创伤后应激反应课件.ppt

1、创伤后应激反应是指机体受创伤后出现以神经内分泌系统创伤后应激反应是指机体受创伤后出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参与的一系列非特异性全身反应。反应为主，多个系统参与的一系列非特异性全身反应。特点：特点： 1. 1. 应激反应是生物体的特性。应激反应是生物体的特性。 2. 2. 它是由对创伤等刺激的感受所引起，这种感受可能它是由对创伤等刺激的感受所引起，这种感受可能是有意识的，或无意识的。是有意识的，或无意识的。 3. 3. 所引起的反应是级链式的，涉及到行为、神经、神所引起的反应是级链式的，涉及到行为、神经、神经内分泌、心血管、免疫和代谢等方面，范围广泛。经内分泌、心血管、免疫和代谢等方

2、面，范围广泛。 4. 4. 反应的程度与创伤范围和程度成比例。反应的程度与创伤范围和程度成比例。 5. 5. 应激反应对机体恢复和生存是必要的，损伤严重时应激反应对机体恢复和生存是必要的，损伤严重时机体反应严重和持久，此时这些反应具有损伤性，成为机体反应严重和持久，此时这些反应具有损伤性，成为危重病的发生、发展和死亡的原因。危重病的发生、发展和死亡的原因。 应激反应的刺激应激反应的刺激损伤、血液丢失、休克、缺氧、酸中毒、高损伤、血液丢失、休克、缺氧、酸中毒、高碳酸血症、低温、心理因素、疼痛、出血碳酸血症、低温、心理因素、疼痛、出血和低血容量、伤口本身。和低血容量、伤口本身。这些反应互相协调构成

3、信号系统，以定量方这些反应互相协调构成信号系统，以定量方式在全身传播，因此生理反应与受伤的程式在全身传播，因此生理反应与受伤的程度成比例。度成比例。第一节病理生理第一节病理生理神经内分泌系统反应神经内分泌系统反应免疫系统反应和炎症免疫系统反应和炎症凝血系统的改变凝血系统的改变循环系统的改变循环系统的改变呼吸系统的改变呼吸系统的改变消化系统的改变消化系统的改变泌尿系统的改变泌尿系统的改变中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变代谢的改变代谢的改变一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质其他激素生长激素抗利尿激素B-内啡呔甲状腺素胰高血糖素和胰岛素肾素-

4、血管紧张素-醛固酮系统应激时的神经内分泌反应应激时的神经内分泌反应LCcerebrumbrainstemSpinal cordadrenalkidneyn1.1.轴构成：蓝斑为本系统的轴构成：蓝斑为本系统的中枢，中枢，n 上行与边缘系统相连；上行与边缘系统相连；n 下行至脊髓侧角，调控下行至脊髓侧角，调控 交感与肾上腺髓质交感与肾上腺髓质蓝斑蓝斑- -交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统n蓝斑蓝斑locus locus ceruleusceruleus, LC, LCLC应激时基本效应应激时基本效应大脑大脑Adr-Nstressorstressor室旁核室旁核CRH兴奋、警觉兴奋、警觉

5、; ; 紧张、焦虑紧张、焦虑启动启动HPA axisHPA axis 1 1 促进糖原脂肪分解，增加供能促进糖原脂肪分解，增加供能 2 2 心血管功能心血管功能 , ,BP BP ，血供血供 3 3 血液重分布，保证心脑血供血液重分布，保证心脑血供 4 4 扩张支气管，增加氧供扩张支气管，增加氧供 5 5 促进其他激素分泌，参与代偿促进其他激素分泌，参与代偿n外周外周效应效应: :CA 防御意义防御意义不利影响不利影响下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统应激原应激原下丘脑分泌下丘脑分泌腺垂体分泌腺垂体分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌CRHCRHACTHACTHGCGC大

6、脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马2.2.基本效应基本效应stressorstressor室旁核室旁核PVNCRHACTHACTH调控情绪行为调控情绪行为 适量适量适应适应, ,愉愉悦感悦感; ;大量大量焦虑、抑郁焦虑、抑郁hypoxia杏仁体杏仁体endophin LC-NE LC-NE axisaxisGC分泌不利影响二、二、免疫系统反应和炎症免疫系统反应和炎症 1.1.良性应激：免疫功能增强良性应激：免疫功能增强 2. 2.劣性应激：免疫功能的抑制和紊乱劣性应激：免疫功能的抑制和紊乱三、血液系统三、血液系统白细胞、血小板、凝血物质、白细胞、血小板、凝血物质、AT-IIIAT-III ；RBC

