四大穿刺技术-ln课件.ppt

1、四大穿刺技术四大穿刺技术 |诊断性穿刺：诊断性穿刺： 1.胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；急需明确诊断者； 2.胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。|治疗性穿刺治疗性穿刺 ： 1.1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。循环障碍。|2.2.胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，胸腔积脓时抽出脓液，

2、可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（历历史背景：史背景：20122012年卫生部出台的史上最严年卫生部出台的史上最严抗菌抗菌素管理办法素管理办法已于今年已于今年8 8月月1 1日开始执行！）日开始执行！）|3.3.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。|休克、多脏器功能衰竭等休克、多脏器功能衰竭等病情危重，病情危重，不能耐受穿刺者。不能耐受穿

3、刺者。|严重出血倾向者。严重出血倾向者。|剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。）麻醉后进行胸膜腔穿刺。）|穿刺部位有急性化脓性感染者。穿刺部位有急性化脓性感染者。|对麻醉药物过敏者。对麻醉药物过敏者。|术前患者应进行胸部x线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。|签穿刺同意书。常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套。套。 无菌胸腔穿刺包：内无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座有胸腔穿刺针（针座接胶管）、接胶管）、5ml和和50m

4、l注射器、注射器、7号针号针头、血管钳、洞巾、头、血管钳、洞巾、纱布等。纱布等。 （现多用现多用一次性穿刺包。一次性穿刺包。）其它用物。其它用物。2%利多利多卡因、无菌手套、试卡因、无菌手套、试管管2个、培养管个、培养管1个、个、病理标本瓶病理标本瓶1个、胸个、胸腔注射用药、无菌生腔注射用药、无菌生理盐水理盐水1瓶（脓胸病瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。人冲洗胸腔用）等。 向患者说明穿刺目的，消除向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）术前半小时给地西泮（安定）1010mgmg或苯巴比妥（鲁米那钠）或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg100

5、mg等肌注以镇静。剧烈咳等肌注以镇静。剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，氨酚待因等，同时具有镇痛作同时具有镇痛作用用）。）。 1. 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 |选叩诊为实音及听诊呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线、腋后线第68肋间、腋前线第56肋间穿刺。|现术前多作超声检查确定穿刺点及进针深度，并注意参照X线检查结果及查体情况。|包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。|术者戴口罩和

6、无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。|以12%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。|检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。|术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨肋骨上缘上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。|脓胸患者在抽脓液后，可用无

7、菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。|抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。|整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液方法是于抽液500-1200500-1200mlml后，将后，将药物加生理盐水药物加生理盐水20-3020

8、-30mlml稀释后注稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复入，反复2-32-3次，拔出穿刺针覆盖次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床固定后，嘱病人卧床2-42-4小时，并小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给强痛可致剧烈胸痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等镇痛剂。定、杜冷丁等镇痛剂。|参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取患侧锁骨中线第23肋间处，或腋前线第45肋间处。|如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。|在张力性气胸紧急

9、处理时，如现场无胸腔闭式引流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。|1胸腔穿刺前阅读胸部胸腔穿刺前阅读胸部X X片等影像学检查资料，片等影像学检查资料，仔细查体，严防穿错左、右侧仔细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。|2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。|3

10、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。|4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 |6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。|7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5 5-7-7天天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽

11、尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动纵膈摆动）或休克。8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1。9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药

12、液注入。|10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。1、胸腔穿刺的目的是什么？、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性质，送化验及病理。质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓胸及恶性胸水等。部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓胸及恶性胸水等。2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺答

13、：因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。易致血管神经损伤。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下注射注射0.1肾上腺肾上腺0.3ml，或静注高渗葡萄糖液。，或静注高渗葡萄糖液。4、为什么胸腔穿刺量每

14、次不应超、为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸腔感染、空气栓塞等。腔感染、空气栓塞等。1、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。止抽液，观察血压，脉搏

