发热的诊疗思维-PPT课件.ppt

1、腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏

2、死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身

3、或局灶感染 感染性感染性 真菌、支原体、螺旋体、真菌、支原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性

4、发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见鉴别诊断步骤鉴别诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则. . 有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能会有什么线索帮助我我希望发现什么？那里可能会有什么线索帮助我 明确诊断？明

5、确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性寒战，反复出现一过性寒战，继之高热继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动

6、而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查. “. “重复重复” ” 原则原则采集病史、查体、重要采集病史、查体、重要检查检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏。原因：遗漏。原因：医生遗漏或忽视，忘记询问。医生遗漏或忽视，忘记询问。病人遗忘、忽视，甚至有意隐瞒病人遗忘、忽视，甚至有意隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的是逐步显现出来的采集病史与体格检

7、查采集病史与体格检查（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 （伤寒、结核等）除外。伤寒、结核等）除外。非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 但是但是恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败

8、血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。注意：注意：由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因大多数病例发热

9、的高低、药物或糖皮质激素的应用等原因大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示： 用药剂量不足或出现耐

10、药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热热度：低热：热度：低热：38380 0C ,C ,中度热中度热: 38.1: 38.10 0C-39C-390 0C, C, 高高热热:39.1:39.10 0C-40C-400 0C ,C ,超高热：超高

11、热：41410 0C C或或40400 0C.C.热程：热程：1 1、短程热：、短程热：2 2周周 2 2、中程热：、中程热：2 2周周-2-2月月 3 3、长程热：、长程热：2 2月月 4 4、FUOFUO（Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin） 一般规律：热程短、高热、寒战等中毒症状重者一般规律：热程短、高热、寒战等中毒症状重者有利于感染性疾病的诊断；热呈中等，渐进性有利于感染性疾病的诊断；热呈中等，渐进性消耗、衰竭者，结核和恶性肿瘤多见；热程长，消耗、衰竭者，结核和恶性肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替者，则有利于结无毒血

12、症状，发作与缓解交替者，则有利于结缔组织病的诊断。缔组织病的诊断。（三）热度与热程（三）热度与热程1. 1. 急性（短程）发热：急性（短程）发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者。周以内者。l绝大多数为感染性发热（病原体主要是病绝大多数为感染性发热（病原体主要是病毒），非感染性发热仅占少数。毒），非感染性发热仅占少数。l发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染隐匿性局灶感染l熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提前提短程发热患

13、者诊断的“定律”（1） 急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体检、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难）。短程发热患者诊断的“定律”（2） 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染系统性感染（传染病）传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。血常规对感染的指导意义。CRP、降钙素原、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程

14、发热患者诊断的“定律”（3） 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）： （1）、）、1961,Petersdor and Beeson:将将FUO定义为：反复发热超过定义为：反复发热超过38.30、持续、持续3周以周以上、经门诊或住院详细检查上、经门诊或住院详细检查1周以上仍无法明确诊周以上仍无法明确诊断。断。 此概念的优点：此概念的优点：剔除了可确诊的某

15、些病毒感剔除了可确诊的某些病毒感染。染。剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。剔除了短期内可自愈的不明原因发热。剔除了短期内可自愈的不明原因发热。剔除了剔除了表现为低热的功能性发热。表现为低热的功能性发热。 目前不明原因发热主要采用此标准。目前不明原因发热主要采用此标准。 2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）： (2)、1999年，年，“全国发热性疾病学术研讨会全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查将发热待查( FUO)定义为：发热持续定义为：发热持续3周以上，周以上， 体体温在温在38.5以上

16、，经详细询问病史、体格检查和常以上，经详细询问病史、体格检查和常规 实 验 室 检 查 仍 不 能 明 确 诊 断 者 。规 实 验 室 检 查 仍 不 能 明 确 诊 断 者 。FUO的病因：的病因：1、感染性疾病：占占4555%2、结缔组织和炎性血管性疾病：占占2025%3、肿瘤性疾病：占占1520%4、其他疾病：15%左右左右5、诊断不明疾病：占占810%感染性疾病感染性疾病 感染仍是FUO 最常见、最重要的原因。感染性疾病占FUO 病因的45%55 %，其中最常见的感染是结核、伤寒、腹腔脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎、CMV及其他病毒感染以及不常见病原体感染等。而结核病占感染性疾病的4

