1临床流行病学绪论刘继永课件.ppt

1、南京医科大学公共卫生学院南京医科大学公共卫生学院地址：南京市汉中路140号（210029）电话：86862864 (o) 电邮：刘 继 永临床流行病学Clinical Epidemiology问问 题题 ？临床流行病学临床流行病学临床流行病学用途临床流行病学用途临床流行病学怎样研究临床问题临床流行病学怎样研究临床问题第一章第一章 绪绪 论论Introduction 基本概念基本概念 研究内容研究内容 研究方法研究方法第一节第一节 基本概念基本概念 定义定义 临床流行病学是将现代流行病学及生物临床流行病学是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域，研统计学的原理和方法引入临床医学领

2、域，研究患病群体的疾病自然史、诊断方法和治疗究患病群体的疾病自然史、诊断方法和治疗效果评价的交叉学科。效果评价的交叉学科。 临床特点临床特点 主体：临床医生（必须）主体：临床医生（必须） 研究对象：病人及其群体研究对象：病人及其群体 研究内容：临床事件研究内容：临床事件 流行病学特点流行病学特点 群体的观点群体的观点 分析对比的观点分析对比的观点 概率论的观点概率论的观点Sackett指出指出 (著名的国际临床流行病学创始人之一著名的国际临床流行病学创始人之一) 临床流行病学家临床流行病学家要具备丰富的基础医学要具备丰富的基础医学知识，在临床医学实践中善于破旧立新，用知识，在临床医学实践中善于

3、破旧立新，用临床研究中创立的新方法和新知识，指导临临床研究中创立的新方法和新知识，指导临床医疗和教学实践，解决临床疾病的诊治问床医疗和教学实践，解决临床疾病的诊治问题，发展临床流行病学，促进临床医学现代题，发展临床流行病学，促进临床医学现代化，否则，这门学科就会变成教条而凋萎。化，否则，这门学科就会变成教条而凋萎。第二节第二节 研研 究究 内内 容容（一）疾病诊断（一）疾病诊断 （二）疗效评价（二）疗效评价（三）探讨病因（三）探讨病因（四）临床决策分析（四）临床决策分析（五）循证医学（五）循证医学（六）其他（六）其他临床决策分析临床决策分析 clinical decision analysis

4、 为了提高临床决策的科学性，以各种为了提高临床决策的科学性，以各种数据为依据，以策略论和概率论的理数据为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过一定的分析、计算，使复论为指导，经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量化，从而有可能选择最杂的临床问题数量化，从而有可能选择最佳行动方案。佳行动方案。患者患者冠脉狭窄冠脉狭窄?不做不做E.ECG做做E.ECG+ +冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉无狭窄冠脉无狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉无狭窄冠脉无狭窄冠脉无狭窄冠脉无狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄 循证医学循证医学 EBM evidence based medicine 以证据为基础的医学。以证据为基础的医学。 任何医疗决策

5、都应基于客观的临床科学依任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据，即医师开处方、专家制定治疗指南、临据，即医师开处方、专家制定治疗指南、临床研究和评价、政府制订医疗卫生决策都应床研究和评价、政府制订医疗卫生决策都应根据现有最可靠的科学依据进行。根据现有最可靠的科学依据进行。 循证医学的实践三个要素：循证医学的实践三个要素： 病人、临床医生、最佳证据病人、临床医生、最佳证据 三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果 临床医生临床医生最佳证据最佳证据 病病 人人最佳诊疗效果最佳诊疗效果（科学决策）（科学决策）（生病就医）（生病就医）（求新寻证）（求新寻证）循证

6、医学实践示意图循证医学实践示意图第二节第二节 研研 究究 内内 容容（一）疾病诊断（一）疾病诊断（二）疗效评价（二）疗效评价（三）探讨病因（三）探讨病因（四）临床决策分析（四）临床决策分析（五）循证医学（五）循证医学（六）其他（六）其他 - - 偏倚、卫生经济学偏倚、卫生经济学第三节第三节 研究方法研究方法 加拿大McMaster大学的临床流行病学家所归纳， 已获得国际上临床流行病学家的公认。临床研究设计 Design 测量 Measurement评价 Evaluation DME应用于临床医学的要求应用于临床医学的要求 正确地选择临床科研课题，进行科学的研正确地选择临床科研课题，进行科学的研

