冠心病诊断及治疗ppt课件.pptx

1、冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病一一 冠心病定义冠心病定义二二 冠心病分型冠心病分型三三 发病机制发病机制四四 稳定型心绞痛稳定型心绞痛五五 急性冠脉综合征急性冠脉综合征Coronary Atherosclerotic Heart Disease一一 冠心病的定义冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronarycoronary atherosclerotic heart disease) atherosclerotic heart disease)指冠状指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，和（或）动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，和（或）冠

2、状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病冠心病，也称，也称缺血性心脏病缺血性心脏病动脉粥样硬化动脉粥样硬化一一 危险因素危险因素 四四 分期分类分期分类二二 发病机制发病机制 五五 临床表现临床表现三三 病理解剖病理解剖 六六 防治措施防治措施Atherosclerosis一 危险因素年龄年龄性别性别高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素 次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖少活动少活动饮食饮食遗传遗传性格性格新危险因素新危险因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗凝血因子凝血因子

3、同型半胱氨酸同型半胱氨酸病毒、衣原体病毒、衣原体炎症因子炎症因子7不可改变不可改变年龄年龄性别性别遗传遗传 可改变可改变高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟高胆固醇血症高胆固醇血症肥胖肥胖性格性格新研究新研究纤维蛋白原纤维蛋白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗 健康的生活方式，积极有效的治疗健康的生活方式，积极有效的治疗二 发病机制1 1 脂肪浸润学说脂肪浸润学说2 2 血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说3 3 平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说4 4 损伤反应学说损伤反应学说 炎症纤维增生性反应炎症纤维增生性反应9(1) 内皮损伤内皮损

4、伤 高血压、高脂血症、吸高血压、高脂血症、吸烟、烟、 糖尿病等使内皮受糖尿病等使内皮受损，血浆脂蛋白、单核损，血浆脂蛋白、单核细胞进入内皮下生成泡细胞进入内皮下生成泡沫细胞沫细胞, ,形成脂质条纹形成脂质条纹, ,刺激平滑肌细胞增生刺激平滑肌细胞增生, ,发发展为斑块展为斑块10(2) (2) 脂蛋白氧化修饰脂蛋白氧化修饰 LDLLDLC C进入内皮下进入内皮下, ,被动脉壁细胞氧化被动脉壁细胞氧化, ,生成生成氧化氧化LDL,LDL,其损伤内皮、诱导表达趋化因子和粘其损伤内皮、诱导表达趋化因子和粘附分子附分子, ,使单核细胞、淋巴细胞进入内皮下使单核细胞、淋巴细胞进入内皮下, ,促促其分化成

5、巨噬细胞摄取其分化成巨噬细胞摄取氧化氧化LDL,LDL,转变为泡沫细转变为泡沫细胞胞, ,刺激平滑肌细胞增生、平移刺激平滑肌细胞增生、平移, ,形成斑块形成斑块11(3) (3) 慢性炎症慢性炎症 单核细胞、淋巴细胞在血管壁浸润形成泡沫细胞单核细胞、淋巴细胞在血管壁浸润形成泡沫细胞, ,并并分泌细胞因子、生长因子分泌细胞因子、生长因子( PDGF( PDGF、FGFFGF、EGFEGF样因子，样因子，TGFTGF)在在ASAS发病中起重要作用发病中起重要作用 三 病理解剖第第期：期：初始病变（单核细胞浸润）初始病变（单核细胞浸润）第第期期：脂质条纹期（泡沫细胞形成）：脂质条纹期（泡沫细胞形成）

6、第第期期：粥样斑块前期（细胞外脂质池形成）：粥样斑块前期（细胞外脂质池形成）第第期期：粥样斑块期（平滑肌细胞移行和脂核形成）：粥样斑块期（平滑肌细胞移行和脂核形成）第第期期：纤维斑块期：纤维斑块期（纤维帽形成）（纤维帽形成） aa型：脂核和纤维帽型：脂核和纤维帽 bb型：有钙盐沉着的斑块型：有钙盐沉着的斑块 cc型：由胶元和平滑肌组成的斑块型：由胶元和平滑肌组成的斑块第第期：期：复杂病变期复杂病变期 aa型：斑块破裂或溃疡型：斑块破裂或溃疡 bb型：壁内血肿型：壁内血肿 cc型：血栓形成型：血栓形成泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程四