17、6.16 %，且以肺外结核居多(占结核病的2/ 3) ，其次CMV 病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO ，值得注意。结缔组织病及炎性血管性疾病结缔组织病及炎性血管性疾病 结缔组织病及炎性血管性疾病是FUO的第二位原因。最常见的是成人Still病、颞动脉炎。Still病是小于50岁人群中最常见的原因。在大于65岁人群中颞动脉炎和风湿性多肌痛等多系统炎性疾病是常见原因。其他包括结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、Wegener肉芽肿、结节病等另外，有胃肠道症状时炎性肠病也应值得重视。 当该类患者出现发热时, 必须加以分析, 从总体上说,

18、有以下三种可能性： 第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床表现, 这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。 第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和) 免疫抑制剂的治疗, 机体的免疫机能低下, 容易并发微生物感染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。 第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。所以, 对发热病因的鉴别是极其重要的, 不同病因所引起的发热, 必然要采取截然不同的治疗措施,。否则, 不仅治疗无效, 还要耽误病情。肿瘤性疾病肿瘤性疾病 肿瘤继发感染：感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素； 引起FUO 恶性肿瘤有: 血液系

19、统恶性肿瘤最常见：淋巴瘤、急性和慢性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤。 实体肿瘤中肾细胞癌最常见，其次原发性或继发性肝癌、结肠和胃肠道、肺癌、甲状腺转移癌、乳腺。 通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴细胞白血病，卵巢、前列腺、胰腺(无转移) 和大脑恶性肿瘤等。罕见引起FUO的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起FUO 的良性肿瘤。其他疾病其他疾病 在引起在引起FUO的其他疾病中药物热最常见。往的其他疾病中药物热最常见。往往与特异体质有关。常见药物有：利尿剂、止往与特异体质有关。常见药物有：利尿剂、止痛药、镇静药、抗生素等。痛药、镇静药、抗生素等。 其次，深

20、静脉血栓形成、栓塞或血肿吸收、甲其次，深静脉血栓形成、栓塞或血肿吸收、甲亢或甲状腺炎等也可成为亢或甲状腺炎等也可成为FUO的原因。的原因。 其他还见于：坏死性淋巴结炎、血管滤泡性淋其他还见于：坏死性淋巴结炎、血管滤泡性淋巴组织增生、变态反应性肺泡炎、腹膜后纤维巴组织增生、变态反应性肺泡炎、腹膜后纤维化化诊断不明的疾病诊断不明的疾病 大约大约8%10%的的FUO患者最终不能明确患者最终不能明确诊断。但大部分患者经过积极治疗都能诊断。但大部分患者经过积极治疗都能退热。少数老年患者治疗困难。退热。少数老年患者治疗困难。1.1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；系统掌握内外科学理论和临床基础知识；2

21、.2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；熟练掌握感染性疾病的诊治技能；3.3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展过程、特殊规律、特殊表现；发展过程、特殊规律、特殊表现；4.4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 FUOFUO病因诊断对临床医生的要求病因诊断对临床医生的要求 FUOFUO诊断中常用思维方法有两种：概率思维法和特征诊断中常用思维方法有两种：概率思维法和特征思维法。二者相互结合，相互补充，来确定诊断。概率思思维法。二者相互结合，相互补

22、充，来确定诊断。概率思维法找到诊断方向，特征思维法明确诊断。维法找到诊断方向，特征思维法明确诊断。 一：一：概率思维法主要规律：概率思维法主要规律： 1 1、热程与病因的关系：、热程与病因的关系：发热发热3月以上者，感染性月以上者，感染性疾病只占疾病只占21%。发热时间越长，年龄越大，肿瘤所占比发热时间越长，年龄越大，肿瘤所占比例越大。例越大。 发热时间越长，年龄越小，结缔组织病所占发热时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。比例越大。 2、性别、年龄与病因的关系：、性别、年龄与病因的关系：青年女性的青年女性的FUO多多考虑泌尿系感染和结缔组织病。考虑泌尿系感染和结缔组织病。29岁以下的青

