呼吸循环系统护理评估PPT课件.ppt

1、呼吸循环系统呼吸循环系统护理评估护理评估 呼吸系统评估呼吸系统评估呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢： 脑干脑干-延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换,使呼吸节律使呼吸节律 完善。完善。 大脑皮层大脑皮层：本身不产生呼吸节律，但能有意识地：本身不产生呼吸节律，但能有意识地 控制呼吸频率、节律和深度，以更控制呼吸频率、节律和深度，以更 好地适应生活环境。好地适应生活环境。2、呼吸肌、呼吸肌：呼吸的动力：呼吸的动力3、胸廓、胸廓:由由12个胸椎、个胸椎、12对肋骨、锁骨及胸骨组成对肋骨、锁骨及胸骨组成

2、4、呼吸道、呼吸道：上、下呼吸道组成：上、下呼吸道组成5、肺泡、肺泡：气体的交换。：气体的交换。认识肺（二）认识肺（二） 肺尖肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨 端，距锁骨上缘越端，距锁骨上缘越3CM。 肺下界肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸 部的肺下界始于第部的肺下界始于第6肋间（女性约是乳房肋间（女性约是乳房 下缘），向两侧斜行向下，于锁骨中线下缘），向两侧斜行向下，于锁骨中线 处达第处达第6肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8肋间肋间 隙（肘关节上方）。后胸壁的肺下界几隙（肘关节上方）。

3、后胸壁的肺下界几 乎呈一水平线，于肩胛线处位于第十肋乎呈一水平线，于肩胛线处位于第十肋 骨水平（第骨水平（第10胸椎棘突，肘关节鹰嘴突胸椎棘突，肘关节鹰嘴突 的位置，深呼吸时可达第的位置，深呼吸时可达第12胸椎棘突）。胸椎棘突）。视诊（胸廓外形）视诊（胸廓外形） 正常胸廓外形：正常胸廓外形：正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓 前后径较左右径短，两者的比例约为前后径较左右径短，两者的比例约为 1：1.5。 异常情况：异常情况： 桶状胸桶状胸：前后径与横径大致相等，胸廓扁平，：前后径与横径大致相等，胸廓扁平， 肋肋 间隙增宽饱满。见于肺气肿患者。间隙增宽饱满。见于肺气

4、肿患者。 胸廓单侧膨隆胸廓单侧膨隆：见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大：见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大 肿瘤等。肿瘤等。 胸廓单侧或局限性凹陷胸廓单侧或局限性凹陷：见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化：见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化 、广泛胸膜粘连等。、广泛胸膜粘连等。视诊（呼吸运动类型）视诊（呼吸运动类型） 呼吸运动类型：呼吸运动类型：呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩 和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童以膈肌运动为主，为，为胸式呼吸；男性和儿童以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸不同程度同时

5、存在。腹式呼吸。实际上两种呼吸不同程度同时存在。视诊（呼吸运动类型）视诊（呼吸运动类型） 观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱 观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难性呼吸困难 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。腔积液等。呼吸运动增强，常见

6、于严重酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。外伤病人查看有无反常呼吸。视诊（呼吸运动类型）视诊（呼吸运动类型） 呼吸困难呼吸困难（肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血源性）（肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血源性） 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难:由于上呼吸道部分阻塞由于上呼吸道部分阻塞,气流进入肺内不畅气流进入肺内不畅,吸气时胸吸气时胸腔内负压极度增高腔内负压极度增高,从而引起胸骨上窝从而引起胸骨上窝,锁骨上窝锁骨上窝,及肋间隙向内凹陷及肋间隙向内凹陷,称称三凹症三凹症.表现为吸气时间延长。常见于气管阻塞表现为吸气时间延长。常见于气管阻塞,气管异物等气管异物等.

