压疮知识讲解新)课件.pptx
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1、压疮相关知识解读压疮相关知识解读明光市人民医院明光市人民医院 张晖张晖压疮新定义压疮新定义u由于压力、剪切力和(或)摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤,常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关,但所起的作用还有待进一步验证。uNPUAP美国国家压疮专家咨询组2009年更新定义u是由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死,也称压力性溃疡。u摘自:基础护理学.第四版.北京:人民卫生u出版社,2006压疮原定义压疮原定义 2014版根据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询会(EPUAP)
2、联合定义压疮: 皮肤和皮下组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处,一般由压力或压力联合剪切力引起 因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致,不属于压疮范畴新定义分析新定义分析:首先,明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施,即减少压力,避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次,明确压疮的好发部位,即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”,有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察第三,明确损伤的性质为局限性损伤,有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别第四,指出有很多相关因素与压
3、疮的发生有关,说明压疮是一个多因素综合作用的结果,提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素,但尚有未明确的问题有待探讨,有助于扩展临床护士的科研思维,关注与选择压疮研究的趋势与方向,进而开展持续性研究对比对比0909版进展版进展推荐意见推荐意见(20142014版指南共有版指南共有575575项推荐意见)项推荐意见)222222项新的推荐意见项新的推荐意见删除删除6767项推荐意见项推荐意见改写改写6363项推荐意见项推荐意见8 8项推荐意见证据等级下降项推荐意见证据等级下降1010项推荐意见证据等级升高项推荐意见证据等级升高推荐意见的循证医学证据推荐意见的循证医学证据2014版压疮指南共版压疮指
4、南共575项推荐意见,循证医项推荐意见,循证医学证据为学证据为nA类类-6项项nB类类-71项项nC类类-498项项 对比09版进展-内容0909版:版:仅分为压疮预防建仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议议、压疮治疗建议两大部分两大部分1414版:分为版:分为背景背景压疮预防压疮预防压疮预防与治疗压疮预防与治疗干预干预压疮治疗压疮治疗特殊群体特殊群体指南的执行指南的执行多数新增章节多数新增章节与压疮预防有关与压疮预防有关20142014版压疮指南针对关注领域新增章节版压疮指南针对关注领域新增章节压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性皮肤护理预防性敷料预防性敷料微环境控制微环
5、境控制关注生物膜的处理关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮80%80%新增内容关注压疮新增内容关注压疮预防领域!预防领域!压疮预防已成为当下以压疮预防已成为当下以及近些年热点!及近些年热点!国际通用指南再次明确国际通用指南再次明确预防重于治疗!预防重于治疗! 压疮压疮医院获得性医院获得性压疮(即院压疮(即院内压疮内压疮-HAPU)社区获得社区获得性压疮性压疮(CAPU)医院获得性压疮医院获得性压疮 又称院内压疮,是指患者在住院又称院内压疮,是指患者在住院期间获得的压疮,即患者入院期间获得的压疮,即患者入院24小小时后新发生的压疮,也包括社区获
6、得时后新发生的压疮,也包括社区获得性压疮患者在住院性压疮患者在住院24小时后又发生小时后又发生了新部位的压疮了新部位的压疮 入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮 如果患者从医院的一个科室转入另如果患者从医院的一个科室转入另一个科室,或者在此统计周期内多次发一个科室,或者在此统计周期内多次发生压疮,均作为生压疮,均作为1例压疮计算例压疮计算 社区获得性压疮患者入院社区获得性压疮患者入院24后又发后又发生了新部位的压疮也计算为生了新部位的压疮也计算为1例例护士护士 护理质量护理质量 压疮压疮 患者患者 护护理理工工作作范范畴畴患者患者护士认知护士认知护士行为护士行为其他因素其他因素任任何何
7、环环节节的的失失误误压压疮疮的的发发生生增加患增加患者的痛者的痛苦、住苦、住院时间、院时间、医疗费医疗费用和病用和病死率死率疾病严重程度、年疾病严重程度、年龄、营养状况龄、营养状况压疮风险防范意识不压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不强、专业知识掌握不全面全面专业护理不到位、健专业护理不到位、健康宣教未落实、压疮康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理措施不规范护理人力不足、防范护理人力不足、防范措施不完善、管理者措施不完善、管理者监控的时效性滞后监控的时效性滞后明确分期明确分期20142014版版国际国际NPUAP/EPUAPNPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统联合制定的压疮分类系统共六