7、究设计究设计; 选择适当的测量指标选择适当的测量指标; 从设计和测量的角度对临床医学的研究结从设计和测量的角度对临床医学的研究结果做出实事求是的综合评价，并得出科学果做出实事求是的综合评价，并得出科学的结论。的结论。（一）设计 设计设计系指临床研究方法和观察方法的系指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容，设计，是临床科研实施前最重要的内容，科研设计好与坏直接影响科研的结果，要科研设计好与坏直接影响科研的结果，要不断提高临床科研水平，就必须要强调科不断提高临床科研水平，就必须要强调科研设计的重要性。研设计的重要性。 1.科研目的和科研假设的确定科研目的和科研假设的确定2.科

8、研设计方案的确立科研设计方案的确立3.研究对象的选择研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定研究因素、研究指标的确定5.资料收集资料收集6.数据的处理数据的处理7.研究质量的控制研究质量的控制科研设计的内容1.科研目的科研目的和和科研假设的确定科研假设的确定选题和立题选题和立题 课题的定义课题的定义 科研选题的意义科研选题的意义 科研选题的基本要求科研选题的基本要求 科研选题的类型科研选题的类型 课题的产生与来源课题的产生与来源 课题的初选与筛选课题的初选与筛选 课题的确定课题的确定课课 题题 的的 定定 义义 课题课题是为解决一个科学技术问题，从而是为解决一个科学技术问题，从而提出提出设想

9、设想及其依据，有具体及其依据，有具体目标目标、设计和实设计和实施方案与措施施方案与措施的一个最基本的研究单元。就的一个最基本的研究单元。就医学来说，在医学实际中暴露出来的矛盾，医学来说，在医学实际中暴露出来的矛盾，就是医学上的研究课题。就是医学上的研究课题。课课 题题 需要有解决科学技术问题的需要有解决科学技术问题的目标目标 为解决目标而提出的科学为解决目标而提出的科学设想或假说设想或假说及其依据及其依据 为达到目标而提出的设计为达到目标而提出的设计方案方案或技术路线或技术路线 完成目标的完成目标的资源资源条件（人、财、物条件（人、财、物）科科 研研 选选 题题 的的 意意 义义 爱因斯坦爱因

10、斯坦曾指出：曾指出：提出一个问题比解提出一个问题比解决一个问题更重要。决一个问题更重要。因为解决问题也许仅因为解决问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技术而已，而仅是一个数学上或实验上的技术而已，而提出新的问题，新的可能性，以新的角度提出新的问题，新的可能性，以新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。而且标志着科学的真正进步。科研选题的基本要求要有一个科学的假说要有一个科学的假说要有所创新，体现特色要有所创新，体现特色要尽可能具体且明确要尽可能具体且明确要有适当的手段能保证选题的完成要有适当的手段能保证选题的完成要有一定的前期工作

11、基础要有一定的前期工作基础 选选 题题 的的 规规 模模 选题的范围一般不宜过大。多学科综选题的范围一般不宜过大。多学科综合性的研究或多个领域协作性的研究，其合性的研究或多个领域协作性的研究，其规模是较大的，这种情况下，常常是把大规模是较大的，这种情况下，常常是把大的题目分解成为若干小题目来进行。一次的题目分解成为若干小题目来进行。一次调查研究中最好只解决一两个问题。调查研究中最好只解决一两个问题。科科 研研 选选 题题 的的 类类 型型调查研究性质的选题调查研究性质的选题实验研究性质的选题实验研究性质的选题资料分析性质的选题资料分析性质的选题经验体会性质的选题经验体会性质的选题两两 类类 研