7、四 分期分类分期分类 1 1 无症状期无症状期 2 2 缺血期缺血期 3 3 坏死期坏死期 4 4 纤维化期纤维化期主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化五五 临床表现临床表现六六 实验室检查实验室检查 血脂及血糖血脂及血糖 X X线线 选择性或数字减影动脉造影选择性或数字减影动脉造影 CTCT、ECTECT或或MRIMRI 超声心动图超声心动图七七 防治防治1 1 一般防治措施一般防治措施 合理膳食合理膳食 适当活动适当活动 提倡戒烟提倡戒烟

8、 减轻体重减轻体重 治疗有关疾病治疗有关疾病 七七 防治防治2 2 药物治疗药物治疗 扩张血管药物扩张血管药物 调血脂药物调血脂药物 抗血小板药物抗血小板药物 溶血栓和抗凝药物溶血栓和抗凝药物七七 防治防治3 3 手术治疗手术治疗 外科治疗：再通、重建、旁路移植术外科治疗：再通、重建、旁路移植术 介入治疗：经皮腔内血管成形介入治疗：经皮腔内血管成形+ +支架术支架术二二 冠心病分型冠心病分型无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死发病特点和治疗原则发病特点和治疗原则慢性冠脉病慢性冠脉病- -慢性心肌缺血综合征：慢性心肌缺血综合征：稳定型

9、心绞痛、缺血性心肌病和无症状型稳定型心绞痛、缺血性心肌病和无症状型急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）：）：不稳定型心绞痛、非不稳定型心绞痛、非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死和和STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死三三 发病机制发病机制冠脉供血冠脉供血-心肌需血心肌需血心肌细胞摄取氧接近最大量，依靠增加冠脉血流心肌细胞摄取氧接近最大量，依靠增加冠脉血流量提供氧量提供氧心肌耗氧量心肌耗氧量：心率、心肌收缩力和心室壁张力：心率、心肌收缩力和心室壁张力 心率心率* *收缩压收缩压心肌供氧量心肌供氧量：冠脉血流量和血液携氧能力：冠脉血流量和血液携氧能力需氧增加性心肌缺血需氧增加

10、性心肌缺血：慢性稳定型心绞痛：慢性稳定型心绞痛供氧减少性心肌缺血供氧减少性心肌缺血：ACSACS代谢产物代谢产物- -心脏自主神经传入末梢心脏自主神经传入末梢-1-5-1-5胸交感神胸交感神经节和相应脊髓段经节和相应脊髓段- -大脑大脑稳定型心绞痛稳定型心绞痛 定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验检查及其它检查诊断实验检查及其它检查诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 预后预后 防治措施防治措施Stable Angina Pectoris一一 定义定义F冠状动脉狭窄的基础上冠状动脉狭窄的基础上F由于心肌负荷增加引起由于心肌负荷增加引起F心肌急剧、暂时的缺血缺氧心肌急剧、暂时的缺血缺

11、氧F临床综合征临床综合征F特点：阵发性、前胸、压榨性、放射、特点：阵发性、前胸、压榨性、放射、劳力负荷诱发、持续数分钟、休息或用劳力负荷诱发、持续数分钟、休息或用硝酸酯缓解硝酸酯缓解二二 临床表现临床表现1 1、症状、症状疼痛疼痛部位部位性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式2 2、体征：、体征： 心率增快、血压升高、焦虑出汗心率增快、血压升高、焦虑出汗三三 实验检查及其它检查实验检查及其它检查 心肌损伤标志物：与心肌损伤标志物：与ACSACS鉴别鉴别 心电图心电图1 1 静息心电图静息心电图2 2 心绞痛发作时心电图：心绞痛发作时心电图：STST段压低大于段压低大于0.1mV

12、0.1mV3 3 心电图负荷实验：运动负荷实验心电图负荷实验：运动负荷实验( (平板、二平板、二级梯级梯) ) STST段水平型或下斜型压低大于等于段水平型或下斜型压低大于等于0.1mV0.1mV（J J点后点后606080ms80ms）持续）持续2 2分钟分钟4 4 长程心电图长程心电图心绞痛发作时心肌缺血心电图心绞痛发作时心肌缺血心电图三三 实验检查及其它检查实验检查及其它检查 放射性核素检查放射性核素检查201201Tl(Tl(铊铊)-)-心肌显像或负荷试验心肌显像或负荷试验 201201Tl(Tl(铊铊) )能被心肌细胞摄取能被心肌细胞摄取心肌梗死后疤痕心肌梗死后疤痕休息时灌注缺损休息