7、呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞时下呼吸道阻塞时,气流呼出不畅气流呼出不畅,呼气时用力呼气时用力,从而引起从而引起肋间隙膨隆肋间隙膨隆,表现为呼气时间延长表现为呼气时间延长,由于肺泡弹性减弱、小支气管的痉由于肺泡弹性减弱、小支气管的痉挛或炎症所致。常见于支气管哮喘、挛或炎症所致。常见于支气管哮喘、COPD.混合性呼吸困难混合性呼吸困难:广泛肺部病变广泛肺部病变,呼吸面积减少呼吸面积减少,影响肺换气功能时影响肺换气功能时,吸气吸气和呼气均感费力和呼气均感费力,呼吸频率也增加呼吸频率也增加,深度变浅。重症肺炎、重症肺结核深度变浅。重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量

8、胸腔积液、气胸等。、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。呼吸频率、节律和深度呼吸频率、节律和深度 正常成人：正常成人：静息状态下呼吸频率为静息状态下呼吸频率为1620次次/分分,呼吸与脉呼吸与脉 搏之比为搏之比为1:4,新生儿呼吸频率约新生儿呼吸频率约44次次/分分,并随并随 年龄的增长而递减年龄的增长而递减. 异常呼吸异常呼吸: 呼吸过速呼吸过速:指呼吸频率超过指呼吸频率超过20次次/分分.常见于发热、疼痛、贫常见于发热、疼痛、贫 血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。 呼吸过缓呼吸过缓:指呼吸频率低于指呼吸频率低于12次次/分分.见于颅内高压、镇

9、静麻见于颅内高压、镇静麻 醉剂过量。醉剂过量。 呼吸浅快呼吸浅快:见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。 呼吸深快呼吸深快:见于严重代谢性酸中毒、情绪激动等。见于严重代谢性酸中毒、情绪激动等。附-因为节律改变的几种异常呼吸: 潮式呼吸潮式呼吸:表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为再由深快转为 浅慢浅慢,随之出现一段呼吸暂停约随之出现一段呼吸暂停约20-30秒秒,周而复周而复 始始. 间停呼吸间停呼吸:表现为规律呼吸几次后表现为规律呼吸几次后,突然停止一段时间突然停止一段时间,又开又开 始规则呼吸始规则呼吸,周而复始。周而复始。

10、 潮式呼吸潮式呼吸和和间停呼吸间停呼吸是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于 脑炎、脑膜炎等颅内压增高、安眠药脑炎、脑膜炎等颅内压增高、安眠药 中毒、吗啡中毒、临终病人等。中毒、吗啡中毒、临终病人等。 库氏呼吸：库氏呼吸：呼吸深大，频率增快的深而规则大呼吸，称库呼吸深大，频率增快的深而规则大呼吸，称库 氏呼吸，见于严重代谢性酸中毒患者。氏呼吸，见于严重代谢性酸中毒患者。附附:皮下气肿皮下气肿 对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无大泡等患者要注意观察有无皮下气肿皮下气肿。 体征：皮下组织肿胀，触之有

11、海绵样感觉和体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发捻发音或握雪感。音或握雪感。听诊（一）听诊（一） 听诊时听诊时,患者取座位或卧位患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸微张口作均匀呼吸,必必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。 顺序自上而下顺序自上而下,自自肺尖肺尖开始从开始从前胸前胸（沿锁骨中线和腋前线（沿锁骨中线和腋前线）到到侧胸侧胸（沿腋中线和腋后线）（沿腋中线和腋后线）再到再到背部背部（沿肩胛线）（沿肩胛线）,同时同时上下、左右对称部位进行对比。上下、左右对称部位进行对比。 掌握正常呼吸音，辨别异常呼吸音。掌握正常呼吸音，辨别异常呼吸音。 长期卧床病人注

12、意背部及双腋处听诊。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。听诊（二）听诊（二） 正常呼吸音：正常呼吸音：气管呼吸音气管呼吸音：空气进入气管发出的声音。一般不予评价。：空气进入气管发出的声音。一般不予评价。支气管呼吸音支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管、主支气管产生的声音。颇：吸入的空气在声门、气管、主支气管产生的声音。颇 似抬舌后经口腔呼气时所发出似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”音。呼吸音强而音。呼吸音强而 高调。在高调。在喉部、胸骨上窝、胸骨柄、喉部、胸骨上窝、胸骨柄、背部第背部第6、7颈颈 椎、第椎、第1、2胸椎附近均可听到。胸椎附近均可听到。 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音：兼有支气管

13、呼吸音和肺泡呼吸音的特点。在：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。在胸骨胸骨 两侧第两侧第1、2肋间隙肋间隙、肩胛间区第、肩胛间区第3、4胸椎及胸椎及肺肺 尖前后。尖前后。 肺泡呼吸音肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进出而产生。类似上牙咬下：是空气在细支气管和肺泡内进出而产生。类似上牙咬下 唇时发出的柔和的唇时发出的柔和的“fu”音。音。大部分肺野大部分肺野均可听到，以均可听到，以乳乳 房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部。房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部。 听诊（三）听诊（三） 常见的异常呼吸音常见的异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失:由于肺泡通气量减少由于肺泡通气量