12、研 究究 理论性理论性（基础）研究及（基础）研究及应用性应用性研究。研究。 开创性开创性研究与研究与重复验证性重复验证性研究。研究。 世间事物大量的是重复，重复中也蕴育着创新，重世间事物大量的是重复，重复中也蕴育着创新，重复也是科学中的一条重要原则，具有规律性、科学性复也是科学中的一条重要原则，具有规律性、科学性的事物是重复出现的。追求一次性创新研究并贸然下的事物是重复出现的。追求一次性创新研究并贸然下结论而不进行重复验证是不科学且危险的。结论而不进行重复验证是不科学且危险的。课题的产生与来源 课题的产生主要基于课题的产生主要基于实践和思考实践和思考 “提出问题提出问题”这一活动的关键，是这一

13、活动的关键，是要不断地培养与加强自己的观察要不断地培养与加强自己的观察力和注意力，并及时捕捉思维力和注意力，并及时捕捉思维活动中刹那间暴发出来的思想活动中刹那间暴发出来的思想火花（火花（闪光点闪光点）。）。来自来自自身实践自身实践的课题的课题 在日常的实践工作中，对所遇到的难以解在日常的实践工作中，对所遇到的难以解释的现象或无法解决的问题，只要多提几个释的现象或无法解决的问题，只要多提几个 “ “为什么为什么”或或“怎么办怎么办”， 研究课题就研究课题就 产生了。产生了。 文献缝里找题目文献缝里找题目来自来自客观要求客观要求的课题的课题 人类对健康的愿望应该得到最大限度的满人类对健康的愿望应该

14、得到最大限度的满足，而民族的兴旺及其身体素质的不断提足，而民族的兴旺及其身体素质的不断提 高与增强，也是医学科学高与增强，也是医学科学 所不可推卸的责任。所不可推卸的责任。来自来自协作要求协作要求的课题的课题 多学科协同研究已是现代科学发展中多学科协同研究已是现代科学发展中不可逆转的趋势。不可逆转的趋势。 找上门来的课题找上门来的课题来自来自上级指定上级指定的课题的课题 根据科学技术发展的需要，国民经根据科学技术发展的需要，国民经济建设或国防军事建设等需要，国家可济建设或国防军事建设等需要，国家可以以指令性指令性地要求某些单位地要求某些单位限期完成某些课题的研究。限期完成某些课题的研究。来自来

15、自公开招标公开招标的课题的课题 国家级题目国家级题目 国家科技攻关项目国家科技攻关项目 高技术研究发展计划项目高技术研究发展计划项目 国家自然科学基金项目国家自然科学基金项目 卫生部课题卫生部课题 卫生部医学科研基金卫生部医学科研基金 卫生部青年科研基金卫生部青年科研基金 卫生部科研政策性拨款资助项目卫生部科研政策性拨款资助项目 省科技厅、卫生厅课题省科技厅、卫生厅课题来自公开招标的课题来自公开招标的课题 绝大多数通过面向社会，公开招标，同绝大多数通过面向社会，公开招标，同行评议，择优支持的原则选择承担单位和承行评议，择优支持的原则选择承担单位和承担者，主持部门将科研项目向社会公布，进担者，主

16、持部门将科研项目向社会公布，进行招标，投标者根据行招标，投标者根据“招标指南招标指南”，从中选，从中选择课题，填写标书，进行投标，择课题，填写标书，进行投标，经同行专家评议，择优选出中标经同行专家评议，择优选出中标标书，确定资助金额，最后签定标书，确定资助金额，最后签定 科研合同。科研合同。课题的初选与筛选课题的初选与筛选 一要明确指导思想一要明确指导思想 二要运用适当方法二要运用适当方法 三要掌握具体原则三要掌握具体原则 方向正确方向正确 社会需要社会需要 行情清楚行情清楚 条件具备条件具备科研选题与立题的科研选题与立题的基本程序基本程序 初始意念或提出问题初始意念或提出问题 查阅文献形成假

17、说查阅文献形成假说 选择手段证实假说选择手段证实假说 立题和陈述问题立题和陈述问题1课题的确定课题的确定科研设计方案的确立科研设计方案的确立 按其不同设计类型按其不同设计类型: 描述性研究描述性研究 descriptive study 分析性研究分析性研究 analytical study 实验性研究实验性研究 experimental study 理论性研究理论性研究 theoretical study科研设计方案的确立科研设计方案的确立按其不同设计类型按其不同设计类型: :描述性研究描述性研究 个案报告个案报告 病例分析病例分析 现况调查现况调查 纵向研究纵向研究 生态学研究生态学研究分析