13、时灌注缺损心肌缺血部位心肌缺血部位运动负荷后灌注稀疏缺损运动负荷后灌注稀疏缺损 99m99mTc-MIBITc-MIBI（99m99m锝锝甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 ）放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像（正电子发射断层心肌显像（PET）冠脉多层CT (CTA)29左冠状A右前斜位片右冠状A左前斜位片三三 实验检查及其它检查实验检查及其它检查 冠状动脉造影术冠状动脉造影术 coronary angiographycoronary angiography31左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降3233 其它检查其它检查 二维超声、二维超声、MRAMRA、 冠脉

14、内超声、冠脉内超声、OCTOCT三三 实验检查及其它检查实验检查及其它检查四四 诊断诊断 易患因素易患因素 发作特点发作特点 心电图检查心电图检查 核素检查核素检查 冠脉冠脉CTA 冠脉造影冠脉造影 等即可确诊等即可确诊结合结合四四 诊断诊断 I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限 II级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限 III级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限 IV级：轻微活动或休息时发生级：轻微活动或休息时发生一般体力活动：平地步行一般体力活动：平地步行200m或登或登楼一层楼一层CCS分级分级五五 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1 1 心源性胸痛心源

15、性胸痛2 2 肺源性胸痛肺源性胸痛3 3 消化道疾病消化道疾病4 4 神经肌肉疾病神经肌肉疾病5 5 颈椎病颈椎病六六 预后预后临床上出现室性心律失常、心衰者临床上出现室性心律失常、心衰者 预预后差后差CAG显示左主干病变、二支以上病变显示左主干病变、二支以上病变 预后差预后差七七 治疗治疗原则原则改善冠状动脉血供改善冠状动脉血供减轻心肌耗氧减轻心肌耗氧治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化治疗方法治疗方法发作时治疗发作时治疗休息休息药物治疗药物治疗硝酸酯制剂：硝酸酯制剂：扩张冠脉、增加冠脉血流、扩张周围血管，减扩张冠脉、增加冠脉血流、扩张周围血管，减轻心脏前后负荷和心肌耗氧轻心脏前后负荷和心肌耗氧

16、硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油：舌下含服硝酸异山梨酯：含服、喷雾硝酸异山梨酯：含服、喷雾治疗方法治疗方法缓解期治疗缓解期治疗三大治疗方法三大治疗方法 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科治疗外科治疗（一）药物治疗（一）药物治疗改善缺血，减轻症状：改善缺血，减轻症状： 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 其他：曲美他嗪其他：曲美他嗪 尼可地尔尼可地尔硝酸酯类硝酸酯类机制机制用法用法二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯- -缓释片缓释片单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯- -缓释片缓释片足够的无药间期足够的无药间期副作用：头痛、低血压副作用：头痛、低血压Beta受体阻滞剂受体阻滞剂

17、机制机制: :减慢心率减慢心率 降低血压降低血压 降低心肌耗氧降低心肌耗氧用法用法BetalocBetaloc缓释片缓释片比索洛尔比索洛尔小剂量开始小剂量开始静息清醒心率静息清醒心率55-60bpm55-60bpm钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机制机制: :抑制心肌收缩抑制心肌收缩 扩张冠脉扩张冠脉 解除痉挛解除痉挛 扩张周围血管扩张周围血管 降低血粘度降低血粘度用法用法地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片副作用：头痛副作用：头痛 外周水肿外周水肿 面部潮红面部潮红其他其他曲美他嗪：曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化和增加抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧利用效率葡萄糖

18、代谢，提高氧利用效率尼可地尔：尼可地尔：钾通道开放剂，与硝酸钾通道开放剂，与硝酸酯药理特性相似酯药理特性相似（一）药物治疗（一）药物治疗改善预后，预防心梗：改善预后，预防心梗： 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 他汀：降低他汀：降低LDL-CLDL-C，升高，升高HDL-HDL-C C ACEIACEI或或ARBARB（二）（二） 介入治疗介入治疗包括包括PTCA术术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty)，Stent支架支架术等术等4950PTCA（三）（三） 外科手术治疗外科手术治疗适

