周围神经损伤的康复66187课件.ppt
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- 周围神经 损伤 康复 66187 课件
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1、学习要求学习要求 掌握周围神经损伤的康复评定掌握周围神经损伤的康复评定 掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 掌握常见并发症康复处理掌握常见并发症康复处理 掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经损伤因素熟悉神经损伤因素 熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的临床特点熟悉周围神经损伤的临床特点 熟悉康复治疗的目标熟悉康复治疗的目标 熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神
2、经损熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗伤的病因、临床表现和康复治疗第一节 概 述一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点 分为脑神经、脊神经和自主神经,遍及全分为脑神经、脊神经和自主神经,遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 脊神经中含有4种纤维成分 躯体感觉纤维皮肤、骨胳肌、腱和关节的感受器躯体运动纤维横纹肌内脏感觉纤维内脏感受器内脏运动纤维平滑肌、心肌、竖毛肌、腺体脊神经节脊神经节后根后根前根前根灰交通支灰交通支白交通支白交通支交感干神经节交感干神经节腹腔神经节腹腔神经节前根前根后根后根运动终板运动终板
3、骨胳肌骨胳肌肌梭肌梭脊神经节脊神经节脊神经的典型分支 出椎间孔后脊膜支、前支、后支、和交通支。 人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布,其余各部脊神经前支分别交织成丛,形成4个脊神经丛,即颈丛、臂丛腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。交通支交通支白交通支白交通支灰交通支灰交通支 周围神经是神经元的细胞突起,又周围神经是神经元的细胞突起,又称神经纤维,由轴突、髓鞘和施万鞘组称神经纤维,由轴突、髓鞘和施万鞘组成。成。 二、周围神经损伤的定义 是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现:运动障碍、感觉
4、障碍和自主损伤后的典型表现:运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。神经功能障碍。 常见的周围神经损伤有:臂丛神经损伤、尺神经常见的周围神经损伤有:臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。腓总神经损伤等。 三、神经损伤的原因三、神经损伤的原因 可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。养代谢障碍等多种原因引起。 大多可以分为两大类。一是解剖因素,二大多可以分为两大类。一是解剖因素,二是损伤因素。是损伤因素。 ( (一一) )解剖因素解剖因素 周围神经在解剖学
5、通道中,有一段或一点周围神经在解剖学通道中,有一段或一点受某受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动或肢体在活动过程中,过程中,神经不断遭受磨擦神经不断遭受磨擦而致神经损伤。而致神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。腕管受压、肿瘤压迫等。 ( (二二) )损伤因素损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。伤、电击伤、放射性伤
6、、火器伤及缺血性神经损伤等。 第二节 临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现( (一一) )运动功能障碍运动功能障碍 ( (二二) )感觉功能障碍感觉功能障碍 瘫痪、主动运动消失瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退感觉过敏、感觉减退( (三三) )疼痛疼痛 ( (四四) )皮肤营养性改变皮肤营养性改变 ( (五五) )血管功能障碍血管功能障碍 ( (六六) )骨质疏松骨质疏松 灼性、刺激性神经痛,幻觉痛灼性、刺激性神经痛,幻觉痛无汗、光泽消失无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩
7、及舒张能力减弱最常见于周围神经最常见于周围神经的高位完全性损伤的高位完全性损伤二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断( (一一) )病史病史 外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。碍。( (二二) )体征体征 有无畸形有无畸形( (三三) )扣击试验扣击试验(Tinel(Tinel征征) ) 按压或叩击神经干,出现针刺性疼痛,并有麻痛按压或叩击神经干,出现针刺性疼痛,并有麻痛感或放射痛。感或放射痛。( (四四) )汗腺功能的检查:汗腺功能的检查:1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒,干燥后铺上淀粉,若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验 将患手指腹压在
8、茚三酮试纸上,出现蓝色指纹,则有汗液。( (五五) )神经电生理检查神经电生理检查 三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类( (一一) )神经功能障碍神经功能障碍 神经暂时失去传导障碍,神经纤维不发生退行性神经暂时失去传导障碍,神经纤维不发生退行性变。变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩,痛觉迟钝而临床表现运动功能明显而无肌萎缩,痛觉迟钝而不消失。不消失。 数日或数周内功能可自行恢复,不留后遗症。数日或数周内功能可自行恢复,不留后遗症。 ( (二二) )轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis) 轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变