15、、呼吸，必要时用止血剂。2、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。者，予以气胸闭式引流。3、穿刺点出血：局部按压。、穿刺点出血：局部按压。|腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。|诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次应用于临床。本方法简便经济，痛苦甚小，罕有并发症，诊断价值较大。|一般腹腔积液(血)200ml，腹腔穿刺即可得到阳性诊断结果。是临床常用的辅助诊断方法。 内科：内科：|1.明确腹腔积液的性质，找出病原，明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。协助诊断。 |2.大量腹水导致呼吸困难，适量的

16、大量腹水导致呼吸困难，适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。改善血液循环。 |3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。利尿药等。|4.注入定量的空气注入定量的空气(人工气腹人工气腹)以增加以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，

17、人工气腹在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。可作为一项止血措施。|重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。症胰腺炎的一种辅助治疗方法。 |外外 科科：主要是诊断性腹腔穿刺腹部创伤疑有腹内脏器损伤者；伤后昏迷或受伤史不明，临床不能明确有无腹内脏器伤诊断者；临床症状与体征或化验检查不相符者；有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释者；经各种辅助检查，仍不能确诊者。|1.严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱张，肠内大量积气

18、、积液，肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性反射躲避反应肠管生理性反射躲避反应消失，穿刺针消失，穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果呈假阳性，发生诊断错误。呈假阳性，发生诊断错误。 |2.广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺时容易损伤肠道。腹腔穿刺时容易损伤肠道。 |3.妊娠后期妇女。妊娠后期妇女。 |4. 巨大卵巢囊肿巨大

19、卵巢囊肿|5 .多房性包虫病。多房性包虫病。 |6.肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。 腹部四个象限均可穿刺，|上腹部左右二个象限穿刺点选在肋弓下、腹直肌外侧。临床很少采用。临床很少采用。|下腹部左右二个象限的穿刺点： 1. 脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。 2. 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官,穿刺较安全且容易愈合。 3.侧卧位穿刺点 ：脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺

20、。 |已婚妇女可以经阴道后穹窿穿刺。此处穿刺适用于盆腔积液。|少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在超声引导超声引导下穿刺。 超声引导下腹腔穿刺：可以对急性坏死性胰腺炎、腹腔脓肿等进行彻底引流。患者可取坐位、半卧位、平卧患者可取坐位、半卧位、平卧位或左侧卧位。位或左侧卧位。|术者准备 术者应认真体术者应认真体检和备齐穿刺检和备齐穿刺物品。将皮肤物品。将皮肤消毒用品、无消毒用品、无菌手套、局麻菌手套、局麻药物、治疗用药物、治疗用药和腹穿包携药和腹穿包携至操作地点。至操作地点。腹穿包应有注腹穿包应有注射器、腹穿针、射器、腹穿针、标本瓶、孔巾标本瓶、孔巾等。等。|病人准备 向患者说明穿向患者说明穿刺

21、目的，消除刺目的，消除顾虑；术前嘱顾虑；术前嘱病人排尿排空病人排尿排空膀胱，以免穿膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。刺时损伤膀胱。 1、术前应作全血细胞计数，血小板计数及术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。要凝血试验。要签穿刺同意书。签穿刺同意书。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围常规皮肤消毒（范围至少至少1515cmcm），戴无菌），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。手套，覆盖消毒洞巾。|自自皮肤至壁层腹膜皮肤至壁层腹膜以以2 2利多卡因作局部利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入

22、腹壁，当针尖通过皮针经麻醉处垂直刺入腹壁，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。待针锋头，尔后再向腹腔刺入。待针锋抵抗感突抵抗感突然消失然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用可直接用2020mlml或或5050mlml注射器及适当针头进注射器及适当针头进行。大量放液时，可用行。大量放液时，可用8 8号或号或9 9号针头，并号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子

23、调整放液速度，将腹定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。水引入容器中记量并送检。 |根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加药敏等。药敏等。|若腹腔穿刺抽出血液放置若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分钟分钟不凝固，即认为是腹腔内积血，不凝固，即认为是腹腔内积血，腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即认为是误伤或血液立即凝固，即认为是误伤或穿入血管，判定为腹腔穿剌阴性。穿入血管，判定为腹腔穿剌阴性。|浑浊腹腔液、消化液腹腔穿刺抽浑浊腹腔液、消