7、 RBC 凝血系统的改变凝血系统的改变早期的高凝状态早期的高凝状态外源性凝血系统外源性凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统激肽系统激肽系统后期的低凝状态后期的低凝状态纤溶酶系统纤溶酶系统高凝状态导致的凝血因子和血小板的消耗高凝状态导致的凝血因子和血小板的消耗大量输血和输液的影响大量输血和输液的影响全麻大手术全麻大手术应激反应应激反应炎性介质激活凝血系统炎性介质激活凝血系统血小板活力血小板活力血液凝固性血液凝固性早期高凝状态早期高凝状态微血管内血栓形成微血管内血栓形成凝血因子激活凝血因子激活纤溶受损纤溶受损局部组织器官缺血缺氧局部组织器官缺血缺氧手术应激手术应激T T1 1T T4 4（心）心）

8、心率心率血压血压心肌收缩力心肌收缩力T T5 5T Tn n（肾上腺）肾上腺）儿茶酚胺儿茶酚胺心肌氧需心肌氧需氧供氧供围术期心肌缺血（梗塞）围术期心肌缺血（梗塞）交感神经兴奋交感神经兴奋手术应激手术应激冠状血管收缩冠状血管收缩心肌氧供心肌氧供交感神经兴奋交感神经兴奋心肌缺血心肌缺血 交感神经兴奋交感神经兴奋 小动脉收缩小动脉收缩狭窄远端冠状狭窄远端冠状心肌血流心肌血流血栓形成血栓形成冠状动脉冠状动脉血压、心率血压、心率心肌氧需心肌氧需缺血程度缺血程度手术应激手术应激肾脏等血流肾脏等血流 皮肤皮肤、胃肠胃肠交感神经兴奋交感神经兴奋血流灌注血流灌注维持心脑维持心脑缺血缺氧性损害缺血缺氧性损害肾脏、

9、胃肠等肾脏、胃肠等初期过久过强肾小球肾肾小球肾小管坏死小管坏死胃粘膜受胃粘膜受损损+ +胃酸胃酸 肠屏障损害肠屏障损害细菌毒素入血细菌毒素入血 急性急性肾衰肾衰 应激性应激性溃疡溃疡MODSMODS病生基础病生基础(1) (1) 原发性高血压原发性高血压 CA CA 、HPAHPA、 RAASRAAS激活；激活；GC GC 血脂血脂 钠水钠水 ；遗传易感性激活遗传易感性激活(2) (2) 冠心病冠心病 同上同上(3) (3) 心律失常心律失常 受体兴奋受体兴奋室颤阈室颤阈 ； 受体兴奋冠脉收缩；冠脉血栓受体兴奋冠脉收缩；冠脉血栓微循环改变和缺血微循环改变和缺血- -再灌注损伤再灌注损伤创伤早期

10、循环改变的代偿作用创伤早期循环改变的代偿作用 1. 1. 自身输血自身输血 2. 2. 自身输液自身输液 3. 3. 维持血压维持血压创伤过于严重或致应激因素持续时间过长超过机体代偿水平创伤过于严重或致应激因素持续时间过长超过机体代偿水平 1. 1. 微循环血流灌注减少微循环血流灌注减少 2. 2. 毛细血管静水压增高毛细血管静水压增高 3. 3. 微血管通透性增加微血管通透性增加 4. 4. 机体氧供障碍，组织缺氧机体氧供障碍，组织缺氧缺血缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 1. 1. 以能量代谢障碍、细胞内酸中毒为始动以能量代谢障碍、细胞内酸中毒为始动 2. 2. 以细胞内钙超载、氧自由基增多

11、、兴奋性氨基酸积聚、以细胞内钙超载、氧自由基增多、兴奋性氨基酸积聚、中性粒细胞激活黏附于血管内皮细胞等为主要环节中性粒细胞激活黏附于血管内皮细胞等为主要环节 3. 3. 以细胞结构破坏和功能障碍为结果以细胞结构破坏和功能障碍为结果麻醉大手术应激反应麻醉大手术应激反应全身耗氧量全身耗氧量儿茶酚胺儿茶酚胺血管通透性血管通透性肺动脉压肺动脉压血液凝固性血液凝固性血栓形成血栓形成肺微血管肺微血管ARDS六、对消化系统的影响六、对消化系统的影响应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer)(stress ulcer)由应激引起的消化道溃疡由应激引起的消化道溃疡（1 1）胃黏膜缺血：基本条件）胃黏膜缺血

12、：基本条件（2 2）H H+ +向黏膜内逆向弥散：必要条件向黏膜内逆向弥散：必要条件（3 3）其它：酸中毒、胆汁返流）其它：酸中毒、胆汁返流CACA 胃屏障胃屏障 H H+ +反向弥散反向弥散血流血流 H H+ +运出运出 溃疡溃疡GC stressor胃黏膜缺血胃黏膜缺血七、泌尿生殖系统七、泌尿生殖系统八、内分泌紊乱八、内分泌紊乱CRHCRH 1 1、生长迟缓、生长迟缓 （心因性株儒）（心因性株儒） 生长抑素生长抑素 GHGH GC GC IGF-1 IGF-1抵抗抵抗 甲状腺素甲状腺素 、T T3 3 九、对代谢的影响九、对代谢的影响 麻醉手术应激反应麻醉手术应激反应全身能量需求全身能量需

