围手术期肠内营养应用(ppt)课件.ppt

1、围手术期肠内营养应用(ppt)（优选）围手术期肠内营养应用肠内营养肠内营养 凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式 经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择 置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广营养支持观念演变营养支持观念演变 1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养，病人需要营养支持时首选静脉营养 1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养，病人需要营养支持时首选

2、周围静脉营养 1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养 想方设法开展肠内营养想方设法开展肠内营养 肠内营养的优缺点肠内营养的优缺点 符合生理符合生理保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应 功效显著功效显著 降低继发感染、代谢紊乱的风险降低继发感染、代谢紊乱的风险 安全经济安全经济技术要求简单、病人可自行调制、易于普及技术要求简单、病人可自行调制、易于普及安素的每日治疗费用不到百元约为安素的每日治疗费用不到百元约为TPNTPN

3、费用的费用的1/41/4 肠外营养的弊端肠外营养的弊端 肠道功能肠道功能 消化、吸收、蠕动、激素分泌消化、吸收、蠕动、激素分泌 免疫调节、粘膜屏障免疫调节、粘膜屏障 粘膜屏障的组成 肠粘膜屏障的维护 改变循环、增强组织灌注改变循环、增强组织灌注 改善氧供、保证组织的氧耗改善氧供、保证组织的氧耗 选择性肠道去污染选择性肠道去污染 (SDD)(SDD) 促进肠粘膜再生、修复促进肠粘膜再生、修复 30%30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应 70%70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质-腔内营养腔内营养 组织特异性营养因子组织特异性营养因子-Gln & Diet -Gln & Diet fiberf

4、iber 小肠粘膜-Gln 结肠粘膜-纤维（经细菌分解成SCFA）影响住院患者营养状况的因素影响住院患者营养状况的因素(adapted from Clay M, 2000)(adapted from Clay M, 2000) 肠内营养支持的目标肠内营养支持的目标 维持肠道完整性（最重要）维持肠道完整性（最重要） 支持肠道淋巴组织、增加肠道血流支持肠道淋巴组织、增加肠道血流 防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子防止缺血再灌注损伤、去除过氧化分子 防止细菌易位、减少内毒素反应防止细菌易位、减少内毒素反应 限制肠道通透性限制肠道通透性 缓解应激反应缓解应激反应 减轻疾病严重程度减轻疾病严重程度肠内营

5、养途径适应症肠内营养途径适应症肠内营养途径肠内营养途径 经口摄食经口摄食 管饲管饲 鼻胃管或十二指肠、空肠管鼻胃管或十二指肠、空肠管 经皮内窥镜胃造口术（经皮内窥镜胃造口术（PEGPEG） 经皮内窥镜空肠造口术置管（经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJPEJ） 手术胃造口术置管手术胃造口术置管 手术空肠造口置管手术空肠造口置管 采用途径根据医生技术及病人实际情况选择采用途径根据医生技术及病人实际情况选择Short-termLong-termPercutaneous tubesBlind or endoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapp

6、licationGastricDuodenal orjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasal tubes肠内营养途径肠内营养途径ENEN管饲途径分类管饲途径分类无创置管技术（鼻胃无创置管技术（鼻胃/ /肠管）肠管）1.1. 鼻胃管：单腔、多腔鼻胃管：单腔、多腔2.2. 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻十二指肠管：螺旋管，重力管3.3. 鼻空肠管：单腔、多腔鼻空肠管：单腔、多腔ENEN管饲途径分类管饲途径分类1. 1. 微创（内镜下）造口技术微创（内镜下）造口技术a.a.胃造口（含经胃造口空肠胃造口（含经胃造口空肠置管）置管）b

7、.b.十二指肠造口十二指肠造口c.c.空肠造口空肠造口2. 2. 手术造口技术手术造口技术a.a.胃造口胃造口b.b.空肠造口空肠造口c.c.腹腔镜下空肠造口腹腔镜下空肠造口有创置管技术有创置管技术 容易放置、并发症少、价廉容易放置、并发症少、价廉 短期应用一般不超过短期应用一般不超过3030天天 鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等流、误吸等 肠内营养途径肠内营养途径-鼻饲管鼻饲管经鼻空肠营养置管经鼻空肠营养置管 常规盲法常规盲法 1717 282840min40min 胃镜下胃镜下 8585100100 10min10min X X线下线下 9090 22min2