8、类:期(stage)期(stage)期(stage)期(stage)不可分期的压疮可疑深部组织损伤对于临床上难以界定的压疮分期,可由院内压疮小组进行评估类/期:指压不变白红斑 指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域,常位于骨性突起之上,黑色素沉积区域可能见不到发白现象;其颜色可与周围皮肤不同,与邻近组织相比,这一区域可能会疼痛、硬实,柔软,发凉或发热;肤色较深的人可能难以看出类/期迹象;类/期可表明某些人有“风险”(预示有发病的风险) 类/期:部分皮层皮损部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡,创面呈粉红色,无腐肉;也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱;外观呈肿亮的浅表的溃疡或干燥,无腐肉及瘀伤
9、(表明疑似有深部组织损伤);不应使用类/期来描述皮肤撕伤,医用胶布所致损伤,会阴部皮炎,浸渍糜烂或表皮脱落类/期:全层皮损全层皮损;可见皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉并未外露;可有腐肉存在,但并未掩盖组织损失的深度;可出现窦道和潜行;类/期压疮的深度依解剖学位置而变化;鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织,这些部位发生三期压疮可呈浅表状;相反,脂肪过多的区域可以发展成非常深的类/期压疮;骨骼和肌腱不可见或无法直接接触类/期:全层组织损伤全层组织损伤,并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露;在创基某些区域可有腐肉和痂疮;通常会有窦道和潜行;类/期压疮的深度依解剖学位置而变化,鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮
10、下组织,这些部位发生的压疮可为浅表型;类/期压疮可扩展至肌肉和(或)支撑结构(如,筋膜、肌腱或关节囊),有可能引发骨髓炎;裸露的骨骼/肌腱可见或可直接接触 不可分期的压疮:深度不明全层组织损伤,创基内溃疡基底部覆盖有腐肉(呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈浅棕色、棕色或黑色);除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部,否则无法判断实际深度,也无法分类/分期;足跟处的稳定型焦痂(干燥、固着、完整而无红斑)可起到“身体天然(生物学)屏障”的作用,不应予以去除可疑深部组织损伤:深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水疱,是有皮下组织受压力和(或)剪力所
11、致损伤而造成;某区域发生异常之前,可变现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉,在深肤色的患者身上,很难辨识出深层组织损伤;进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水疱;该创面可进一步演变,可覆有一薄层焦痂压疮危险因素评估压疮危险因素评估-评估工具评估工具理想的评估工具:预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度:评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。特异度:评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比。选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、住院时间等特点。Braden评分表评分表包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力.2.潮湿:皮肤处于潮湿
12、状态的程度.3.活动:身体活动的程度、范围.4.活动能力:改变或控制躯体位置的能力.5.营养:平常的食物摄入模式.6.摩擦力和剪切力总分为23分,得分越低危险性越高,推荐诊断界值为18分,15-18分为低危患者,13-14分中危患者,10-12分为高危患者,9分为极高危患者。 评分项目1分2分 3分4分1.感觉完全受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应,能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适;或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语音表达不
13、适感,或者机体的12个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分项目1分2分 3分4分2.潮湿持久潮湿 经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动合作或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床单每天至少每班更换一次每天大概需要额外换一到两次床单皮肤通常是干的,只需按常规换床单即可 潮湿所致皮损并非压疮,但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 评分项目1分2分 3分4分3.活动卧床不起 局限于轮椅活动可偶尔步行经常步行 身体活动的程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力 白
