呼吸困难PPT课件.pptx

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！ 学习学习目标目标掌握掌握：呼吸困难的诊治流程； 呼吸困难的急诊处理熟悉熟悉：呼吸困难常见病的诊断和治疗了解了解：呼吸困难的定义；呼吸困难的病因2 第一第一节节 概概 述述3定义：主观上感到空气不足或呼吸费力客观上：表现为呼吸费力呼吸肌和辅助呼吸肌均参与运动通气增加呼吸频率呼吸节律呼吸深浅度不同程度的异常改变呼吸型常见于心血管系统疾病呼吸系统疾病亦见于神经系统造血系统内分泌系统运动系统出现异常有4一、病因 心源性血液和内分泌性神经精神性中毒性肺源性51、肺源性呼吸困难炎症水肿肿

2、瘤或异物引起的呼吸道狭窄或阻塞喉头水肿气管异物喉癌慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘肺部疾病各型肺炎大片肺不张肺水肿弥漫性肺间质纤维化肺栓塞61、肺源性呼吸困难胸廓或胸膜疾病严重胸廓畸形胸腔积液气胸胸外伤膈肌运动障碍大量腹水膈肌麻痹高度肠胀气神经肌肉疾病急性多发性神经根炎重症肌无力72、心源性呼吸困难高血压性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏瓣膜病肺源性心脏病心肌炎心肌病心包积液83、中毒性呼吸困难一氧化碳外因性中毒安眠药吗啡有机磷农药亚硝酸盐内因性中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症肾小管酸中毒94、神经、精神性呼吸困难脑出血脑外伤脑部炎症脑部肿瘤105、血液和内分泌系统疾病重度贫血甲亢危象糖尿病酮症酸中毒1

3、1二、临床特点（一）临床表现起病急缓呼吸困难类型呼出气味有助于诊断伴随症状12二、临床特点（一）临床表现起病急缓起病急骤起病缓慢慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺纤维化自发性气胸肺水肿支气管哮喘急性心肌梗死肺栓塞13二、临床特点（一）临床表现呼吸困难类型吸气性呼气性混合性潮式呼吸间停呼吸喉头水肿气道异物喉白喉急性咽后壁脓肿喉癌支气管哮喘慢阻肺大面积肺炎大片肺不张肺纤维化重症肺结核大量胸水自发性气胸中枢神经系统病变呼吸中枢抑制14二、临床特点（一）临床表现呼出气味有助于诊断烂苹果味：氨味大蒜味苦杏仁味糖尿病酮症酸中毒尿毒症有机磷农药中毒氢氰酸（苦杏仁木薯、氰化物等）中毒15二、临床特点（一）临床表现伴随

4、症状发热胸痛咳痰昏迷肺部干湿性啰音16二、临床特点（二）辅助检查实验室检查血气分析血常规、血糖、血尿素氮及肌酐、尿常规、痰涂片和培养根据动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱指标来判断病情，有助于诊断和指导治疗。17知识链接-呼吸衰竭： 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下、 PaO2 60mmHg，伴或不伴有PaCO2 50mmHg时诊断为呼吸衰竭型呼吸衰竭（肺换气功能障碍）型呼吸衰竭（肺通气功能障碍）血气分析示PaO260mmHg ，PaCO2降低或正常。 PaO2 60mmHg ，同时伴有PaCO2 50mmHg。18二、临床特点（二）辅助检查胸部X线检查心电图超声心动

5、图检查，CT、MRI、放射性核素显影，肺功能测定有助于发现各种心肺及胸腔疾病。以明确心肺血管系统病变对病情并非危急的患者可以选择，以判断功能障碍的程度和性质19三、急诊处理处理原则：病因治疗、对症支持 消除病因氧疗支持治疗保持呼吸道通畅呼吸兴奋剂的应用20三、急诊处理消除病因不同病因采取不同措施如取出气管异物；气胸或胸水可胸腔穿刺抽水抽气；感染引起的足量联合应用有效抗生素。心源性纠正心衰21三、急诊处理保持呼吸道通畅清除气道异物和分泌物；支气管痉挛用支气管解痉剂、糖皮质激素；必要时气管插管气管切开机械通气治疗22三、急诊处理氧疗鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症,使动脉血氧分压60mmHg或动脉氧饱

6、和度90%23三、急诊处理呼吸兴奋剂的应用对缺氧及严重二氧化碳潴留、某些药物过量抑制呼吸中枢时，在保证呼吸道畅通的情况下，可适当使用呼吸兴奋剂24三、急诊处理支持治疗纠正电解质酸碱失衡，同时给予心脑肾等重要器官功能支持25呼吸困难急诊处理流程图吸氧、监测血氧饱和度、心电监护呼吸系统疾病？R24次/分或8次/分辅助呼吸肌用力胸部异常运动建立静脉通道观察自主呼吸是否通畅气管插管环甲膜穿刺机械通气询问病史和体格检查胸片、心电图、血气分析、化验检查明确病因后相应治疗是否26 第二节第二节支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳音乐大师-贝多芬1770-182728著名歌