18、性研究分析性研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究实验性研究实验性研究 临床试验临床试验理论性研究理论性研究 依不同研究性质的课题选择研究方案一依不同研究性质的课题选择研究方案一研究性质研究性质 备选方案备选方案论证强度论证强度可行性可行性病因病因/ /危险因素危险因素随机对照试验随机对照试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究依不同研究性质的课题选择研究方案二依不同研究性质的课题选择研究方案二研究性质研究性质备选方案备选方案论证强度论证强度可行性可行性预后研究预后研究队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究依不同性质的研究课题选择研究方案

19、三依不同性质的研究课题选择研究方案三研究性质研究性质备选方案备选方案论证强度论证强度可行性可行性防治性研究防治性研究随机对照试验随机对照试验交叉试验交叉试验前后对照试验前后对照试验 病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究 决定研究方法的条件决定研究方法的条件 1 1当前国内外对于某种疾病的研究所积当前国内外对于某种疾病的研究所积累的资料达到何种程度；累的资料达到何种程度； 2 2实际防病保健机构提出实际防病保健机构提出 的要求；的要求； 3 3课题的目的性；课题的目的性； 4 4人力、物力资源，时间限制等。人力、物力资源，时间限制等。研究对象的选择研究对象的选择(1)(1)研究对象层次研

20、究对象层次 目标人群目标人群 target population 源人群源人群 source population 合格人群合格人群 eligible population 研究对象研究对象 study population （2 2）研究对象的标准）研究对象的标准诊断标准、 纳入标准、 排除标准（3 3）研究对象分组方法）研究对象分组方法 临床试验研究临床试验研究 采取试验措施采取试验措施? ? 随机分组随机分组 病例对照研究病例对照研究 患病患病？ 队列研究队列研究 暴露暴露？ 试验组对照组病例组对照组 暴露组 非暴露组 最重要的原则：两组在研究前的基线状态可比。 (4) (4)样本含量的

21、估算样本含量的估算 根据有关研究根据有关研究设计的类型设计的类型 a. 假设条件假设条件 ( 发病率、治愈率、暴露率发病率、治愈率、暴露率 ) b. 容许的容许的型错误型错误（）的水平）的水平 c. 及及型错误型错误（）的水平）的水平 计算合适的样本需要量，以防样本量不足计算合适的样本需要量，以防样本量不足而造成假阴性的错误结论；同时又可避免样本而造成假阴性的错误结论；同时又可避免样本量过多导致不必要的资源及时间的消耗。量过多导致不必要的资源及时间的消耗。1.1.科研目的和科研假设的确定科研目的和科研假设的确定2.2.科研设计方案的确立科研设计方案的确立3.3.研究对象的选择研究对象的选择4.

22、4.研究因素、研究指标的确定研究因素、研究指标的确定5.5.资料收集资料收集6.6.数据的处理数据的处理7.7.研究质量的控制研究质量的控制科研设计的内容4. 4. 研究因素和指标的确定研究因素和指标的确定 变量变量泛指对象的特征，对象本身所出现的泛指对象的特征，对象本身所出现的现象或所发生的事件。现象或所发生的事件。 如某种病、某项测量指标（血红蛋白值）、性别、职业（工人、农民）等特征，车祸等事件，都可作为变量。研究变量研究变量变量的选择变量的选择变量的规定变量的规定变量的测定变量的测定制定调查表（问卷）制定调查表（问卷） 变量的选择变量的选择目标变量目标变量：能够为研究目的提供可信证据的指

23、标。能够为研究目的提供可信证据的指标。 如死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。相关因素变量相关因素变量：可能对目标指标有影响的变量。可能对目标指标有影响的变量。 人口学特征人口学特征 （年龄、性别、职业、文化程度、民族、居住地点） 疾病相关的特征疾病相关的特征（吸烟、饮酒、饮食习惯、经济收入、家族史、流产史） 疾病结局相关的指标疾病结局相关的指标 （治疗用的药物，疗程、治疗方法、病程）研究变量研究变量变量的选择变量的选择变量的规定变量的规定变量的测量变量的测量制定调查表（问卷）制定调查表（问卷）设计调查表（问卷）设计调查表（问卷） (1)(1)调查表的基本格式调查表的基本格式 没有一