14、减少, ,进入肺内进入肺内气体流速减慢或呼吸传导障碍气体流速减慢或呼吸传导障碍, ,可在局部可在局部, ,单侧或双侧肺单侧或双侧肺部出现肺泡呼吸音减弱或消失部出现肺泡呼吸音减弱或消失. .常见原因有常见原因有:1:1、胸廓活动、胸廓活动受限受限: :如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折、肺不张、肺气肿如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折、肺不张、肺气肿等。等。2 2、呼吸肌疾病、呼吸肌疾病: :如重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌升如重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌升高等。高等。3 3、支气管阻塞、支气管阻塞: :如慢性支气管炎、支气管狭窄等如慢性支气管炎、支气管狭窄等。4 4、压迫性肺膨胀不全、压迫性肺膨胀不全: :如胸

15、腔积液、气胸等。如胸腔积液、气胸等。5 5、腹部、腹部疾病疾病: :如大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。如大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。呼吸音粗糙呼吸音粗糙: :由于支气管粘膜轻度水肿或炎症由于支气管粘膜轻度水肿或炎症, ,使内壁不使内壁不光滑或狭窄光滑或狭窄, ,气流通过不畅所致气流通过不畅所致, ,见于支气管或肺部炎症见于支气管或肺部炎症的早期。的早期。听诊（四）听诊（四） 常见的异常呼吸音常见的异常呼吸音湿啰音湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血 液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水液、粘液和脓液等，形

16、成的水泡破裂所产生的声音，又称水 泡音。泡音。听诊特点听诊特点:多出现在吸气相多出现在吸气相,继续而短暂继续而短暂,一次常连续多个出现一次常连续多个出现,部位较部位较 恒定恒定,性质不易变化性质不易变化,咳嗽后可减轻或消失。咳嗽后可减轻或消失。临床意义临床意义:湿啰音出现在局部湿啰音出现在局部,见于局部病变见于局部病变,如支气管扩张如支气管扩张,肺结核或肺结核或 肺炎等。两肺底部湿啰音肺炎等。两肺底部湿啰音,见于左心功能不全所致的肺淤血见于左心功能不全所致的肺淤血 、支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音、支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音,见于急性肺水肿或严重见于急性肺水肿或严重 支气管肺炎。支气管肺炎

17、。听诊（五）听诊（五） 常见的异常呼吸音常见的异常呼吸音干啰音干啰音：也称哮鸣音。由于气管、支气管或细支：也称哮鸣音。由于气管、支气管或细支 气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出 时气流通过发生漩涡或管腔内粘稠分泌时气流通过发生漩涡或管腔内粘稠分泌 物受震动所致。物受震动所致。听诊特点听诊特点:吸气与呼气时均可闻及吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显但以呼气时明显 ，持续时间较长，持续时间较长,强度强度,性质和部位容易改性质和部位容易改 变，瞬间内数量可明显增减。变，瞬间内数量可明显增减。临床意义临床意义：局限分布见于支气管内膜结核：局限分布见于支气管内膜结核,

18、肿瘤等，广泛肿瘤等，广泛 分布，见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、分布，见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、 心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。评估呼吸道（咳嗽）评估呼吸道（咳嗽） 咳嗽咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发性的爆发性的 呼气运动，以清除气道分泌物。呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射咳嗽本质是一种反射 性防御动作。性防御动作。 干性咳嗽：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性或慢性咽常见于急性或慢性咽 喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异

19、物等。物等。 湿性咳嗽：湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。伴有咳痰的咳嗽。常见于慢性支气管炎、支常见于慢性支气管炎、支 气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。 评估呼吸道（痰液性质）评估呼吸道（痰液性质）黏液性痰黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺 炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰恶臭痰：提示有厌氧菌感染。：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。：为

20、典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。：提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染：提示有真菌感染粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。：是肺水肿的特征。评估呼吸道（痰液量）评估呼吸道（痰液量） 痰液量痰液量 痰少痰少：急性呼吸道炎症等。：急性呼吸道炎症等。 痰多痰多：见于支气管扩张、肺脓肿等。：见于支气管扩张、肺脓肿等。 咯血的评估咯血的评估 咯血：咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口 咯出。咯血大多数是由呼吸和循环系统疾咯出。咯血大多数是由呼吸和循环系统疾