7、星邓丽君 死于重症哮喘29定义： 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 全球约有3亿哮喘患者，儿童患病率高于青壮年，成人男女患病率大致相同。30病因及诱因： 遗传遗传环境环境 因素因素 气候气候变化变化哮喘是一种多基因遗传倾向的疾病，约20%的患者有家族史。患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林；.运动运动31临床特点：主要症状：发

8、作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难重要临床特征：夜间及凌晨发作或加重病情严重程度分级轻：不费力地以整句方式说话中：说话中常有停顿重：说话为单字危重：完全不能说话32临床特点：重症哮喘休息时感气短，端坐呼吸，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁，只能发单字表达呼吸频率30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率120次/分，奇脉33哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期

9、80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 34辅助检查：血常规嗜酸性粒细胞增高合并感染有WBC增高痰涂片显微镜下见较多嗜酸性粒细胞35辅助检查：呼吸功能呈阻塞性通气功能改变FEV1、FEV1/FVC%、PEF均减少支气管激发试验支气管舒张试验PEF昼夜变异率检测有助诊断哮喘36辅助检查：动脉血气PaCO2下降，

10、PH上升，表现为呼吸性碱中毒病情进一步加重，气道阻塞加重CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒37X线两肺透亮度增加，呈过度通气状态如并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影注意并发症：肺不张、气胸、纵膈气肿38诊断：反复发作的喘息、胸闷、呼吸困难、咳嗽发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难可自行缓解或经治疗缓解支气管激发试验支气管舒张试验PEF昼夜变异率检测一项阳性可诊断为哮喘过敏原常不明确39鉴别诊断：左心衰竭引起的呼吸困难慢性阻塞性肺疾病支气管肺癌多有高血压、冠心病、风心病等病史，可粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线可见心脏增大

11、，肺淤血征。多见于中老年人，多有长期吸烟或有害气体接触史，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音中央型肺癌可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难。但肺癌的呼吸困难症状进行性加重，痰中可找到癌细胞，胸部影像、支气管镜检查常可明确诊断40急诊处理糖皮质激素茶碱类药物氧疗抗胆碱能类药物纠正酸碱及电解质紊乱抗生素41急诊处理：糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物琥珀氢化可的松100-400mg/d，或甲泼尼龙80-160mg/d,分次给药病情缓解后改口服42急诊处理：茶碱类药物氨茶碱静注首次剂量为4-6mg/kg,速度不宜超过0.25mg/kg.min静滴维持量0.6-0.8m

12、g/kg.min每日总量不超过1.0g.注意：茶碱可引起心律失常、血压下降甚至死亡，在有条件的情况下应检测其血药浓度，及时调整浓度和滴速43急诊处理：常用沙丁胺醇、特布他林。症状较重时可用沙丁胺醇溶液超声雾化吸入或静脉途径给药44急诊处理：氧疗鼻导管或面罩吸氧时PO260mmHg。严重呼吸性酸中毒和肺性脑病，吸氧浓度应控制在30%以下机械通气指机械通气指征：征：全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO250mmHg.无创有创机械通气45急诊处理：抗胆碱能类药物常用异丙托溴铵吸入见效快副作用：口干46纠正酸碱及电解质紊乱急诊处理：47急诊处理：抗生素感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染，根据需

13、要选用抗生素48 第三节第三节气气 胸胸定义： 自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。50临床类型：根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分成三种类型：闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸51一、闭合性气胸： 在呼气肺回缩的时候，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内，测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升。52二、张力性气胸 胸膜破口形成

14、活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体越积越多，形成高压，抽气至负压后，不久又恢复正压。 需紧急抢救。53三、开放性气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力位0上下，抽气后观察数分钟，压力并不下降。54临床特点：症状 起病突然，常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有再睡眠中发病的。胸痛胸痛：突发一侧胸痛，呈针刺或刀割样疼痛（胸膜的牵拉及撕裂，90%患者患侧有不同程度的疼痛），突然胸痛可向肩背部放射，于深吸气或咳嗽时加剧呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难和刺激

15、性干咳。气胸量大或肺部原有病变者往往气急显著，紫绀，不能平卧。 其他症状（血流动力）：其他症状（血流动力）：严重张力性气胸或自发性血气胸可导致休克，发绀，大汗淋漓，脉搏细速，昏迷等55临床特点：体征视视：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失；触触：气管向健侧移位，语颤减弱或消失；叩叩：过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失；听听：呼吸音和语音共振均减弱或消失。56临床特点：辅助检查胸部X线检查：患侧肺组织压缩，肺纹理消失 （图）右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。57诊断和鉴别诊断：诊断突发一侧胸痛，伴有胸闷、呼吸困难并有气胸体

16、征，即可作出初步诊断初步诊断。X X线线显示气胸线是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明显处进行诊断诊断性穿刺。性穿刺。58哮喘与慢阻肺： 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但哮喘常有反复阵发性哮喘发作史，慢阻肺的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。 当哮喘及慢阻肺患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别。鉴别诊断5961 急性心肌梗塞： 有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克的临床表现，但常有高血压、动脉硬化、冠心病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查