24、份万用的统一调查表，每一次调查都应设计自己的调查表。调查表的基本格式调查表的基本格式调查表的名称、编号调查表的名称、编号。一般项目或识别项目一般项目或识别项目，如姓名、性别、职业、工作单位、家庭住址等。研究变量研究变量。这部分根据研究目的有逻辑顺序地分类编写。例如，疾病史、有害物质暴露史、饮食习惯、生活嗜好等。调查者签名，调查日期调查者签名，调查日期。糖尿病流行病学调查表 编号编号口口口口口口口口一、一般情况一、一般情况1.1.姓名姓名 2.2.性别：男性别：男=1 =1 女女=2 =2 口口3.3.家庭住址：家庭住址： 省省 市市 区（镇）区（镇） 街（村）街（村） 号号 4.4.出生日期：

25、口口口口年口口月口口日出生日期：口口口口年口口月口口日5.5.民族：民族： 汉汉=1 =1 回回=2 =2 其他其他=3 =3 口口6.6.职业：工人职业：工人=1 =1 农民农民=2 =2 行政干部行政干部=3 =3 科技人员科技人员=4 =4 商业服务人员商业服务人员=5 =5 离退休人员离退休人员=6 =6 待业人员待业人员=7 =7 家务家务=8 =8 学生学生=9 =9 其他其他=10 =10 口口口口7.7.文化水平：文盲文化水平：文盲=1 =1 小学小学=2 =2 初中初中=3 =3 高中高中=4=4 大专以上大专以上=5 =5 口口二、糖尿病史二、糖尿病史8. 您曾否被医生诊断

26、患有糖尿病？有您曾否被医生诊断患有糖尿病？有=1 否否=2 口口 8.1 8.1 如否如否, ,请直接询问三、项。请直接询问三、项。 如是，第一次诊断至今已有多少年？如是，第一次诊断至今已有多少年？ 口口口口 8.2 8.2 诊断医院：省级诊断医院：省级=1 =1 地区级地区级=2 =2 县级县级=3 =3 口口三、糖尿病症状三、糖尿病症状9.9.您是否有下列症状您是否有下列症状 有有=1 =1 无无=2=29.1 9.1 多饮多饮 多尿多尿 口口 9.2 9.2 多食，经常饥饿感多食，经常饥饿感 口口9.3 9.3 乏力乏力 口口 9.4 9.4 体重下降体重下降 口口9.5 9.5 视力下

27、降视力下降 口口 9.6 9.6 肢体麻木肢体麻木 口口9.7 9.7 下肢浮肿下肢浮肿 口口 9.8 9.8 肢端溃疡肢端溃疡 口口9.9 9.9 皮肤或外阴瘙痒皮肤或外阴瘙痒 口口 9.10 9.10 其他（请说明）其他（请说明） 口口四、吸烟史四、吸烟史10.10.您是否吸烟？您是否吸烟？ 是是=1 =1 否否=2 =2 已戒烟已戒烟=3 =3 口口10.1 10.1 如否，请直接询问五、项，如否，请直接询问五、项， 如是，开始吸烟年龄（岁）？如是，开始吸烟年龄（岁）？ 口口11. 11. 吸烟种类及量吸烟种类及量 11.1 11.1 香烟香烟 （支（支/ /日）日） 口口口口 11.2

28、 11.2 手卷烟（斤手卷烟（斤/ /月）月） 口口口口 11.3 11.3 烟斗烟斗 （斤（斤/ /月）月） 口口口口12. 12. 如已戒烟，戒烟多少时间？（年）如已戒烟，戒烟多少时间？（年） 口口口口五、体格检查五、体格检查13. 13. 身高（厘米）身高（厘米）口口口口口口. .口口 14. 14. 体重（公斤）口口口体重（公斤）口口口. .口口1515。腰围（厘米）口口口。腰围（厘米）口口口. .口口 16. 16. 臀围（厘米）口口口臀围（厘米）口口口. .口口17. 17. 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)口口口口口口. .口口 18. 18. 舒张压舒张压(mmHg)(mm