24、化液腹腔穿刺抽吸出浑浊腹腔液或消化液，认为吸出浑浊腹腔液或消化液，认为是腹腔感染或消化道穿孔。是腹腔感染或消化道穿孔。 |胆汁样液腹腔穿刺抽吸出胆汁样胆汁样液腹腔穿刺抽吸出胆汁样液体，除非误穿人胆囊，应视为液体，除非误穿人胆囊，应视为腹腔穿刺阳性。此外，腹腔穿刺腹腔穿刺阳性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶检查，如显著升高，液胰淀粉酶检查，如显著升高，也应视为阳性，对胰腺创伤诊断也应视为阳性，对胰腺创伤诊断亦有价值。亦有价值。|诊断性腹腔穿剌诊断阳性诊断性腹腔穿剌诊断阳性率为率为80-90。|实质性脏器损伤阳性率达实质性脏器损伤阳性率达90；|空腔脏器损伤的阳性率为空腔脏器损伤的阳性率为70；|实质性

25、脏器和空腔脏器复实质性脏器和空腔脏器复合损伤诊断阳性率为合损伤诊断阳性率为95。|1、有肝性脑病先兆、卵巢囊肿，包虫病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 |2、穿刺前应排空膀胱。术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。 |3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。颜色变红时立即停止操作。|4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。血性腹水，仅留血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。取标本送检，不宜放液。 |5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方

26、以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上（迷路穿刺迷路穿刺），方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。 |6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 |7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 必要时术后卧床12小时。 |经左下腹部穿刺点行腹腔穿刺经过那些腹壁结构?|诊断性腹腔穿刺抽出的腹水，应进一步做哪些检查？|为什么放腹水要严格观

27、察病情反应？|诊断性腹腔穿刺抽出全血液体，如何鉴别是腹腔内出血还是穿刺本身造成出血？|1、适应症|2、禁忌症|3、术前准备|4、操作步骤|5、注意事项|6、回答问题一：一：诊断方面：鉴别脑或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。 1.测定颅内压力； 2.脑脊液（ CSF ）测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变； 3.确定有无颅内出血； 4. CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； 5.了解蛛网膜下腔有无阻塞； 6.进行气脑造影和脊髓造影（现已被CT、MRI代替） 。二：治疗方面：二：治疗方面： 1.鞘内注射药物（如白血病鞘鞘内注射药物（如白血病鞘内注射氨甲喋呤）

28、；内注射氨甲喋呤）； 2.颅压高者适量放脑脊液可降颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎低颅内压以缓解症状，但应慎用。用。 3.对颅内出血、炎症或颅脑手对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状减轻症状 4 .椎管内注射生理盐水治疗颅椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。压过低者。|颅内压增高已发生脑疝或疑有脑疝者。|颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变已有明显颅内压增高者。|穿刺部位有感染或脊柱结核者。|开放性颅脑损伤有脑脊液漏者。|全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者。|严重出血倾向者。|麻醉药过敏者。|术者准备：术者应认真体检和备术者准

29、备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人包内应有：腰穿针（成人19192020号，儿童号，儿童2222号）、测压管及三通号）、测压管及三通管、管、5 5mlml或或1010mlml注射器、洞巾、纱注射器、洞巾、纱布、棉球及试管布、棉球及试管3 3支等。支等。签穿刺同签穿刺同意书。意书。|病人准备：向患者说明穿刺目的，病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或

30、不能帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。合作者由其他人帮助固定体位。|摆体位、确定穿刺点|皮肤消毒，局麻|穿刺|测压（据临床需要作梗阻试验）|收集送检脑脊液、术后处理|弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。|或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。 常取第34腰椎间隙（两侧髂两侧髂棘连线与脊棘线交汇处）棘连线与脊棘线交汇处）为穿刺点，有时也可在下一腰椎间隙（第45腰椎间隙）穿刺。|操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少范围至少1515cmcm），戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。|用1-2利多卡因自皮肤到棘间韧带作局部麻醉。|从外到内： 皮肤

