冠心病社区健康管理服务规范课件.ppt

1、正常冠脉正常冠脉冠脉内斑块形成冠脉内斑块形成管腔狭窄管腔狭窄 药品名称 常用剂量服药方法普奈洛尔1020mg每日23次口服美托洛尔25100mg每日2次口服美托洛尔缓释片50200mg每日1次口服阿替洛尔2550mg每日2次口服比索洛尔510mg每日1次口服阿罗洛尔510mg每日2次口服药品名称 常用剂量服药方法洛伐他汀2540mg晚上1次口服辛伐他汀2040mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg晚上1次口服普伐他汀2040mg晚上1次口服氟伐他汀4080mg晚上1次口服舒瑞伐他汀510mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服药品名称 常用剂量服药方法卡托普利12.550mg每日3次口服伊

2、那普利510mg每日2次口服培哚普利48mg每日1次口服雷米普利510mg每日1次口服贝那普利1020mg每日1次口服西那普利2.55mg每日1次口服赖诺普利1020mg每日1次口服福辛普利1020mg每日1次口服药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油舌下含服喷雾剂皮肤贴片0.50.6mg0.4mg5mg一般连用不超过3次，每次相隔5min15min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去二硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊1030mg2040mg每日34次口服每日12次口服单硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊20mg4060mg每日2次口服每日1次口服药品名称 常用剂量服药方法硝苯地平控释片306

3、0mg每日1次口服氨氯地平510mg每日1次口服非洛地平510mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平28mg每日1次口服地尔硫卓普通片3090mg每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶囊90180mg每日1次口服维拉帕米普通片4080mg每日3次口服维拉帕米缓释片120240mg每日1次口服阿司匹林（Aspirin）ACEIARB受体阻滞剂控制血压（BP Control）控制体重（BMI Control）调脂治疗（Cholesterol）戒烟（Cigaretee Quitting）中医中药（Chinese Medicine）控制糖尿病（Diabetes Control）合理膳食（Diet

4、）补充复合维生素（Decavitamin ）健康教育（Education）运动（Exercise）调节情绪（Emotion）随访内容随访内容 随访间隔随访间隔 建立电子健康档案输入临床信息系统建立电子健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者日常状况，包括：门诊随访了解患者日常状况，包括： 1. 1. 体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否 2. 2. 治疗耐受程度治疗耐受程度 3. 3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重 程度；对其治疗是否加重了心绞痛程度；对其治疗是否加重了心绞痛 4. 4. 心绞痛发作的

5、频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重程度加重与否 5. 5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因 素的认识素的认识 每每4-124-12个月一次个月一次每每4-124-12个月一次个月一次门诊随访门诊随访评估评估患者患者当前使用的当前使用的各种各种药物药物及抗及抗血小板治疗情况血小板治疗情况 每每4-124-12个月一次个月一次每每4-124-12个月一次个月一次门诊随访门诊随访评估评估患者生活方式、血糖、血脂、患者生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况血压的控制情况以及心功能情况每每4-124-12个月一次个月一次每每4-12

6、4-12个月一次个月一次体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等） 每每4-124-12个月一次个月一次每年一次每年一次有危险因素无胸通且心电图未见异常已诊断为冠心病可疑冠心病健康教育慢性稳定性心绞痛患者PCI或CABG术后患者年度评估年度评估病情稳定未发生事件者按原方案管理出现新的临床情况后，重新分层管理发生急性冠脉综合征综合医院综合医院每4-12个月随访一次， 重点开展健康教育、危险因素干预和提高病人自我管理能力除了按照慢性稳定性心绞痛患者随访管理外，还有特殊随访内容（如抗凝和抗血小板

7、药物的应用等）（一）应管理人数（一）应管理人数根据北京市冠心病发病率监测结果的推算，第一年每1万人口应管理冠心病患者510例，以后逐年增加。（二）规范管理率（二）规范管理率 规范管理率= 规范管理的冠心病人数/应管理的冠心病人数100%（三）冠心病事件率（三）冠心病事件率1. 计算方法：年内管理的冠心病患者发生的事件数占管理的冠心病患者人数的比例。2. 计算公式：冠心病事件率 = 年内发生冠心病的事件数/管理的冠心病人数100%注：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、 冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠心病猝死。1. 患者编号： 2. 登记时间： 年 月 日3. 姓名

8、： 4. 冠心病类型： 1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路移植术5. 首次诊断冠心病的时间： 年 月 0=未诊断6. 经皮冠状动脉介入治疗（支架）的时间： 年 月 0=未支架7. 冠状动脉旁路移植术（搭桥）的时间： 年 月 0=未搭桥8. 危险因素和疾病伴随情况： 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管病家族史 6=肾病 7=脑卒中冠心病患者随访登记表（首页）冠心病患者随访登记表（首页）患者编号： 姓名： 随访时间： 年 月 日随访方式： 1=面对面 2=电话冠心病管理类型： 1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路

9、移植术日常状况评价日常状况评价 1. 体力活动水平是否下降？ 0=无下降 1=下降 2. 对药物治疗能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出现新的伴随疾病？ 0=否 1=是 4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？ 0=没有加重 1=加重冠心病患者随访登记表（附页）冠心病患者随访登记表（附页）药物治疗药物治疗5. 阿司匹林 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱6. 氯吡格雷： 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱7. 华法令 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱8. 阻滞剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行

10、停药 4=无医嘱9. 调脂治疗 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱11.硝酸酯类 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱12.钙拮抗剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱13.降糖药 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱健康教育与行为干预健康教育与行为干预 14. 您是否戒烟？ 1=是 2=没有，但比以前吸的少 3=没有，和以前一样 4=不吸烟或早就戒烟 15. 最近您饮食的口味是否变淡？ 0=没有变淡 1=变淡 16

11、. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比： 1=减少 2=没有变化 3=增加 17. 最近您体力活动的状况与以前相比 1=减少 2=没有变化 3=增加 18. 最近您是否按医嘱服药？ 1=完全按照医嘱 2=部分按照医嘱 3=没按照医嘱 4=自行停药体格检查体格检查 19. 体重 公斤 20. 血压： SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血压水平是否达标？ 0=未达标 1=达标 21. 脉搏： 次/分钟 22. 浮肿 0=无 1=有 23. 最近一次做心电图时间： 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上实验室检查实验室检查24.血脂 24.1 最近一次测血脂的时间 1=三个月内

12、 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 24.2 检查结果 TC TG LDL-C HDL-C 25. 血糖 25.1 最近一次测空腹血糖时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 25.2 血糖值 25.3 最近一次测糖化血红蛋白时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 25.4 糖化血红蛋白值 26. 肾功能 26.1 最近一次测肾功能时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 26.2 检查结果 尿素氮 肌酐 尿微量白蛋白 尿蛋白 白蛋白/肌酐比 27. 肝功能 27.1 最近一次测肝功能时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 27.2 检查结果 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 28. 最近一年内做过以下哪些检查： 1=动态心电图 2=心电图运动试验（平板运动） 3=核素心肌负荷显像 4=CT冠脉造影 5=冠状动脉造影 29. 最近1年是否出现以下情况： 29.1 急性冠脉综合征 0=否 1=是（ 年 月） 29.2 PCI 0=否 1=是（ 年 月） 29.3 CABG 0=否 1=是（ 年 月）