19、应症适应症 左主干合并两支以上血管病变左主干合并两支以上血管病变 冠状动脉多支病变合并糖尿病冠状动脉多支病变合并糖尿病52CABG（冠脉搭桥）（冠脉搭桥）急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome 由冠状动脉内粥样硬化由冠状动脉内粥样硬化斑块破裂斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而表面破损或出现裂纹，继而出血出血和和血栓血栓形成形成，引起冠状动脉不完全或完全阻塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛或或急性心肌梗死急性心肌梗死血栓形成血栓形成斑块破裂斑块破裂稳定堵塞性血栓稳定堵塞性血栓一过性堵塞性血栓一过

20、性堵塞性血栓STEMI不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI急性冠脉综合征发病机理急性冠脉综合征发病机理冠脉痉挛冠脉痉挛炎症不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死Unstable angina pectoris and non-ST segment elevation myocardial infarction 由于由于AS斑块破裂或糜烂，伴有不同程度斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称所导致的一组临床症状，合称NSTEACS（富（富含血小板的白色血栓）。根据缺血严

21、重程度含血小板的白色血栓）。根据缺血严重程度是否导致心肌损害区分是否导致心肌损害区分UA/NSTEMI初发劳力型心绞痛：初发劳力型心绞痛： 1月内月内恶化型劳力型心绞痛：恶化型劳力型心绞痛： 1月内月内CCS分级增加分级增加I级以上级以上静息心绞痛：静息心绞痛： 休息时发作休息时发作继发性继发性UA： 明显的诱发因素如增加耗氧、明显的诱发因素如增加耗氧、减少冠脉血流和血液携氧能力下降减少冠脉血流和血液携氧能力下降变异型心绞痛：静息，冠脉痉挛，变异型心绞痛：静息，冠脉痉挛，ST抬高抬高不稳定型心绞痛的分型不稳定型心绞痛的分型ECG：缺血性缺血性ECG改变：新发或一过性改变：新发或一过性ST段压低

22、段压低 0.1mv或或T波倒置波倒置 0.2mv心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：cTnT/cTnI冠脉造影冠脉造影实验室检查实验室检查心绞痛症状、典型的缺血性心绞痛症状、典型的缺血性ECG改变以及心改变以及心肌损伤标志物测定肌损伤标志物测定不明确可以核素心肌灌注、负荷不明确可以核素心肌灌注、负荷ECG、冠脉、冠脉造影造影鉴别诊断：鉴别诊断：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 STEMI危险分层：危险分层：UA严重程度分级（严重程度分级（Braunward分级）分级）NSTEACS短期危险分层短期危险分层诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断目的：即刻缓解症状、预防不良后果（死亡目的：即刻缓解症状、预防不良后果（死

23、亡、MI或再或再MI）治疗：抗缺血治疗、抗血栓治疗、根据危险治疗：抗缺血治疗、抗血栓治疗、根据危险分层进行有创治疗分层进行有创治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则一般处理：一般处理：卧床休息卧床休息1-31-3天、吸氧、心电监测天、吸氧、心电监测对症处理、动态复查对症处理、动态复查ECGECG、心肌坏死标记物、镇、心肌坏死标记物、镇静静 药物治疗：药物治疗：（1 1）抗心肌缺血药物：减少氧耗，扩张冠脉）抗心肌缺血药物：减少氧耗，扩张冠脉硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：硝酸甘油等含服或静滴硝酸甘油等含服或静滴-受体阻滞剂受体阻滞剂：除非禁忌除非禁忌钙拮抗剂：钙拮抗剂：变异型心绞痛首选，变异型心绞痛首

24、选，不能耐受不能耐受阻滞阻滞剂或在剂或在阻滞剂治疗时症状持续者阻滞剂治疗时症状持续者治疗原则治疗原则药物治疗：药物治疗：（2 2）抗血小板治疗：）抗血小板治疗：AspirinAspirin、氯吡格雷、糖蛋白、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂（3 3）抗凝治疗：）抗凝治疗：肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定（4 4）调脂治疗：）调脂治疗：尽早应用他汀，尽早应用他汀，LDL-CLDL-C小于小于70mg/dl70mg/dl（5 5）ACEIACEI或或ARBARB介入或外科治疗：介入或外科治疗： 早期保守：病情严重，内科