9、性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失,临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失,肌萎缩和神经营养性改变,多能自行恢复。肌萎缩和神经营养性改变,多能自行恢复。 ( (三三) )神经断裂神经断裂 神经完全离断,神经功能完全丧失,需神经完全离断,神经功能完全丧失,需手术修复,方能恢复功能。手术修复,方能恢复功能。 第三节 康复评定一、运动功能的评定一、运动功能的评定 ( (一一) )运动功能的评定运动功能的评定望诊望诊肢体周径测试肢体周径测试肌力和关节活动范围评定肌力和关节活动范围评定(二)运动功能恢复的评定(二
10、)运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复周围神经损伤后的运动功能恢复等级等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级(M0) 肌肉无收缩 1级(M1) 近端肌肉可见收缩 2级(M2) 近、远端肌肉均可见收缩 3级(M3) 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级(M4)能进行所有运动,包括独立的或协同的 5级(M5) 完全正常 二、感觉功能评定二、感觉功能评定( (一一) )感觉功能评定感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验(体觉、运动觉、位置觉、
11、扣击试验(TinelTinel征)等。征)等。 ( (二二) )感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等周围神经损伤后的感觉功能恢复等级级恢 复 等 级 评 定 标 准 0级(S0) 感觉无恢复 1级(S1)支配区皮肤深感觉恢复 2级(S2) 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级(S3) 皮肤痛觉和触觉恢复,且感觉过敏消失 4级(S3+) 感觉达到S3水平外,二点辨别觉部分恢复 5级(S4)完全恢复 三、电生理评定(一)强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。( (二二) )肌电图检查肌电图检查 通过针极肌电图检查,可
12、判断神经受损的程度通过针极肌电图检查,可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准:评估标准:1.1.轻度失神经支配轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动,运动肌电图可见自发电活动,运动单位电位波幅、时限基本正常,募集相为混合至干单位电位波幅、时限基本正常,募集相为混合至干扰相,神经传导速度正常,波幅可下降。扰相,神经传导速度正常,波幅可下降。 2.2.中度失神经支配中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动,肌电图出现较多自发电活动,募集相为单纯至混合相,神经传导速度下降不超过募集相为单纯至混合相,神经传导速度下降不超过2020,波幅下降不超过,波
13、幅下降不超过5050。3.3.重度失神经支配重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动,肌电图出现大量自发电活动,仅见单个运动单位电位,运动单位电位波幅可增仅见单个运动单位电位,运动单位电位波幅可增高,时限可增宽。高,时限可增宽。4.4.完全失神经支配完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活肌电图出现大量自发电活动,无运动单位电位出现,电刺激神经干相应肌动,无运动单位电位出现,电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。肉测不到复合肌肉动作电位。( (三三) )神经传导速度的测定神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲神经冲动的距离。动的距离。
14、 可判断神经损伤部位,神经再生及恢复的情况。可判断神经损伤部位,神经再生及恢复的情况。 ( (四四) )体感诱发电位检查体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位,具有灵敏度高、层感觉区时在头皮记录的电位,具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。重复性好等优点。 ( (五五) )直流感应电检查法直流感应电检查法 通常在神经受损后通常在神经受损后15152020天可获得阳性结果。天可获得阳性结果。 观察指标有:兴奋阈值,收缩形态和积极性反应等
15、。观察指标有:兴奋阈值,收缩形态和积极性反应等。四、四、ADLADL能力评定能力评定 周围神经损伤后会不同程度地出现周围神经损伤后会不同程度地出现ADLADL能力困难能力困难 ADLADL评定对了解病人的能力,制订康复计划,评价评定对了解病人的能力,制订康复计划,评价治疗效果,安排重返家庭或就业都十分重要。治疗效果,安排重返家庭或就业都十分重要。第四节第四节 康复治疗康复治疗 1.1.短期目标短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿,促进神经再生,防止肢体发生挛缩畸形。水肿,促进神经再生,防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生,恢复神经的正恢复
16、期康复目标是促进神经再生,恢复神经的正常功能,矫正畸形。常功能,矫正畸形。 2.2.长期目标长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能,使病人最大限度地恢复原有的功能,恢复正常的日常生活和社会活动,重返工作岗位恢复正常的日常生活和社会活动,重返工作岗位或从事力所能及的工作,提高病人的生活质量。或从事力所能及的工作,提高病人的生活质量。 一、早期的康复一、早期的康复( (一一) )运动疗法运动疗法 1.1.主动运动主动运动 神经病损程度较轻,在早期也可进神经病损程度较轻,在早期也可进行主动运动。行主动运动。 2.2.保持功能位保持功能位 大多数情况下应保持在功能位大多数情况下应保持在功能位 3.3