23、年患者结岁以下的青年患者结缔组织病所占比例较高，缔组织病所占比例较高，70岁以上患者结缔组织病则较少。岁以上患者结缔组织病则较少。 FUOFUO诊断思维方法诊断思维方法50岁以上患者恶性肿瘤所占比例明显增高。岁以上患者恶性肿瘤所占比例明显增高。女性发病率多于女性发病率多于男性的疾病主要有：泌尿系疾病、结缔组织病、胆道感染、肺外男性的疾病主要有：泌尿系疾病、结缔组织病、胆道感染、肺外结核。结核。男性多于女性的疾病主要有：淋巴瘤、肝癌、肺结核、男性多于女性的疾病主要有：淋巴瘤、肝癌、肺结核、肝脓肿。肝脓肿。 3、感染性疾病：、感染性疾病：成年人：结核、伤寒、局灶性脓肿、败成年人：结核、伤寒、局灶性

24、脓肿、败血症常见。血症常见。老年人：局灶性脓肿、结核、败血症常见。老年人：局灶性脓肿、结核、败血症常见。 4、恶性肿瘤性疾病：、恶性肿瘤性疾病：成年人：嗜血或恶组、淋巴瘤、白成年人：嗜血或恶组、淋巴瘤、白血病、肝癌常见。血病、肝癌常见。老年人：实体肿瘤、淋巴瘤、嗜血或恶组常老年人：实体肿瘤、淋巴瘤、嗜血或恶组常见。见。 5、结缔组织和炎性血管性疾病：、结缔组织和炎性血管性疾病：成年人：狼疮、风湿热、成年人：狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人类风湿性关节炎、成人Still病常见。病常见。老年人：巨细胞动脉炎、老年人：巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病、皮肌炎常见。结节性多动脉炎、混合

25、性结缔组织病、皮肌炎常见。 6、其他疾病：药物热、功能热多见。、其他疾病：药物热、功能热多见。 7、诊断不明疾病：约、诊断不明疾病：约10%左右，大多经对症治疗能退热。左右，大多经对症治疗能退热。 FUO诊断思维方法诊断思维方法 二：特征性思维方法：即抓住临床表现、体格检查及实验二：特征性思维方法：即抓住临床表现、体格检查及实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因主题，展开相关室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因主题，展开相关的检查计划和治疗方案。主要要点有：的检查计划和治疗方案。主要要点有： 1、隐匿病灶的检出：、隐匿病灶的检出：肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦、肝脏、膈下、脊柱、

26、盆腔、鼻旁窦、乳突的感染。乳突的感染。脊柱病变和败血症后脊柱旁脓肿容易忽略，应该脊柱病变和败血症后脊柱旁脓肿容易忽略，应该重视。重视。眼底检查有利于粟粒性肺结核的检出，肛门指检有利于眼底检查有利于粟粒性肺结核的检出，肛门指检有利于前列腺和盆腔脓肿的发现，值得重视。前列腺和盆腔脓肿的发现，值得重视。 2、皮疹：、皮疹：环形红斑见于风湿热。环形红斑见于风湿热。游走性红斑是游走性红斑是Lyme病的特征。病的特征。EB病毒及巨细胞病毒感染皮肤损害较轻，但应用病毒及巨细胞病毒感染皮肤损害较轻，但应用青霉素或氨苄青霉素后会出现明显的斑丘疹损害，对病因诊断有青霉素或氨苄青霉素后会出现明显的斑丘疹损害，对病因