8、2minDisario,et al. Gastrointest Endosc. 2002;55:901-8张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53盲视下留置鼻肠管盲视下留置鼻肠管 24h后X线图像48h后X线图像透视下置管透视下置管胃镜下营养管留置胃镜下营养管留置 PEG PEG操作操作PEG操作操作 方法简便、可床旁操作方法简便、可床旁操作 创伤小、并发症少、病人耐受好创伤小、并发症少、病人耐受好 费用低廉费用低廉 不能使用内窥镜者不能使用内窥镜者 胃壁有病理改变者胃壁有病理改变者 不能将胃壁和腹壁贴近者不能将胃壁和腹壁贴近者 有凝血障碍者有凝血障碍者 腹膜炎腹膜炎2001-20052

9、001-2005年年 266266例、其中胸腹部手术史例、其中胸腹部手术史69.5569.55（185/266185/266）病种病种CasesCases胃肠肿瘤胃肠肿瘤8686食道癌食道癌1919脑血管疾病脑血管疾病1818头颈部肿瘤头颈部肿瘤1212炎性肠病炎性肠病1212急性胰腺炎急性胰腺炎9 9放射性肠炎放射性肠炎6 6短肠综合征短肠综合征1 1其他其他9292置管种类置管种类CasesCasesPEG124PEGJ133PED4DPEJ4PEC1汪志明，黎介寿等汪志明，黎介寿等. .第十届全国临床营养支持学术会议第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5.20-23.

10、 2006,5 PEJ PEJPEJPEJ适应证适应证胃瘫胃瘫幽门不全梗阻幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流食道返流空肠管胃管 昏迷意识障碍神经疾患病人昏迷意识障碍神经疾患病人 上消化道肿瘤或外伤病人上消化道肿瘤或外伤病人 老年病、长期营养不良病人老年病、长期营养不良病人 长期气管插管重症病人长期气管插管重症病人 胃肠减压胃肠减压置管目的置管目的CasesCases肠内营养支持肠内营养支持180胃肠减压胃肠减压44减压减压+ +营养营养33营养营养+ +胆汁回输胆汁回输5围手术期应用围手术期应用4顺行灌肠顺行灌肠1例数例数百分率（）百分率（）严重并发症严重并发症4 41.50

11、1.50 胃瘘胃瘘1 10.380.38 包埋综合征包埋综合征3 31.121.12轻微并发症轻微并发症20207.527.52 PEGJ PEGJ管尖移位管尖移位10103.763.76 PEGJ PEGJ管堵塞管堵塞2 20.750.75 PEG PEG管断裂管断裂2 20.750.75 PEGJ PEGJ管渗漏管渗漏1 10.380.38 切口感染切口感染5 51.881.88合合 计计24249.029.022001-20052001-2005年年 266266例成功例成功7 7例失败、手术成功率例失败、手术成功率98.698.6（266/271266/271）推荐意见推荐意见鼻胃管适

12、用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2 23 3周的患者周的患者 管饲时头部抬高管饲时头部抬高30304545可减少吸入性肺炎发生（可减少吸入性肺炎发生（C C）腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。建议术中放置空肠造瘘管。(A)(A)近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（管进行肠内营养（B B）推荐意见推荐意见非腹部手术患者若需要接受大于非腹部手术患者若需要接受大于2 23 3周的肠内营养周的肠内营养 如严重的头部外伤患者如严重

13、的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（经皮内镜下胃造瘘（PEGPEG）是首选的管饲途径（）是首选的管饲途径（C C）熟练的内镜操作技术可以减少熟练的内镜操作技术可以减少PEGPEG并发症发生并发症发生(A)(A)高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C C）术中空肠营养管术中空肠营养管术中空肠置管指征术中空肠置管指征 手术大如手术大如WhippleWhipple术、术、No16No16淋巴结清扫淋巴结清扫 手术不顺利、疑有并发症发生手术不顺利、疑有并发症发生 估计病人恢复时间长营养支持时间长估计病人恢复时间长营养支持时间长 长期营养支持置管长期营养支持

14、置管 常常被称为救命管常常被称为救命管空肠营养置管引起梗阻空肠营养置管引起梗阻术前应用术前应用营养状态正常营养状态正常轻度营养不良患者轻度营养不良患者术前肠外营养支持对以下患者术前肠外营养支持对以下患者无益却增加感染并发症无益却增加感染并发症术前营养支持术前营养支持术前肠外营养支持对以术前肠外营养支持对以下患者有益下患者有益 严重营养不良严重营养不良 BMI 17 kg/mBMI 10 d pre-op. PN10 d术前肠内营养支持术前肠内营养支持p 绝大部分学者赞成绝大部分学者赞成p 相关研究和证据缺乏相关研究和证据缺乏p 必需时可推迟手术必需时可推迟手术10 d10 d术前应用无渣肠内营