29、Hg)口口口口口口. .口口19. 19. 脉搏（次脉搏（次/ /分）口口口分）口口口六、血糖检查六、血糖检查20. 20. 空腹血糖值空腹血糖值（mmolmmol/L) /L) 口口口口. .口口21. 21. 服服7575克葡萄糖后两小时血糖值克葡萄糖后两小时血糖值 口口口口. .口口 调查者签名调查者签名 调查日期口口口口年口口月口口日调查日期口口口口年口口月口口日 (2) (2)调查表问题的形式调查表问题的形式 开放式：开放式：不为回答者提供具体的答案，不为回答者提供具体的答案， 而是由回答者自由回答问题，而是由回答者自由回答问题， 例，例，近一个月，你感觉身体有哪些不适症状近一个月，

30、你感觉身体有哪些不适症状_ _ 封闭式：封闭式：提出问题的同时，给出若干个可能答案。提出问题的同时，给出若干个可能答案。 例，你认为人工流产对人体有害吗？例，你认为人工流产对人体有害吗？（请在适当的空格内打）有害有害无害无害 说不清说不清（3）问题的数目：）问题的数目： 围绕研究假设选择最必要的问题。围绕研究假设选择最必要的问题。（4）问题的排列结构：）问题的排列结构： 严密的逻辑性：严密的逻辑性：按性质类别排列；按性质类别排列； 先易后难，由浅入深。先易后难，由浅入深。 （5）尽量用客观的、定量的指标。）尽量用客观的、定量的指标。 您每个月吃水果：从不，很少，有时，经常您每个月吃水果：从不，

31、很少，有时，经常 前瞻性队列研究病例对照研究描述性研究 （）因果关系的关联强度怎样？（）因果关系的关联强度怎样？ 指标：指标： 相对危险度（相对危险度（relative risk， RR） 随机对照试验随机对照试验 、 队列研究队列研究 优势比（优势比（odds ratio，OR） 病例对照研究病例对照研究 RR或或OR越大，关联强度越大越大，关联强度越大 （因果关联的可能性越大）（因果关联的可能性越大）（）重复性（）重复性结论的重复性如何？结论的重复性如何？ 在不同地区、不同作者、不同研究方法均能获得一致结论，表明这种病因学的相关性是较肯定的。 如吸烟和肺癌关系，全世界到1964年为止，进行

32、了29次病例对照研究，其中28次得到肯定结论；7次队列研究均得到肯定结论。因此吸烟与肺癌的病因相关性是比较肯定的。（4）关联的时间顺序）关联的时间顺序 因与果在时间上先后关系是否正确？因与果在时间上先后关系是否正确？ 时间效应，先因后果，时间效应，先因后果，（5）剂量）剂量反应梯度反应梯度 dose-response gradient有否剂量反应关系？有否剂量反应关系？ 如女性口服雌激素避孕药，发现患子宫内膜癌危险性如女性口服雌激素避孕药，发现患子宫内膜癌危险性为不服的倍数如下：为不服的倍数如下： 服药年限服药年限 倍数倍数 4.9年年 5.6 56.9年年 7.2 7年年 13.9() 有否

33、流行病学上的意义有否流行病学上的意义？（生态学相关）（生态学相关） 乙型肝炎乙型肝炎发病率高的地区，肝癌发病率也高。发病率高的地区，肝癌发病率也高。 结肠癌结肠癌与食物中纤维素含量有关联，食物中纤维素含与食物中纤维素含量有关联，食物中纤维素含量和结肠癌的发病率呈反比关系。量和结肠癌的发病率呈反比关系。 这些都是流行病学上具有意义的发现。这些都是流行病学上具有意义的发现。 评价有关病因的文献，要看所论证的因果关系是否符评价有关病因的文献，要看所论证的因果关系是否符合流行病学的规律如人群和地区分布的规律，符合者，其合流行病学的规律如人群和地区分布的规律，符合者，其因果关系才能确立。因果关系才能确立