31、、 皮下组织、肌层、 棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜。|术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。|放液前先接上压力计（或测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）|正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kP

32、a10mmH2O）或4050滴min。 |压颈试验，或梗阻试验、压颈试验，或梗阻试验、Queckenstedt试验试验 ：了解蛛网膜下腔有无阻塞。了解蛛网膜下腔有无阻塞。|Hans Heinrich George Queckenstedt:Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内德国内科医师，科医师，1876187619181918|需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。 、若脑脊液压

33、力于压颈后立即上升至原来、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。 、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。网膜下腔完全阻塞。 、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。腔有不完全阻塞。 。|压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在

34、椎管内。|颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作。|撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。|术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。|去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。1、穿刺后使病人去枕平卧、穿刺后使病人去枕平卧46小时小时,颅压高者平卧颅压高者平卧1224小时小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。心，腰痛等反应。 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床

35、或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经头痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长天可消失，长者可达者可达710天。一旦发生，病人应平卧，多饮天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水用盐水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。 3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。力不平衡，导致脑疝形成。 4

36、、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。引起蛛网膜下腔感染。 5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（1012ml），静泳注射），静泳注射20%甘露醇甘露醇250ml。 7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂、有躁动不安和不能合作者

37、，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助或基础麻醉下进行，需有专人辅助 穿刺因素|方向不当：歪斜、太深或太浅|部位不正确：过高或过低|“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素|病人过分紧张或躁动不能配合|脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖|椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者| 头痛：最常见 ，一般57天缓解。 1、原因腰穿后颅内压降低 2、特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重 3、处理补充液体（如生理盐水5001000ml），或鼓励多饮盐水。 |脑疝：最危险 1、原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 2、处理应掌握腰穿适应证、禁忌症；腰穿时发现颅内压明显增高者，立即给予脱水剂，

38、不宜放液，仅留测压管内脑脊液。|腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根。|感染：未经严格无菌技术操作引起。1、脑脊液的正常压力是多少？、脑脊液的正常压力是多少？2、压腹试验的意义如何？、压腹试验的意义如何？3、从脑脊液外观怎样区别穿刺、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？损伤？4、试述压颈试验的意义和方法。、试述压颈试验的意义和方法。|1、适应症|2、禁忌症|3、用物准备|4、术前准备|5、操作步骤|6、注意事项|7、思考题 各种类型的急、慢性白血病的确诊。 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨

39、髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。 寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 判断血液病治疗效果。 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液配型等。 血友病及弥漫性血管内血友病及弥漫性血管内凝血等严重出血倾向者，凝血等严重出血倾向者，如无特殊需要，勿作骨如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。髓穿刺检查。|术者准备术者准备 对患者进行认真体检，并检查对患者进行认真体检，并检查患者的出、凝血时间。备齐穿刺患者的出、凝血时间。备齐穿刺物品（包括：皮肤消毒用品、无物品（包括：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等）携至操作地点。骨穿包等）携至操作地点。签穿签穿刺同

40、意书。刺同意书。病人准备病人准备 向患者说明穿刺目的，注意事向患者说明穿刺目的，注意事项等，使患者消除顾虑，主动配项等，使患者消除顾虑，主动配合；帮助病人摆好体位，儿童或合；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体不能合作者由其他人帮助固定体位。位。|摆体位和确定穿刺点摆体位和确定穿刺点|皮肤消毒，局麻皮肤消毒，局麻|穿刺穿刺|术后处理术后处理| 髂前上棘髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后穿刺点，位于髂前上棘后1 12 2cmcm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。性；患者取仰卧位。| 髂后上棘髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧

41、，臀部上方穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。| 胸骨胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1 1、2 2肋间隙的位置（胸骨较薄，约肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.01.0cmcm左右，其后左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1 1cmcm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作液含量丰富，当其他部位穿刺

42、失败时，仍需作胸骨穿刺。胸骨穿刺。| 腰椎棘突腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第般选择第11111212胸椎或第胸椎或第1 1、2 2、3 3腰椎棘突为腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。露；侧卧位时体位同腰穿。|3 3岁以下小儿可穿刺岁以下小儿可穿刺胫骨头内侧胫骨头内侧。|操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）。|检查并打开穿刺包，确认包内物品齐全。|戴无菌手套，覆盖消