25、治疗不佳早期保守：病情严重，内科治疗不佳 早期侵入：只要无禁忌证常规冠脉造影，根据病变情况决定早期侵入：只要无禁忌证常规冠脉造影，根据病变情况决定PCI或或CABG根据危险分层决定是否行早期侵入，根据危险分层决定是否行早期侵入，GRACE评分系统用于危险评分系统用于危险分层分层二级预防二级预防ABCDEABCDEA A 抗血小板、抗心绞痛和抗血小板、抗心绞痛和ACEIACEIB betaB beta受体阻断剂和血压控制受体阻断剂和血压控制C C 血脂控制和戒烟血脂控制和戒烟D D 饮食控制和糖尿病治疗饮食控制和糖尿病治疗E E 健康教育和运动健康教育和运动急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗

26、死STEMI病因及发病机制病因及发病机制病理和生理改变病理和生理改变临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗措施治疗措施 一一 病因及发病机制病因及发病机制冠状动脉病变基础上，斑块破裂、血冠状动脉病变基础上，斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛等，使发生冠状动栓形成、冠脉痉挛等，使发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死（富含纤维蛋白原的红色血栓）死（富含纤维蛋白原的红色血栓）冠状动脉病变冠状动脉病变 绝大多数在冠状动脉绝大多数在冠状动脉AS基础上，少数冠脉痉挛基

27、础上，少数冠脉痉挛 左前降支：左前降支：左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 右冠：右冠：左室隔面（右优势）、后间隔和右室，累及窦房结和房室结左室隔面（右优势）、后间隔和右室，累及窦房结和房室结 左回旋支：左回旋支：左室高侧壁、隔面（左优势）和左心房，可能累及房室结左室高侧壁、隔面（左优势）和左心房，可能累及房室结 左主干：左主干：左室广泛梗死左室广泛梗死心肌病变心肌病变 冠脉闭塞冠脉闭塞20-30分钟开始出现坏死分钟开始出现坏死 非非Q波心梗波心梗冠脉闭塞不全或血栓自溶引起小范围心肌坏死呈灶性分布伴冠脉闭塞不全或血栓自溶引起小范围心肌坏

28、死呈灶性分布伴急性期急性期ST段抬高；缺血坏死仅累及心室壁的内层伴有段抬高；缺血坏死仅累及心室壁的内层伴有ST段压低；范围更段压低；范围更小的心梗无小的心梗无ST段变化而仅有段变化而仅有T波变化波变化 Q波心梗波心梗心肌透壁坏死心肌透壁坏死 ST段抬高性心梗（段抬高性心梗（STEMI）绝大多数为绝大多数为Q波心梗波心梗 非非ST段抬高性心梗（段抬高性心梗（NSTEMI）绝大多数为非绝大多数为非Q波心梗波心梗二二 病理及生理改变病理及生理改变出现左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变出现左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化化F收缩力减弱、顺应性降低、舒张末压增高、舒收缩力减弱、顺应性降低、舒张末

29、压增高、舒张和收缩末期容量增多张和收缩末期容量增多FEF降低、排血减少、心率增快、血压下降降低、排血减少、心率增快、血压下降F大面积大面积MI，泵衰竭，泵衰竭-心源性休克或急性肺水肿心源性休克或急性肺水肿F右室右室MI，急性右心衰竭：肺循环血流减少、，急性右心衰竭：肺循环血流减少、左心排血减少、低血压左心排血减少、低血压二二 病理及生理改变病理及生理改变心肌重塑心肌重塑梗死扩展梗死扩展梗死心肌节段发生面积扩大，梗死心肌节段发生面积扩大，而无梗死心肌量的增加，表现为梗死区不而无梗死心肌量的增加，表现为梗死区不成比例的变薄和扩张成比例的变薄和扩张心脏破裂或室壁瘤形成心脏破裂或室壁瘤形成心腔压力增加