27、诊断有提示作用。提示作用。地方性斑疹伤寒早期的典型表现是四肢远端（包括地方性斑疹伤寒早期的典型表现是四肢远端（包括手掌和足底）出现压之不褪色的丘疹，后期可向躯干蔓延，时间手掌和足底）出现压之不褪色的丘疹，后期可向躯干蔓延，时间长的皮疹可形成皮下点状出血。长的皮疹可形成皮下点状出血。流行性斑疹伤寒皮疹首先发生流行性斑疹伤寒皮疹首先发生于腋下，然后向肢体远侧端扩展。一般不侵犯手掌和足底。于腋下，然后向肢体远侧端扩展。一般不侵犯手掌和足底。药药物性皮疹不一定有瘙痒，若发热患者用药后出现皮疹，应考虑到物性皮疹不一定有瘙痒，若发热患者用药后出现皮疹，应考虑到药物热或感染性疾病，若用药后出现发热和皮疹，药

28、物热可能性药物热或感染性疾病，若用药后出现发热和皮疹，药物热可能性大。大。 FUO诊断思维方法诊断思维方法 3、淋巴结肿大：、淋巴结肿大：感染性淋巴结肿大：发热伴局部或全身感染性淋巴结肿大：发热伴局部或全身淋巴结肿大，有压痛，活动好。结核性淋巴结肿大呈中等硬度、淋巴结肿大，有压痛，活动好。结核性淋巴结肿大呈中等硬度、压痛并可有自发痛，可相互融合成串并可与周围皮肤粘连。压痛并可有自发痛，可相互融合成串并可与周围皮肤粘连。肿肿瘤性淋巴结肿大：渐进、持续增大，质硬、活动差。左锁骨上窝瘤性淋巴结肿大：渐进、持续增大，质硬、活动差。左锁骨上窝淋巴结肿大，多来源于胃等消化道肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来淋巴结

29、肿大，多来源于胃等消化道肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来源于食道、纵膈、肺等癌症。淋巴瘤、白血病的淋巴结肿大多为源于食道、纵膈、肺等癌症。淋巴瘤、白血病的淋巴结肿大多为全身性，无痛、坚韧、有橡皮样弹性感，表面光滑、不对称。并全身性，无痛、坚韧、有橡皮样弹性感，表面光滑、不对称。并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛。可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛。结缔组织病的淋巴结肿大以结缔组织病的淋巴结肿大以腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结无痛、柔软，其消长与疾病腋下多见，其次为颈部，肿大淋巴结无痛、柔软，其消长与疾病活动有关。活动有关。 4、发热伴肝脾大和白细胞减少：常见病有伤寒、粟粒性结、发热伴肝脾大和白细胞减少：常见

30、病有伤寒、粟粒性结核、艾滋病、布氏杆菌病、斑疹伤寒、慢性疟疾、恶组、白血病、核、艾滋病、布氏杆菌病、斑疹伤寒、慢性疟疾、恶组、白血病、多发性骨髓瘤、狼疮、嗜血、淋巴瘤。多发性骨髓瘤、狼疮、嗜血、淋巴瘤。 5、异常淋巴细胞增多：超过、异常淋巴细胞增多：超过5%对病毒感染有诊断意义。对病毒感染有诊断意义。传单时可超过传单时可超过10%，甚至达到，甚至达到20%30%。亦可见于疟疾、结核、。亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。布氏杆菌病以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。 FUO诊断思维方法诊断思维方法 6、结核菌素试验：一般用、结核菌素试验：一般用

31、5TU，以，以72小时为小时为观察反应时间。肿结直径观察反应时间。肿结直径4mm，为阴性；，为阴性；510mm为阳性；为阳性；1020mm为中等阳性反应；为中等阳性反应；20mm或有水泡和组织坏死为强阳性。意义：或有水泡和组织坏死为强阳性。意义：该试验无特异性，但在该试验无特异性，但在FUO的鉴别诊断中有特的鉴别诊断中有特殊意义，对所有殊意义，对所有FUO病例均应进行结核菌素试病例均应进行结核菌素试验，若阴性，验，若阴性，2周后重复。周后重复。临床试验从临床试验从1TU开开始，无反应增加到始，无反应增加到5TU，一般认为，一般认为100TU无反应无反应可肯定排除结核。可肯定排除结核。若若1TU

32、有强阳性反应，提示有强阳性反应，提示体内有活动性结核，对肯定诊断有价值。体内有活动性结核，对肯定诊断有价值。 FUO诊断思维方法诊断思维方法（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度； 2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫

33、功能低下相关性疾病； 4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉

34、炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑

35、点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎

36、、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎1.1.不放过任何可疑体征；不放过任何可疑体征；2.2.不放过任何部位，甲床、外阴、肛门等均不能遗漏；不放过任何部位，甲床、外阴、肛门等均不能遗漏；3.3.需要引起重视的一些重要的体征：需要引起重视的一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音

37、，局部叩痛，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目 1.1.病史和体征不能提供任何线索，病史和体征不能提供任何线索， 2.2.凭凭“经验经验”得不到任何得不到任何“猜测猜测”结果；结果； 3.3.业已作过的检查无疑点可寻。业已作过的检查无疑点可寻。 FUOF

38、UO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法前提：前提：1.“1.“通检通检”常规项目：血、尿、粪，生化；常规项目：血、尿、粪，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，多部位影像学检查； 2.2.血培养反复多次；血培养反复多次； 3.3.各种自身免疫指标；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活检？肝穿刺活检？ FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法方法：方法：1.1.肿大的淋巴结活检；肿大的淋巴结活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌

39、肉、血管、浅表部位包块活检；3.3.液性包块的穿刺；液性包块的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学检查。进一步的影象学检查。举例：举例： FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症某些以发热为表现的疾病出现

40、其他症状状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。 FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性

41、疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核

42、病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病1.1.停药观察：时间、指征、病人情况；停药观察：时间、指征、病人情况；2.2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，诊断性

43、治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 FUOFUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法1.FUO1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病的病因绝大多数为三大类疾病（1 1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右（2 2）风湿性疾病：）风湿性疾病：20% 20% 30%30%左右左右（3 3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10% 10% 20%20%仍有仍有5 510的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断FUOFUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律2.2.

44、首先考虑首先考虑“非典型表现非典型表现”的常见、多发病；的常见、多发病；3.3.长程发热，尤其是高热，必有背景，长程发热，尤其是高热，必有背景，4.4.在一定时间内和一定检查条件下总有线在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。索可寻。 强调强调“耐心、细致、重复耐心、细致、重复”的的六六 字准则。字准则。 FUO FUO病因诊断的几个特定规律病因诊断的几个特定规律（一）一般体会（一）一般体会1.1.询问病史一定要详细，询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；体格检查一定要周全；2.2.诊断过程要诊断过程要“按章办事按章办事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有机结合；有机结合；

45、3.3.切忌轻易下结论，避免先入为主；切忌轻易下结论，避免先入为主；4.4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.5.慎重采取诊断性治疗措施；慎重采取诊断性治疗措施；6.6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 FUO病因诊断的几点体会病因诊断的几点体会（二）特别要注意的问题（二）特别要注意的问题1.1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是是FUOFUO病因诊断永远要考虑的病种之一；病因诊断永远要

46、考虑的病种之一；2.2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；要重视久病和用药后的真菌二重感染；3.3.要重视要重视“药物热药物热”的问题；的问题； 4.4.要稳得住，不要轻言放弃；要稳得住，不要轻言放弃；5.5.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；一次会诊往往不能解决问题；6.6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；7.7.经验很重要，经验是经验很重要，经验是“特殊感觉特殊感觉”，或直觉。，或直觉。 FUOFUO病因诊断的几点体会病因诊断的几点体会（一）滥用抗菌药物（一）滥用抗菌药

47、物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加重和复杂化；2.2.药物热；药物热； 3.3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度；增加确诊的难度； 4.4.诱发耐药，增加后续处理的难度。诱发耐药，增加后续处理的难度。对对FOUFOU患者不正确诊疗的情况和后果患者不正确诊疗的情况和后果1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；病貌，使病情加

48、重和复杂化；3.3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.4.诱发陈旧结核病复发；诱发陈旧结核病复发；5.5.出现激素的其他副作用。出现激素的其他副作用。 不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素（二）滥用糖皮质激素1.1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；人痛苦，增加诊治难度；3.3.诱发药物热；诱发药物热；4.4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道

49、出血，胃肠道反应障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。等。 不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药（三）滥用消炎退热药3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。