34、。(7) 有否生物学意义有否生物学意义？ （关联的合理性）（关联的合理性） 是否符合是否符合动物实验动物实验、分子生物学分子生物学所发现的资料。所发现的资料。 如要论证乙型肝炎病毒与肝癌的关系只有上述流行病如要论证乙型肝炎病毒与肝癌的关系只有上述流行病学资料还不够，需要有生物学的资料加以证实，如在人体学资料还不够，需要有生物学的资料加以证实，如在人体肝细胞癌的组织细胞内发现肝细胞癌的组织细胞内发现HBVDNA。当。当HBVDNA侵侵入人体肝细胞时，有可能诱发肝癌，在肝癌发病率高的小入人体肝细胞时，有可能诱发肝癌，在肝癌发病率高的小鼠肝细胞内，也发现有类似鼠肝细胞内，也发现有类似HBVDNA的物

35、质，因此肝细的物质，因此肝细胞癌发病的病毒病因在动物生物学资料中也有证据。胞癌发病的病毒病因在动物生物学资料中也有证据。 (8) 是否具有特异性？是否具有特异性？ 某些因果关联是具有特异性的，如凝血因子某些因果关联是具有特异性的，如凝血因子有遗传性缺陷有遗传性缺陷, 引起血友病，这是特异的。引起血友病，这是特异的。 而某些疾病系由多因素引起，如乙型肝炎病毒而某些疾病系由多因素引起，如乙型肝炎病毒或黄曲霉素等都被认为与肝癌发病有关，因此乙型或黄曲霉素等都被认为与肝癌发病有关，因此乙型肝炎病毒和肝癌的病因学关联就缺乏专一性，因此肝炎病毒和肝癌的病因学关联就缺乏专一性，因此要论证其因果关系就比较复杂

36、。要论证其因果关系就比较复杂。（9） 是否与以前已被证明了的病因相关性类同？是否与以前已被证明了的病因相关性类同？ 例如例如, 在论证乙型肝炎病毒和肝癌的关系时，发在论证乙型肝炎病毒和肝癌的关系时，发现其他病毒与恶性肿瘤也有一定关系，如现其他病毒与恶性肿瘤也有一定关系，如EB病毒和病毒和非洲非洲Burkitt淋巴瘤的关系早已被肯定。说明病毒与淋巴瘤的关系早已被肯定。说明病毒与恶性肿瘤发病确实存在一定的关系有利于乙型肝炎恶性肿瘤发病确实存在一定的关系有利于乙型肝炎病毒与肝癌关系的确立。病毒与肝癌关系的确立。 又如又如: 清扫烟囱的工人患阴囊皮肤癌与吸烟和肺清扫烟囱的工人患阴囊皮肤癌与吸烟和肺癌的

37、联系也有类同之处。癌的联系也有类同之处。 评价是临床流行病学的重要任务之一，不仅是对新出评价是临床流行病学的重要任务之一，不仅是对新出现的诊断方法和治疗措施要进行科学的评价，还要对那些现的诊断方法和治疗措施要进行科学的评价，还要对那些老的诊断方法和治疗措施也要进行评价，以帮助临床医师老的诊断方法和治疗措施也要进行评价，以帮助临床医师进行决策，哪些项目要保留，哪些项目应淘汰，对已报道进行决策，哪些项目要保留，哪些项目应淘汰，对已报道的因果关系的论断及预后的判断也都要进行严格的评价。的因果关系的论断及预后的判断也都要进行严格的评价。 评价尚包括临床经济学评价，应用临床经济学的原理评价尚包括临床经济学评价，应用临床经济学的原理和方法来评价各种治疗方法或诊断方法的成本一效果分析和方法来评价各种治疗方法或诊断方法的成本一效果分析 ，将为临床筛选高效价廉的治疗方案和诊断方法提供理论依将为临床筛选高效价廉的治疗方案和诊断方法提供理论依据。据。临床临床研究研究微观微观宏观宏观临床流行病学临床流行病学