30、，心腔压力增加，坏死心肌膨出坏死心肌膨出心室扩大心室扩大心室存活部分的扩大心室存活部分的扩大陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死68周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合二二 病理及生理改变病理及生理改变三三 临床表现临床表现（一）诱因（一）诱因（二）先兆（二）先兆原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降下降心绞痛发作的频度，严重程度，持续时间增加，心绞痛发作的频度，严重程度，持续时间增加，含硝酸甘油无效含硝酸甘油无效心绞痛发作时出现新的临床表现如伴有恶心、呕心绞痛发作时出现新的临床表现如伴有恶心、呕吐、心律失常、心功能不全吐、心律失常、心功能不全心电图出现新的变

31、化，如心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，T波倒置加深波倒置加深等等三三 临床表现临床表现 疼痛疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，常无部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，常无明显诱因，疼痛持续时间长，含硝酸甘油无效明显诱因，疼痛持续时间长，含硝酸甘油无效，患者常有恐惧、濒死感，患者常有恐惧、濒死感少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或心衰少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或心衰 全身症状全身症状 发热（发热（3838左右）、心动过速、左右）、心动过速、WBCWBC、ESR ESR 胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐恶心、呕吐-迷走神经刺激迷走神经刺激三三 临床表现临床表现 心律失常心律失

32、常窦房结心律失常窦房结心律失常: :窦速、窦缓窦速、窦缓房性心律失常房性心律失常: : 房早、房早、AFAF、AfAf加速性交界性心律加速性交界性心律室性心律失常室性心律失常: :室早（最常见）、室早（最常见）、VTVT、VfVf( (早期最主要死因早期最主要死因) )、室性加速性自主、室性加速性自主心律心律传导阻滞传导阻滞:AVB:AVB、BBBBBB三三 临床表现临床表现 心力衰竭心力衰竭主要为急性左心衰主要为急性左心衰右室梗死者出现右心衰、低血压右室梗死者出现右心衰、低血压 低血压和休克低血压和休克 广泛心肌坏死引起泵衰竭；神经反广泛心肌坏死引起泵衰竭；神经反射引起周围血管扩张；血容量不

33、足；疼射引起周围血管扩张；血容量不足；疼痛痛killip分级分级无明显心衰无明显心衰有左心衰，啰音有左心衰，啰音0.2mv,0.2mv,肢导联肢导联0.1mv0.1mv）或病史提示）或病史提示AMIAMI伴伴LBBBLBBB，起病，起病12h12h，患者，患者年龄年龄757575岁，经权衡利岁，经权衡利弊仍可考虑弊仍可考虑 （3 3）发病）发病12-24h12-24h，患者仍有进行性缺血性胸痛，并且，患者仍有进行性缺血性胸痛，并且STST段广泛抬高者仍可考虑段广泛抬高者仍可考虑B 溶栓原理及药物溶栓原理及药物 纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维酶原激活剂纤维酶原激活剂 纤维蛋白

34、降解产物纤维蛋白降解产物 （FDP）代表药物：代表药物：链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶 重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（rt-PA） 新型选择性纤溶酶原激活剂新型选择性纤溶酶原激活剂 C、禁忌症、禁忌症 近期近期(2-4周周)有活动性出血、不能压迫部位的大血管穿有活动性出血、不能压迫部位的大血管穿刺术、创伤、外科大手术刺术、创伤、外科大手术出血性疾病、正在使用治疗剂量抗凝药或出血倾向出血性疾病、正在使用治疗剂量抗凝药或出血倾向不能排除主动脉夹层不能排除主动脉夹层有出血性脑卒中病史或有出血性脑卒中病史或6月内缺血性脑卒中或颅内肿瘤月内缺血性脑卒中或颅内肿瘤妊娠、感染性心内膜炎妊娠、感染性心

35、内膜炎严重且未控制的高血压（严重且未控制的高血压（180/110mmHg以上）以上）严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍 D、血管再通指标、血管再通指标直接指标：直接指标：冠脉造影冠脉造影TIMI IIIII级级TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) TIMI 分四级分四级 0 级级 无血流灌注，闭塞血管远端无血流无血流灌注，闭塞血管远端无血流 级级 造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈 级级 狭窄远端可完全充盈，但显影和消除慢狭窄远端可完全充盈，但显影和消除慢 级级 显影完全正常显影完全正常间接指标间接指标心电