14、天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路,每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少两次室外行走,白天醒着的时候至少每2小时行走一次 评分项目1分2分 3分4分4.活动能力完全受限严重受限 轻度受限 不受限改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下,不能完成躯体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢,但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置,但变动幅度不大独立完成经常性的大幅度体位改变 评分项目1分2分 3分4分5.营养重度营养摄入不足营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好平常食物的摄入模式从来不能吃完一餐饭,很少能摄入所给食物的1/3,每天能摄入2份或以
15、下的蛋白量(肉或者乳制品),很少摄入液体;没有摄入流质饮食,或者禁食或(和)清液摄入或静脉输入大于5天很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2,每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品;偶尔能摄入规定食物量;或者摄入低于理想量的流质或者管饲可摄入供给量的一半以上;每天4份蛋白量(肉或乳制品),偶尔拒绝肉类,如果供给食物通常会吃掉;或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物,从来不拒绝食物,通常吃4份或更多的肉和乳制品,两餐间偶尔进食;不需要补充食物 评分项目1分2分 3分6.摩擦力和剪切力有此问题 有潜在的问题无明显的问题移动时需中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单
16、,在床上或椅子上经常滑落;需要大力帮助重新摆体位;痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动缺乏,或者需要一些帮助,在移动过程中,皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施;在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动,并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体;在床上或椅子上总是保持良好的位置 压疮防范登记管理制度1、根据明光市人民医院住院患者评估单责任护士认真评估患者压疮风险评估表,对评分值在13-16分患者采取妥善防范措施,每周评估记录一次,对评分值12分每周评估记录二次,病情变化随时评估;2、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者,要严格执行压疮处理
17、、预防、监控管理,由责任护士明光市人民医院压疮风险及追踪记录表,带人压疮24小时内上报护理部及伤口造口专科护士,责任护士应每日评估记录一次,专科护士48-72小时内给予评价和处置,二期以上压疮每周至少追踪一次,同时在护理记录中做好相应记录。3、对评分12分高危患者48小时内上报护理部,护理部48小时内给予评价和处置,每周至少追踪评价一次,检查监控压疮护理措施是否得力,给予相关指导,并在追踪表上签名;4、病区护士长应于24小时内查看患者,检查责任护士压疮护理措施是否落实,医疗、护理病历记录和评估是否客观,并在报表上签名;5、当患者出院或死亡后,将此表写完整后及时归档;6、发生皮肤压疮而隐瞒不报,
18、一经发现与科室月质控成绩挂钩。压疮管理应关注重点对象和科室1、重点科室、重点科室 Lahmann等对德国等对德国256所医院所医院2002-2009年年32400例住院患者资料进行回顾性例住院患者资料进行回顾性分析,比较分析,比较ICU与普通病房患者压疮发生率,与普通病房患者压疮发生率,结果表明普通病房患者压疮发生率为结果表明普通病房患者压疮发生率为3.9%,而,而ICU压疮发生率高达压疮发生率高达14.9%;国内对多所综合性;国内对多所综合性医院压疮发生率的调研显示,院内压疮发生率医院压疮发生率的调研显示,院内压疮发生率前三位的科室排序为前三位的科室排序为ICU、老年科、神经内科、老年科、神
19、经内科,因而,重点防控,因而,重点防控ICU、老年科等高发科室,、老年科等高发科室,可提高压疮管理效率可提高压疮管理效率2、重点人群、重点人群 (1)(1)风险患者:研究表明,风险患者:研究表明,Braden评分每减评分每减少少1分,院内压疮发生率增加分,院内压疮发生率增加1.19倍倍,Braden评分评分18分是足跟部压疮发生的独立危险因素分是足跟部压疮发生的独立危险因素(2)老年患者:Sullivan等对59个压疮预防研究进行系统评价,发现老年是最常见的院内压疮发生人群;研究表明,年龄与压疮发生率密切相关,年龄65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。随着我国老龄人口比例的增加,重视对老龄患
20、者及其照护者压疮预防的教育,早期对脆弱老化皮肤进行保护、个体化失禁控制、积极体位调整等,可有效降低压疮发生的风险(3)儿童患者:)儿童患者:Schindler等对等对9所医院所医院PICU的患儿研究显示,的患儿研究显示,2岁、住院时间岁、住院时间4天天、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生压疮,压疮的发生多因治疗所用的医学装置压疮,压疮的发生多因治疗所用的医学装置,如导管、氧饱和度探头、电极片等,增加,如导管、氧饱和度探头、电极片等,增加患儿压疮发生的可能性,因此,在压疮预防患儿压疮发生的可能性,因此,在压疮预防与管理中,婴幼儿患者作为高危人群应重点与管理
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