶栓静脉溶栓CT平扫平扫6小时小时 动脉取栓动脉取栓C

5、TA6-24小时小时 动脉取栓动脉取栓CTP DWI、PWI北京北京301301 医院医院2018卒中影卒中影像像检查路线图检查路线图中国脑血管病影像指导规中国脑血管病影像指导规范范 2019年年5月月18日日在在中中国脑卒国脑卒中中大会上大会上正正式发式发布布北京北京301301 医院医院共有共有36家不同级别单位参加编写，辐射全家不同级别单位参加编写，辐射全国国90%的地的地域域北京北京301301 医院医院西北西北陕西 西安 西安交通大学附属第一医院东北东北黑龙江 哈尔滨 哈尔滨医科大学附属第四医院辽宁鞍山鞍山市长大医院辽宁沈阳中国医科大学附属第一医院吉林长春吉林大学第一医院华北华北北京

6、 中国人民解放军总医院 北京 北京协和医院北京 北京医院北京 北京市房山区良乡医院 河北 保定解放军二五二医院河北 石家庄 河北医科大学第二医院西南西南四川 成都 四川省人民医院贵州 遵义 遵义医学院附属医院 贵州 贵阳 贵州省人民医院云南 昆明 昆明医科大学第一附属医院华南华南广东 广州 广东省第二人民医院 广东 广州 南方医科大学珠江医院广东 韶关 汕头大学医学院附属粤北人民医院北京 首都医科大学附属北京安贞医院 北京 首都医科大学附属北京潞河医院 北京 首都医科大学附属北京天坛医院 北京 首都医科大学宣武医院山西 太原 山西医科大学第一医院华东华东江苏 南京 江苏省人民医院山东 济南 山

7、东省医学影像学研究所上海 上海 海军军医大学第一附属医院（长海医院） 上海 上海 上海交通大学附属第一人民医院福建 福州 福建医科大学附属第一医院广东 深圳 深圳宝安人民医院（集团） 广东 深圳 中科院深圳先进技术研究院广西 南宁 广西医科大学第一附属医院海南 海口 海南省人民医院华中华中湖北 武汉 武汉大学人民医院 湖南 长沙 湖南省脑科医院 湖南 长沙 中南大学湘雅医院中国脑血管病影像指导规中国脑血管病影像指导规范范12345678总论总论卒卒中中中心影中心影像像单元建单元建设设标标准准急急性性缺血性缺血性脑脑血管病血管病影影像指导像指导规规范范缺缺血血性脑血性脑血管管病一级病一级预预防影

8、像防影像指指导规导规范范 缺缺血血性脑血性脑血管管病二级病二级预预防影像防影像指指导导规规范范 急急性性出血性出血性脑脑血管病血管病影影像指导像指导规规范范急急性性静脉性静脉性脑脑血管病血管病影影像指导像指导规规范范 脑脑小小血管病血管病影影像指导像指导规规范范北京北京301301 医院医院脑血管病影像指导规范提脑血管病影像指导规范提纲纲疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中CTA/MRADWI+MRP（头颈）（头颈）CTA+CTP一站式成像一站式成像时间窗时间窗（6小时）小时）拓展时间窗拓展时间窗（24小时）小时）发病时间发病时间平扫平扫CT血管成像血管成像组织组织窗窗 评

9、评估估血管成像血管成像DWI+T2-FLAIR+SWI血管成像血管成像组织窗评估组织窗评估CT模式模式MR模式模式必须执行必须执行北京北京301301 医院医院可选可选急性缺血性脑血管病影像指导规急性缺血性脑血管病影像指导规范范评估基线资料评估基线资料Baseline北京北京301301 医院医院CBFCBVMTTTTPPS24h Follow up北京北京301301 医院医院缺血半暗带缺血半暗带Stroke, 2003 理论上缺血半暗带区域不包括良性灌注理论上缺血半暗带区域不包括良性灌注不不 足，但目前的影像学检查方法难于区分两足，但目前的影像学检查方法难于区分两 者，从而导致其被高估者，

10、从而导致其被高估 CTP梗死核心阈值尚无金标准，不同的梗死核心阈值尚无金标准，不同的后后 处理方法也会得到不同的结果，所以有待处理方法也会得到不同的结果，所以有待 于标准化和统一于标准化和统一阈值相关阈值相关 灌注成像灌注成像Tmax 4 sec = Benign OligemiaTmax 6 sec= PenumbraTmax 10 sec = Critical Penumbra RAPID 软件软件core = rCBF 6 sTarget Mismatch Profile on CT perfusion (RAPID)Ischemic core 1.8 Mismatch 15 mL北京北