36、图抬高的心电图抬高的ST段于段于2小时内回降小时内回降50%胸痛胸痛2小时内基本消失小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常血清血清CK、CK-MB酶峰提前酶峰提前(14小时内小时内)八八 治疗治疗 （四）再灌注疗法：（四）再灌注疗法： 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI） 直接直接PCI：适应症：适应症（1）ST段抬高或新出现的段抬高或新出现的CLBBB的的MI；（；（2）适合再灌注治疗而溶栓治疗禁忌症）适合再灌注治疗而溶栓治疗禁忌症 补救性补救性PCI：溶栓未通者：溶栓未通者 择期择期PCI：超过直接：超过直接PCI时间窗，时间窗，7-10天后再行天后再行P

37、CI 紧急主动脉紧急主动脉冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG） 八八 治疗治疗 消除心律失常消除心律失常室早、室速室早、室速 利多卡因、胺碘酮利多卡因、胺碘酮室颤室颤 直流电复律直流电复律缓慢心律缓慢心律 阿托品阿托品AVB(III AVB(III ) )人工心脏起博人工心脏起博室上性快速心律失常室上性快速心律失常美托洛尔美托洛尔 地尔硫卓地尔硫卓 直流电转复律直流电转复律 八八 治疗治疗 控制休克控制休克补容、升压药、血管扩张剂补容、升压药、血管扩张剂八八 治疗治疗 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗AMIAMI时主要治疗急性左心衰：时主要治疗急性左心衰： 吗啡、利尿、血管扩张剂、多

38、巴吗啡、利尿、血管扩张剂、多巴酚丁胺、酚丁胺、ACEIACEI 2424小时内尽可能避免洋地黄制剂小时内尽可能避免洋地黄制剂八八 治疗治疗 并发症的处理并发症的处理栓塞栓塞抗凝、溶栓抗凝、溶栓室壁瘤室壁瘤外科手术切除外科手术切除心肌破裂心肌破裂外科治疗外科治疗乳头肌功能失调乳头肌功能失调外科治疗外科治疗心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 激素、阿司匹林激素、阿司匹林八八 治疗治疗 其它药物治疗其它药物治疗-受体阻滞剂和钙通道拮抗剂受体阻滞剂和钙通道拮抗剂 防止梗死面积扩大，改善预后防止梗死面积扩大，改善预后ACEIACEI 改善心肌重构，降低心衰的发生率改善心肌重构，降低心衰的发生率 调脂治疗调

39、脂治疗 他汀药物他汀药物 极化液疗法极化液疗法 利于心肌代谢和恢复极化状态利于心肌代谢和恢复极化状态八八 治疗治疗 右室梗死的处理右室梗死的处理以补血容量为主以补血容量为主 不宜用利尿剂不宜用利尿剂八八 治疗治疗（十一）（十一）其它相关疾病治疗其它相关疾病治疗高血压病高血压病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症痛风痛风八八 治疗治疗（十二）康复治疗（十二）康复治疗两周康复两周康复三月康复三月康复半年随诊复查半年随诊复查回归生活、回归社会、回归工作回归生活、回归社会、回归工作自学内容自学内容无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血变异性心绞痛变异性心绞痛X综合征综合征心肌桥心肌桥重点内容重点内容1 1 掌握掌握

40、ASAS和和CHDCHD的危险因素、发病机制的危险因素、发病机制2 2 掌握掌握ACSACS的定义和发病机制的定义和发病机制3 3 掌握冠心病心绞痛和掌握冠心病心绞痛和AMIAMI的诊断和治疗进的诊断和治疗进展展4 4 掌握各种类型冠心病的临床表现、诊断掌握各种类型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及防治原则和鉴别诊断及防治原则思考题思考题 1 ACS1 ACS的定义及发生机理的定义及发生机理2 2 不稳定心绞痛的分型及危险度分层不稳定心绞痛的分型及危险度分层3 3 稳定型心绞痛的疼痛特点稳定型心绞痛的疼痛特点4 4 心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点5 5 急性心肌梗死心衰急性心肌梗死心衰KillipKillip分级分级6 6 急性心肌梗死治疗原则急性心肌梗死治疗原则7 7 急性心肌梗死溶栓再通的直接和间接指急性心肌梗死溶栓再通的直接和间接指标标8 8 冠心病的二级预防冠心病的二级预防