21、 病所致。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核病所致。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核 咯血量：咯血量：多少视病因和病变性质而不同，多少视病因和病变性质而不同，但但与病变严重程与病变严重程 度不完全一致度不完全一致。 根据咯血量临床将咯血分为根据咯血量临床将咯血分为 痰中带血痰中带血 小量咯血：小量咯血： 500 ml/d,或或1次次 100-500ml给氧的评估给氧的评估常见吸氧方式常见吸氧方式鼻导管鼻导管: :氧浓度氧浓度%=21+%=21+吸入氧流量吸入氧流量(L/min) X 4(L/min) X 4。面罩面罩: :常用的有部分重吸收式面罩和活瓣式面罩等。常用的有部分重吸收式面罩和

22、活瓣式面罩等。 部分重吸收式面罩的吸入氧浓度在部分重吸收式面罩的吸入氧浓度在40% 40% 60% 60% ，给氧流量调至，给氧流量调至5-10 L /min5-10 L /min或更高，氧流量或更高，氧流量 大于大于L/minL/min，才能将面罩内的绝大多数呼出，才能将面罩内的绝大多数呼出 气冲刷出去，防止气冲刷出去，防止CO2CO2重吸收。重吸收。人工气道：人工气道：专科气道评估与管理。专科气道评估与管理。供氧状况评估供氧状况评估 手指末端、口唇紫绀程度；手指末端、口唇紫绀程度； 当血红蛋白当血红蛋白60g/L时，虽然时，虽然SaO2明显降低，仍不表现发绀明显降低，仍不表现发绀 呼吸形态

23、、呼吸姿势、胸廓起伏、呼吸肌参与程呼吸形态、呼吸姿势、胸廓起伏、呼吸肌参与程度；度； 呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。结果。 通过指氧饱和度估计氧分压：通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度指氧饱和度95%,氧分压小于氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度指氧饱和度90%,氧分压小于氧分压小于60mmHg; 指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考肺循环肺循环 肺循环肺循环：从体循环回心的静脉血，从右心房进入：从体循环回心的静脉血，从右心房进入 右心室。当心室收缩时，血液由右

24、心室右心室。当心室收缩时，血液由右心室 射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支 进入肺泡周围的毛细血管网进行气体交进入肺泡周围的毛细血管网进行气体交 换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉 出肺注入左心房。出肺注入左心房。 特点特点：路程短，只通过肺，主要是使静脉血转变：路程短，只通过肺，主要是使静脉血转变 成含氧丰富的动脉血。成含氧丰富的动脉血。视诊 正常人心前区：正常人心前区：与右侧相应部位基本是对称的。与右侧相应部位基本是对称的。 心前区隆起多见于先天性心脏病心前区隆起多见于先天性心脏病 、儿童期患心脏病者或大量心包、儿童期患心

25、脏病者或大量心包 积液。积液。 心尖搏动：心尖搏动：正常成人位于第五肋间，左锁骨中线正常成人位于第五肋间，左锁骨中线 内侧内侧0.5-1.0cm 。 听诊听诊评估心率评估心率 心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。摩擦音。 听诊区听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣 第二听诊区第二听诊区 、三尖瓣区。、三尖瓣区。 二尖瓣区二尖瓣区：心尖部，位于左锁骨中线内侧第：心尖部，位于左锁骨中线内侧第5肋间处，心肋间处，心 尖搏动最强点尖搏动最强点 心率心率：正常成年人心率：正常

26、成年人心率60-100次次/分分 窦性心动过缓：窦性心动过缓：60次次/分分 窦性心动过速：窦性心动过速：100次次/分分 听诊听诊评估心律评估心律 心律和心音心律和心音：正常成人节律是规则的。通常情况：正常成人节律是规则的。通常情况 下只能听到第一心音和第二心音。下只能听到第一心音和第二心音。 临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动。临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动。 期前收缩期前收缩的听诊特点：提前出现一个心脏跳动，的听诊特点：提前出现一个心脏跳动， 第一心音明显增强，第二心音大多减弱，第一心音明显增强，第二心音大多减弱， 并伴有该次脉搏减弱或消失。并伴有该次脉搏减弱或消失。 心