43、毒洞巾。|用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉|将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约上（胸骨穿刺约1.01.0cmcm、髂骨穿刺约髂骨穿刺约1.51.5cmcm），），用左手的拇指和示指固定穿用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向刺部位，以右手持针向骨面垂直骨面垂直刺入刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成针体与骨面成30-4530-45度角），当针尖接度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失阻力消失，

44、且穿，且穿刺针已刺针已固定固定在骨内时，表示已进入骨髓在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。达到能固定为止。|拔出针芯，放于无菌盘内；接上拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥干燥的的1010mlml或或2020mlml注射器，用适当力量抽吸，注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有一种轻微锐痛，随即有少量少量红色骨髓液红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.10.0.2ml2ml为宜。为宜。|将所取得之骨髓液滴于一张玻片上，将

45、将所取得之骨髓液滴于一张玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与玻片角度约玻片角度约3030度，均匀迅速推制涂片度，均匀迅速推制涂片6 68 8张，以每张涂膜为张，以每张涂膜为2cm2cm3cm3cm为宜，为宜，晾干后送检。晾干后送检。同时应送检同一患者周围同时应送检同一患者周围血涂片血涂片2 23 3张。张。|如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液再接上注射器抽取骨髓液1.01.0mlml于试管于试管中，送骨髓培养。中，送骨髓培养。|如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤

46、或皮下组织块堵塞，此时应重新插上肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为为“干抽干抽”，此种情况多见于，此种情况多见于骨髓纤维骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移移等，需要更换其他部位再穿。等，需要更换其他部位再穿。|抽吸完毕，应将针芯抽吸完毕，应将针芯迅速迅速插入；插入；左手取无菌纱布置

47、于针孔处，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，出，随即将纱布盖于针孔上，并并按压按压1 12 2分钟，再用胶布将分钟，再用胶布将纱布加压固定。纱布加压固定。|穿刺后注意局部有无出血，一穿刺后注意局部有无出血，一般般静卧静卧2 24 4小时小时，无任何变化，无任何变化可照常活动。可照常活动。 |术前行出、凝血时间检查，有术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。穿刺。|注射器与穿刺针必须干燥，以注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。免发

48、生溶血。|穿刺针头进入骨质后避免摆动穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅厚仅1.351.35mmmm，髓腔髓腔7.57.5mmmm），），以防穿透内侧骨板伤及心脏、以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。大血管。|抽吸液量如为作细胞形态学检查抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。生度判断、细胞计数及分类结果。|骨髓液取出后应骨髓液取出后应立即立即涂片，否则涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。会很快发生凝固，致涂片失败。|送检骨

49、髓液涂片时，应同时送送检骨髓液涂片时，应同时送2-2-3 3张血涂片。张血涂片。|如穿刺过程中，感到骨质坚硬、如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是穿不进髓腔，提示可能是大理石大理石骨病骨病，应作骨骼，应作骨骼X X线检查，不可线检查，不可强行操作，以防断针。强行操作，以防断针。1、骨髓穿刺部位有哪些？、骨髓穿刺部位有哪些？2、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？检查？3、2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？部位？4、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？及深度如何？5、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多

50、、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？少量为宜？|一、操作意识操作意识是非常重要的： 准确判断一项操作该不该做、该不该做、能不能做、什么时候做能不能做、什么时候做是每一个医疗工作者都要掌握的。判断正确与否是决策者的医疗水平、能力、经验的体现。 简单的说就是你必须熟悉每项操作适应症（该做）、禁忌症（不能做）和时机，并牢记于心，对不同的患者、不同的病情做出最正确的判断。|二、术前准备术前准备是必不可少的:|1、知情同意书必须在操作前签署。|2、必要的辅助检查在不影响治疗时机的情况下越完善越好。单一一项检查是有可能存在误差的。|3、操作前阅读其相关辅助检查是必须的。他会帮你做到心中有数。|4、物品