17、有助于诊断。 同时有呼吸困难和胸痛，但是心肌梗死的胸痛是紧束的、发自中心的，同时延伸去左手、下巴和腹部。当然心肌梗死的患者可能会有肺病。62 肺血栓栓塞症： 有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心室纤维颤震等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。63 其他 消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。 小心的病史判断和一张胸部X光片可以使诊断更准确。急诊处理：吸氧吸氧可促进胸腔内积气的吸收。方法方法：鼻导管或面罩吸入40%浓度的氧。疗

18、程疗程：闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体可在2-3周内自行吸收，不需抽气，可单纯吸氧治疗。注意注意：应动态观察积气量的变化。63急诊处理：排气疗法胸腔穿刺排气胸腔穿刺排气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。64急诊处理：排气疗法胸腔闭式引流胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。65急诊处理：其他治疗原发疾病治疗、防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、支持疗法、外科手术等66 第四节第四节急性左心衰竭急性左心衰竭定义：急性心脏病变心排血量显著、急骤降低组织器官灌注不足和急性淤血综合征68一、病因

19、和发病机制广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时， 左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房淤血扩张，因而引起肺静脉压升高严重心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓，左心室充盈及排血量减低，导致左心房及肺静脉压升高输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压69二、临床特点突发极度呼吸困难（R30-40次/分），强迫坐位、烦躁不安、恐惧表情、面色灰白、发绀、大汗淋漓、四肢湿冷，同时咳嗽频繁，咳粉红色泡沫状痰，严重时可有大量泡沫样液体由鼻孔涌出。极重者可因脑缺氧

20、而出现神志模糊。发病初始可有一过性血压升高，如病情未缓解，血压可持续下降，甚至休克。症状70二、临床特点71二、临床特点72三、诊断及鉴别诊断诊断：病史、临床表现、辅助检查鉴别诊断： 急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别（前已述及） 与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克不难鉴别。疑似患者可行BNP检测鉴别，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。73四、急诊处理 急性左心衰竭是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。急性左心衰时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。体位半卧位或端坐位双腿下垂减少静脉回流74四、急诊处理吸氧鼻导管高流量吸氧，每分钟6-8升。严重者予以无创或有创呼吸机治疗增加肺泡

21、内压，既可以加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透75呼吸机应用指征： 临床或动脉血气分析中任意一项符合要求 1.临床指征：呼吸困难或急促（呼吸频率35次/分）、呼吸浅、慢、不规则、欲停或已经停止。 2.动脉血气分析指征： （1）缺氧：PaO260mmHg或SpO2进行性下降90%,有时不等PaO260mmHg、SpO2进行性下降50mmHg。四、急诊处理静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等77救治准备四、急诊处理镇静吗啡3-5mg静注，必要时间隔15分钟重复一次，共2-3次。作用作用：使病人安静，较少躁动所带来的额外的心脏负荷。同时具有舒张小血管的功能，减少回心血量，减

22、轻心脏负荷。注意：注意：老年人可减量或改为肌肉注射。神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。78四、急诊处理利尿剂呋塞米20-40mg静推，于2分钟内静注4小时后可重复一次。作用作用：利尿，静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解注意：注意：防止或纠正大量利尿时所伴发的低钾血症及低血容量79四、急诊处理氨茶碱解除支气管痉挛，增强心肌收缩，扩张外周血管氨茶碱0.25加入10%GS20ml静推（慢），或0.5加入5%GS100-200ml静滴80四、急诊处理洋地黄类药物毛花苷C（西地兰）0.4-0.8mg稀释静推，2小时后再酌情给0.2-0.4mg最适用于有快速心室率的心房颤动并左室扩大伴左心室收

23、缩功能不全者81四、急诊处理血管扩张剂硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注2-5分钟起效，起始剂量0.3ug/(kg.min)静滴，根据血压逐步增加剂量，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。82四、急诊处理血管扩张剂硝酸酯类：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低（患者对该药的耐受个体差异很大）硝酸异山梨酯：(1)1-3mg/h扩张小静脉，减轻心脏负荷；(2)3-7mg/h扩张动脉，改善冠状动脉血流；（3）7-12mg/h扩张阻力血管，降低心脏后负荷，其耐受性和血压、浓度稳定性均优于硝酸甘油四、急诊处理a受体拮抗剂：选择性结合a肾上腺受体，扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后

24、负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿，也有利于改善冠状动脉供血。常用药物：乌拉地尔：扩张静脉作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，还可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放，且对心率无明显影响血管扩张剂四、急诊处理正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂：米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农可取得较好的疗效四、急诊处理其他主动脉球囊反搏血液超滤静脉放血等83四、急诊处理病因治疗根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗复习思考题：1.试述呼吸困难急诊处理流程2.试述支气管哮喘急性发作的临床特点及急诊处理3.试述气胸的临床特点及急诊处理5.急性左心衰的临床特点及急诊处理6. 如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