11、京301301 医院医院北京北京301301 医院医院血血管管再通再通的的组织组织结结局局血管再通的组织结局血管再通的组织结局成功再灌注，组织得以挽救成功再灌注，组织得以挽救无血流恢复无血流恢复成功再灌注成功再灌注/高灌注并继发组织损害高灌注并继发组织损害血管再通血管再通Intervent Neurol 2012;1:185199CTA显示血管已开通，但血管再通并不意味着再灌注显示血管已开通，但血管再通并不意味着再灌注北京北京301301 医院医院再通再通与再灌注与再灌注Stroke, 2010北京北京301301 医院医院血脑血脑屏屏障渗障渗透性透性血脑屏障渗透性正常血脑屏障渗透性正常再灌再

12、灌注（注（前前向血向血流流）侧支侧支循环循环（逆向逆向血血流）流）血脑屏障渗透性异常血脑屏障渗透性异常渗透性增高渗透性增高脑组织结局不同脑组织结局不同北京北京301301 医院医院出出血血转化转化The permeabilitysurface area product (PS) is used to assess the rate of contrast material extravasation from the intravascular to the extravascular space through a disrupted BBBA, CTPB, CBF map shows is

13、chemic ROI outlined with help of a yellow overlay of pixels with CBF of less than 25 mL/min/100 g)C, PS values in ischemic and mirrored ROIs are 0.17 and 0.038 mL/min/100 gD, infarct and HT (arrow)Radiology, 2009北京北京301301 医院医院CTP VS MRP在梗死核心及缺血半暗带评估上两者具有相似的效果在梗死核心及缺血半暗带评估上两者具有相似的效果Lin LT, Stroke, 2

14、014CT VS MR北京北京301301 医院医院Davisa S, Cerebrovasc Dis, 2014A改改 善善 再再 灌灌 注注B减减 少少 梗梗 死死 体体 积积C降降 低低 出出 血血 转转 化化D改改 善善 临临 床床 预预 后后 颅内动脉狭窄程度相同的脑血管病患者可能预后不颅内动脉狭窄程度相同的脑血管病患者可能预后不同同 良好的侧支循环预示良好的临床预后良好的侧支循环预示良好的临床预后影像技术评价脑侧支循影像技术评价脑侧支循环环北京北京301301 医院医院Stroke, 2013北京北京301301 医院医院J CBFM, 2015Collateral Blood F

15、low DelayCases北京北京301301 医院医院北京北京301301 医院医院一一行示行示左左侧侧大大脑脑中中动脉动脉闭闭 塞塞患者患者在在多多时相时相CT A显示显示 良良好的好的侧侧支支血血管管第第二行二行示示左左侧侧大大脑脑中动中动脉脉 闭闭塞患塞患者者在在时时相相2上上侧侧支支 血血管显管显示示尚尚可可，评评价为价为中中 等等第第三列三列示示右右侧侧大大脑脑中动中动脉脉 闭闭塞患塞患者者，多多时时相相CT A显显 示示侧支侧支血血管管稀稀疏疏，评价评价为为 差差Stroke. 2013急性缺血性卒中侧支血管的时急性缺血性卒中侧支血管的时间间分辨分辨成成像像，使使用用CTP原原

16、始始图像图像进进行行多多时时相相CTA重建重建北京北京301301 医院医院快速脑卒中分快速脑卒中分析析 : 5分钟内明确诊疗路径分钟内明确诊疗路径以以GE Fast Stroke扫描流程为例扫描流程为例北京北京301301 医院医院CT&MRICT平扫平扫 排除出血排除出血及及其他原其他原因因CT血管成血管成像像(CTA) 发现责任发现责任血管血管（闭（闭塞塞/狭狭窄）窄） 侧支循环侧支循环评估评估CT 灌注成像灌注成像（CTP） 延长治疗延长治疗时间窗时间窗 侧支循环侧支循环评估评估 出血转化出血转化预测预测MRI成像成像 D W I序列最序列最敏感敏感(D W I, A D C) DWI-PWI 不不匹配匹配梗死核心梗死核心 缺血半暗带缺血半暗带 T2Flair：侧侧支循支循环环 高分辨率高分辨率颅内颅内血管壁成血管壁成像像 病因病因诊断诊断北京北京301301 医院医院MR-STARS301医院牵头全国医院牵头全国多多中心中心卒卒中影中影像像研研究究