27、房颤动心房颤动的听诊特点：心室率快慢不一，心率和的听诊特点：心室率快慢不一，心率和 脉率不一脉率不一颈静脉充盈颈静脉充盈 正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈处，而立位或坐位时不见充盈 若取若取30-45度的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水度的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，称为平，称为颈静脉怒张颈静脉怒张，提示静脉压升高，常见于，提示静脉压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔静脉综合症。右心衰、心包疾患及上腔静脉综合症。 血管检查血管检查脉搏脉搏血管检查血管检查包括包括脉搏、血压、血管杂

28、音和周围血管脉搏、血压、血管杂音和周围血管症。症。可可选择选择桡动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉。桡动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉。注意注意脉搏脉率、节律、强弱、脉波等。脉搏脉率、节律、强弱、脉波等。应应两侧对照。两侧对照。 血管检查血管检查脉搏脉搏 脉率脉率：正常成年人在安静、清醒的情况下为：正常成年人在安静、清醒的情况下为60- 100次次/分分 脉律脉律：正常人脉律规则。：正常人脉律规则。 心房颤动者脉律绝对不心房颤动者脉律绝对不 规则、强弱不等、脉率少于规则、强弱不等、脉率少于 心率（心率（脉搏短绌脉搏短绌）。）。 二度房室传导阻滞可有脉搏脱落，称二度房室传导阻滞可有脉搏脱落，称脱落脉脱

29、落脉。 强弱强弱：动脉缺失：动脉缺失 脉搏难以触及脉搏难以触及 脉搏可及但很微弱，轻压不可及脉搏可及但很微弱，轻压不可及 正常正常 血管检查血管检查脉搏脉搏脉波：脉波：正常、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉、重搏波、无脉等。正常、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉、重搏波、无脉等。 水冲脉水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。检查者紧握：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。检查者紧握 患者的手腕掌患者的手腕掌 面，将其前臂高举过头顶，面，将其前臂高举过头顶， 可明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击可明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击 。见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全。见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全 等。

30、等。 交替脉交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。是左室心力衰：节律规则而强弱交替的脉搏。是左室心力衰 竭的重要体征之一。竭的重要体征之一。 奇脉（奇脉（吸停脉）：吸停脉）： 吸气时脉搏明显减弱或消失，系左吸气时脉搏明显减弱或消失，系左 室搏血量减少所致。见于心包缩窄、室搏血量减少所致。见于心包缩窄、 心脏压塞等。心脏压塞等。 无脉：无脉：即脉搏消失。见于严重休克、动脉闭塞等。即脉搏消失。见于严重休克、动脉闭塞等。血管检查血管检查血压血压通常测量通常测量右上肢肱动脉右上肢肱动脉血压。血压。下肢血压较上肢血压可下肢血压较上肢血压可高高20-40mmHg 。在安静、清醒的条件下采用标准测量法，至少在安

31、静、清醒的条件下采用标准测量法，至少3次非同日血压的收缩压达或超过次非同日血压的收缩压达或超过140mmHg，和，和（或）舒张压达到（或）舒张压达到90mmHg,即可认为有即可认为有高血压高血压心源性水肿（一）心源性水肿（一）心源性水肿主要是心源性水肿主要是右心衰竭右心衰竭的表现。的表现。发生机制发生机制：有效循环血量减少、肾血流量减少，：有效循环血量减少、肾血流量减少， 继发性醛固酮增多引起水钠储留及继发性醛固酮增多引起水钠储留及 静脉淤血，毛细血管滤过压增高，静脉淤血，毛细血管滤过压增高， 组织液回吸收减少所致。组织液回吸收减少所致。程度程度：可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻：可由于心

32、力衰竭程度而有所不同，可自轻 度的踝部浮肿到严重的全身性水肿。度的踝部浮肿到严重的全身性水肿。特点特点：首先出现于身体下垂部位、水肿为对称性：首先出现于身体下垂部位、水肿为对称性 、凹陷性。、凹陷性。心源性水肿（二）心源性水肿（二） 凹陷性水肿，应评估水肿的程度。评估时指压水凹陷性水肿，应评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。 1+轻度水肿轻度水肿，凹陷，凹陷2mm,并且迅速恢复。并且迅速恢复。 2+中度水肿中度水肿，凹陷，凹陷2-4mm，在，在10-15秒内恢复。秒内恢复。 3+中重度水肿中重度水肿，凹陷，凹陷4-6mm，需要，需