15、养制剂术前应用无渣肠内营养制剂 术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优 能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01） 能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）赵宗刚赵宗刚, ,詹文华等詹文华等. .肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用用. .肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176 .2004;11(3):174-176 术中肠内营养术中肠内营养 肠道饥饿状态（肠道饥饿状态（ISIS）使细胞因子反应增强并促进感染形成）使细胞因子反应增强并促进感染形成 术前术前121220

16、h20h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视及术中肠道饥饿状态仍未引起重视 围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用 Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380“Classical” approach术后早期肠内营养术后早期

17、肠内营养术后早期肠内营养 术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发 上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防程度上可以预防 二十世纪二十世纪2020年代年代RehfussRehfuss胃十二指肠营养管问世胃十二指肠营养管问世 AndresenAndresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给养而且肠内营养应术后立即供给 Andresen AFR . Ann Surg 1918; 67:565566 术后早期肠

18、内营养术后早期肠内营养 术后早期经肠内营养研究较多术后早期经肠内营养研究较多 降低感染率和缩短住院日降低感染率和缩短住院日 主要目的是主要目的是 “feed”the gut“feed”the gut术后早期肠内营养术后早期经口肠内营养支持研究较少术后早期经口肠内营养支持研究较少早期补充易消化低渣经口肠内营养早期补充易消化低渣经口肠内营养l 早期可作为早期可作为PNPN补充补充l 提供营养同时不增加机体负荷提供营养同时不增加机体负荷l 促进早期过度到正常饮食促进早期过度到正常饮食早期经口肠内营养逐步受到重视早期经口肠内营养逐步受到重视术后早期肠内营养制剂术后早期肠内营养制剂 术后早期胃肠道功能不

19、全，术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普肽型肠内营养制剂（百普力力、百普素、百普素） 充分利用肠道短肽和氨基充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径酸两条吸收途径术后功能性并发症肠内营养术后功能性并发症肠内营养胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease 胃瘫 低动力 倾倒综合症 高动力食物排空 食物性质 内脏感觉、神经、激素、肌肉 通道病例分享病例分享 1 1男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1

20、M0）行胃切除食道空肠RouxY吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常病例分享病例分享 1 1 既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。 体检:体温37.4 ,脉搏80 次/ min ,血压1

21、30/ 80 mmHg, BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。 腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/min，肛门指检未见异常。病例分享病例分享 1 1 10月25日白细胞8.7 109 / L ,中性粒细胞64 % Hb 14g/ L, HCT 0.42 , 血糖4.2 mmol/ L 。 尿常规(-); 大便常规（） 本院及外院腹部立卧位Xray检查未见异常。 诊断？ 治疗？病例分享病例分享 2 2男、男、6161岁、岁、 因胃角因胃角3cmx2.5cm3cmx2.5cm胃

22、腺癌胃腺癌20092009年年5 5月月2626日行远端胃切除日行远端胃切除D2D2根治术根治术采用吻合器行空肠残胃大弯后壁采用吻合器行空肠残胃大弯后壁Billroth II Billroth II 式式结肠前输入袢对胃大弯吻合术结肠前输入袢对胃大弯吻合术手术顺利、术中出血手术顺利、术中出血200ml200ml、术程、术程4h4h术后病理诊断胃角中分化腺癌术后病理诊断胃角中分化腺癌II aII a期（期（T3N0M0T3N0M0）病例分享病例分享2 2 患者术后出现梗阻，第4天始有排气，拔除胃管，第5天因呕吐，再次停留胃管 术后第8天出现发热、腹胀，予制酸、生长抑素、禁食、营养支持等处理 术后保守治疗1月余，仍未见改善，每天胃管引流量在800ml左右，优微显造影示输出袢梗阻病例分享病例分享2 2病例分享病例分享2 2 2009年6月29日内镜见：内镜下可以输出袢成角明显，反复进镜后进入输出袢。病人胃镜检查当天感觉腹胀缓解，第二天仍旧出现腹胀和呕吐 2009年7月2日再次胃镜检查：内镜下可以输出袢成角明显，完全闭合，反复进镜后进入输出袢，退镜后在内镜直视活检钳辅助下将而凯螺旋型鼻空肠营养管送入输出端，远端距吻合口约25cm