13、求对胰岛素敏感性对胰岛素敏感性摄取利用葡萄糖能力摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率血浆葡萄糖清除率持续持续高血糖高血糖脂肪供能脂肪供能 葡萄糖葡萄糖脂肪氧化供能不全脂肪氧化供能不全酮血酮尿酮血酮尿pH肌蛋白分解加速肌蛋白分解加速负氮平衡负氮平衡十、对十、对CNSCNS功能的影响功能的影响精神创伤性应激障碍精神创伤性应激障碍（psychotraumaticpsychotraumatic stress disorder, PTSD): stress disorder, PTSD): 一种强一种强烈伤害性刺激后出现的心理精神障碍烈伤害性刺激后出现的心理精神障碍神经内分泌神经内分泌细胞体液反应细胞体液

14、反应机体高代谢机体高代谢细胞、组织、器官、系统功能改变细胞、组织、器官、系统功能改变z认识与关注不够认识与关注不够z相关治疗跟不上相关治疗跟不上 应激原应激原交感交感-肾上腺髓质激活肾上腺髓质激活CA 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质激活肾上腺皮质激活GCGC 醛固酮、醛固酮、ADH、内啡肽等内啡肽等 胰岛素胰岛素 神经内分泌改变神经内分泌改变AP HSP 机能代谢改变机能代谢改变小结第二节第二节 创伤后机体的反应的调控创伤后机体的反应的调控一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控一、机体对创伤后反应的调控一、机体对

15、创伤后反应的调控（一）（一）HPAHPA的调控作用的调控作用（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用HSPHSP生成机制生成机制诱导和调节诱导和调节正常正常HSFHSP应激应激HSFHSF HSFHSE细胞内大量增加的非稳定蛋白/变异蛋白以及新生和转移蛋白前体HSF:热休克转录因子热休克转录因子; HSE:热休克元件热休克元件DNAHSP合成合成单体单体评价：一组评价：一组7 7种；进化高度保守蛋白质；种；进化高度保守蛋白质；占细胞总蛋白含量占细胞总蛋白含量5%5%具具ATPATP酶活性酶活性450aa

16、450aaN N端端基质识别区基质识别区 200aa200aaC C端端？HSP70HSP70结构结构1 1、来源与分类（功能）、来源与分类（功能）APMO/MMO/M 、成纤维细胞产生少量成纤维细胞产生少量来源：主要为肝细胞来源：主要为肝细胞凝血蛋白凝血蛋白 促凝血促凝血蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 防酶过度损伤防酶过度损伤结合、运输蛋白结合、运输蛋白结合结合CuCu2+2+、血红素血红素补体、补体、CRPCRP抗感染、抗损伤；抗感染、抗损伤； 清除异物和坏死组织清除异物和坏死组织 二、创伤后机体反应的调控二、创伤后机体反应的调控降低机体反应的措施降低机体反应的措施增强机体反应的方法增强机体反应

17、的方法应激反应的调节与控制应激反应的调节与控制应激反应的调节与控制应激反应的调节与控制（1 1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升 高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能 稳定。术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧稳定。术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧. .（2 2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉 偏浅，浅麻醉并不安全。偏浅，浅麻醉并不安全。（3 3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍）阻滞麻醉

18、虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍 存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予 适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜 外加全麻。外加全麻。（4 4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、- 阻滞剂、钙通道阻滞剂等。阻滞剂、钙通道阻滞剂等。 全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导，全麻时应加强监测，保证足够麻醉深度，防止麻醉过浅，可辅助降低心血管反应的非麻醉类药；椎管内麻醉可阻断交感和部分副交感传入、传出冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降低

19、；上胸段（T1-5）硬膜外还可改善心肌缺血区血流，提高心内膜/心外膜血流比，改善心肌氧供需平衡；可完全阻断下肢及下腹部手术应激反应，阻滞平面达到C3才能阻滞腹腔内操作的反应；硬膜外麻醉下病人清醒状态时心理应激存在，需辅助用药，可采用硬膜外加全麻。2 受体激动剂可乐定其具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用；-阻滞剂主要用于减轻气管插管时心血管应激反应；钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常用于控制高血压，心律失常及改善心肌缺血，不宜与-阻滞剂同用；硝普钠和硝酸甘油能有效控制高血压，但可促进儿茶酚胺释放，可与-阻滞剂剂联合使用。降低机体反应的措施降低机体反应的措施1预防或减弱应激源预防或减弱应激源2免疫与炎症反应的调控免疫与炎症反应的调控3预防或治疗应激性损伤预防或治疗应激性损伤增强机体反应的方法增强机体反应的方法