17、.被动运动被动运动 主要作用为保持和增加关节动度,主要作用为保持和增加关节动度,防止肌肉挛缩变形。防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意被动运动时应注意 只在无痛范围内进行只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 ( (二二) )理疗理疗温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗法( (三三) )矫形器治疗矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病
18、损及其矫形器的应用常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹
19、板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋二、恢复期的康复二、恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后,即进入恢复期。急性期炎症水肿消退后,即进入恢复期。 此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质此期康复的重点在于促进神经再生、
20、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。量、增强肌力和促进感觉功能恢复。 ( (一一) )促进神经再生促进神经再生 1 1物理疗法物理疗法 电流电场法电流电场法 、脉冲电磁场法、脉冲电磁场法2 2药物治疗药物治疗 神经营养因子(神经营养因子(NTFsNTFs)、)、 神经节苷神经节苷酯也有促进神经再生作用酯也有促进神经再生作用 ( (二二) )减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激(神经肌肉电刺激(NESNES)按摩按摩被动运动被动运动 ( (三三) )增强肌力和促进运动功能恢复增强肌力和促进运动功能恢复 1.1.运动疗法运动疗法 当肌力为当肌力为1 12 2级时使用助力运动级时使用助力运
21、动 可以由治疗师帮助病人做;病人健侧肢体辅助可以由治疗师帮助病人做;病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。患侧肢体运动。2.2.电疗法电疗法 可选用可选用NESNES或肌电生物反馈疗法或肌电生物反馈疗法3.3.作业疗法作业疗法 比如比如ADLADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。 ( (四四) )促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛:非手术疗法和手术治局部麻木感、灼痛:非手术疗法和手术治疗疗 感觉过敏:采用脱敏疗法感觉过敏:采用脱敏疗法 感觉丧失:在促进神经再生的治
22、疗基础上感觉丧失:在促进神经再生的治疗基础上, ,采用感觉重建方法治疗。采用感觉重建方法治疗。 ( (五五) )解除心理障碍解除心理障碍 ( (六六) )病人的再教育病人的再教育 ( (七七) )手术治疗手术治疗 原则上越早修复越好原则上越早修复越好三、预防并发症三、预防并发症( (一一) )肿胀肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致,由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致,是创伤后必然出现的组织反应。是创伤后必然出现的组织反应。1.1.抬高患肢抬高患肢 2.2.向心性按摩和被动运动向心性按摩和被动运动 3.3.气压疗法气压疗法4.4.热疗热疗5.5.高频透热疗法高频透热疗法6.6.低中频电
23、疗低中频电疗7.7.其它其它: :弹力绷带压迫等弹力绷带压迫等( (二二) )挛缩挛缩 重点在于预防,可采用下述方法治疗:重点在于预防,可采用下述方法治疗: 1.1.被动运动和牵伸手法被动运动和牵伸手法 2.2.器械锻炼和牵引器械锻炼和牵引 3.3.主动运动主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。或徒手体操等。 4.4.矫形器矫形器5.5.关节松动术关节松动术 6.6.物理治疗物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。酸酶导入等。( (三三) )继发性外伤继发性外伤 感觉丧失的骨突部位感觉丧失的骨突部位,如腕部
24、、腓骨小头、,如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等,更易与矫形器、鞋子发生外踝、足跟部位等,更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。慢性磨损。 治疗包括对创面的局部处理和对病人的全治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。身情况综合治疗。1 1局部治疗局部治疗 (1 1)清创、换药,防止伤口感染)清创、换药,防止伤口感染(2 2)紫外线疗法)紫外线疗法(3 3)He-NeHe-Ne激光、半导体激光、激光、半导体激光、TDPTDP照射照射 (4 4)低频电疗法)低频电疗法(5 5)直流电碱性成纤维细胞生长因子()直流电碱性成纤维细胞生长因子(bFGFbFGF)导入)导入 (6 6)温水浴)温水浴
25、 2.2.全身综合治疗全身综合治疗 改善营养状况,促进神经再生,治疗水肿,控改善营养状况,促进神经再生,治疗水肿,控制糖尿病等。制糖尿病等。第五节第五节 周围神经损伤各论周围神经损伤各论一、正中神经损伤一、正中神经损伤( (一一) )概述概述1.1.走行走行2.2.损伤原因损伤原因( (二二) )临床特点临床特点正中神经在前臂上部损伤后,桡侧屈腕肌、正中神经在前臂上部损伤后,桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失,大鱼际肌屈拇指中指食指肌肉功能丧失,大鱼际肌萎缩,出现萎缩,出现“猿手猿手”畸形,拇指不能对掌畸形,拇指不能对掌和外展,桡侧三个半手指感觉障碍。和外展,桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕
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