33、要1分钟才能恢复分钟才能恢复 4+重度水肿重度水肿，凹陷，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复。分钟恢复。 心功能分级心功能分级 心功能分级法心功能分级法是是1964年纽约心脏学会（年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发）根据诱发 心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞 痛）所需的活动量将心功能分为痛）所需的活动量将心功能分为l4级这一级这一 标准在临床上至今仍广泛应用。标准在临床上至今仍广泛应用。 心功能一级心功能一级（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制 心功能二级心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状，（一度心功

34、能不全）较重体力活动则有症状， 体力活动稍受限制。体力活动稍受限制。 心功能三级心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症 状，休息后稍减轻，体力活动大受限制。状，休息后稍减轻，体力活动大受限制。 心功能四级心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦 有明显症状，体力活动完全受限。有明显症状，体力活动完全受限。 心源性呼吸困难 由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重，有引起左心衰竭的基础竭时呼吸困难更为严重，有引起左心衰竭的基础病因，

35、如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化心脏病等。脉硬化心脏病等。心源性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：体力活动时呼吸困难，休息后缓解。这通：体力活动时呼吸困难，休息后缓解。这通 常是充血性心力衰竭的一个早期征兆。常是充血性心力衰竭的一个早期征兆。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：是左心衰竭的典型症状。病人在夜间：是左心衰竭的典型症状。病人在夜间 就寝时，因平躺使右心回心血量增加就寝时，因平躺使右心回心血量增加 ，但左心又无法有效地将血泵出，致，但左心又无法有效地将血泵出，致 使肺淤血，病人因感胸闷、气急而惊使肺淤血，病人因感胸闷、气急而惊

36、 醒，被迫坐起醒，被迫坐起 。轻者数分钟可缓解，。轻者数分钟可缓解， 重者可出现重者可出现“心源性哮喘心源性哮喘”。端坐呼吸端坐呼吸：卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。当病人病情卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。当病人病情 较重时，往往被迫采取半坐卧位或端坐体位呼吸较重时，往往被迫采取半坐卧位或端坐体位呼吸心悸 心悸心悸是指自觉心跳或心慌的一种不适症状。是指自觉心跳或心慌的一种不适症状。 可见可见于心脏病，但与心脏病不能等同，心悸不一定有于心脏病，但与心脏病不能等同，心悸不一定有心脏病，心脏病患者也可不发生心悸。心脏病，心脏病患者也可不发生心悸。心源性晕厥心源性晕厥 心源性晕厥心源性晕厥系由于心排

37、血量骤减系由于心排血量骤减中断或严重低中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失。心脏供血停止意识丧失。心脏供血停止5-10秒以上可发生晕厥秒以上可发生晕厥，超过，超过15秒则可出现抽搐，称秒则可出现抽搐，称阿阿斯综合征斯综合征。 阿阿-斯综合征斯综合征(Adams-Stokessyndrome)即即心源性晕厥是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及起的晕厥及(或或)抽搐。最初描述的阿抽搐。最初描述的阿-斯综合征是斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说阿指心动过缓病人发生

38、的晕厥和抽搐。广义上说阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。起的急性脑缺血综合征。胸痛胸痛 急性胸痛的重要性首先在于它是几种致命性疾病急性胸痛的重要性首先在于它是几种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征、急性主动的主要临床表现，如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸。脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸。 评估其部位、性质、持续的时间、影响疼痛的因评估其部位、性质、持续的时间、影响疼痛的因素、伴随的症状。素、伴随的症状。其他其他 心电图检查、心电监测。心电图检查、心电监测。 如果患者存在血容量不足或心功能

39、不全时，还可如果患者存在血容量不足或心功能不全时，还可以监测中心静脉压、尿量、颈静脉充盈情况及皮以监测中心静脉压、尿量、颈静脉充盈情况及皮肤的温度、湿度、指脉搏氧饱和度、活动能力、肤的温度、湿度、指脉搏氧饱和度、活动能力、休息卧位等。休息卧位等。感言感言 不断实践、不断总结、并不断丰富自己的理论知不断实践、不断总结、并不断丰富自己的理论知识识,实践与理论相结合实践与理论相结合,才能更好地运用和掌握护理才能更好地运用和掌握护理评估评估 警觉于任何的不正常警觉于任何的不正常 护理工作是不断执行评估的过程，分起始评估（护理工作是不断执行评估的过程，分起始评估（即入院评估）和持续评估即入院评估）和持续评估 用整体的观念去对待病人用整体的观念去对待病人p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日