教案剖宫产术后镇痛.ppt课件.ppt

1、v疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。有害刺激的一种保护性防御反应。v疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。v 疼痛是身体局部或整体的感觉。疼痛是身体局部或整体的感觉。v国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）疼痛中枢疼痛中枢疼痛中枢痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器局部组织损伤局部组织损伤局部组织损伤

2、有害刺激有害刺激有害刺激ACACAC 释放降低痛阈物质和致释放降低痛阈物质和致释放降低痛阈物质和致痛物质如：痛物质如：痛物质如：p p p物质、物质、物质、5-5-5-HTHTHT、缓激肽、组胺等。、缓激肽、组胺等。、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、皮肤、内脏、肌肉、皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神骨、关节等处的神骨、关节等处的神经末梢。经末梢。经末梢。大脑大脑大脑脊髓脊髓脊髓丘脑丘脑丘脑机械损伤机械损伤机械损伤化学因素化学因素化学因素温度变化温度变化温度变化痛觉冲动痛觉冲动痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、 脊脊脊髓网状束上行髓网状束上行髓网状束上行引起疼痛引起疼痛引起疼痛心理

3、因素心理因素心理因素 病理改变病理改变病理改变疼痛消疼痛消失失急性组织损伤急性组织损伤急性疼痛急性疼痛神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛正常恢复正常恢复药物治疗 自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 精神心理损害精神心理损害神经微创介入治疗神经微创介入治疗神经病理神经病理神经生化神经生化神经电生理神经电生理神经病理性疼痛神经病理性疼痛4 是一种警报信号，有利于个体规避伤害。 是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。 是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。 造成器官功能障碍。 造成药物滥用、自杀等社会问题。短

4、期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌

5、僵制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和

6、免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险

7、因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛( (持续持续1 1年以上年以上) )是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。手手 术术发生率发生率（）参考文献参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005

8、.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica住院手术病人住院手术病人68%手术后出现中手术后出现中重度疼重度疼痛痛,且且27%常规镇痛后不能缓解常规镇痛后不能缓解门

9、诊手术患者中门诊手术患者中38%因术后疼痛返院因术后疼痛返院,占占当日返院原因当日返院原因第一位第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢术后慢性疼痛发生率高达性疼痛发生率高达19%56% 面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具 0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能

10、忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。 用用用0-100-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0 0为无痛，为无痛，为无痛，101010为最剧烈疼痛，让为最剧烈疼痛，让为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。 画画画10cm10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最横线，一端代表无痛，另一端代表最横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。剧烈疼痛。

11、剧烈疼痛。 5 5 5 0 0 0 急性疼痛对躯体机能急性疼痛对躯体机能的负面影响的负面影响 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 影响手术后恢复影响手术后恢复 形成疼痛恐惧的记忆形成疼痛恐惧的记忆 迁延成为慢性疼痛甚迁延成为慢性疼痛甚至至神经病理性疼痛神经病理性疼痛 影响医院和科室的影响医院和科室的服服务声誉务声誉产妇剖宫产术后疼痛 影响活动 影响照料新生儿 母婴沟通 影响哺乳 要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛硬膜外吗啡镇痛镇痛不足镇痛不足 手术前因素包括手术前因素

12、包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多次手术（ Perkins和Kehlet） 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。剖宫产术后剖宫产术后脊 髓 后 脚脊 髓 后 脚阿片受体阿片受体切口外周伤切口外周伤害性刺激害性刺激中枢中枢子宫下段扩张，子宫下段扩张，会阴扩张会阴扩张体神经痛体神经痛（切口痛）（切口痛）子宫收缩子宫收缩局部血管缺血，局部血管缺血，组织缺氧组织缺氧内脏神经痛内脏神经痛（宫缩痛）（宫缩痛）炎症介质炎症介质吗啡吗啡神经末梢受压神经末梢受压NS

13、AIDs？展望无法手术无法手术疼痛难忍疼痛难忍忍受手术忍受手术镇痛不足镇痛不足安全手术安全手术多模镇痛多模镇痛享受手术享受手术完全无痛完全无痛过去以前现在未来未来疼痛是第五生命体征（5th Vital Sign）疼痛治疗是基本人权(Relief of pain is part of human right)无痛是享受美好人生的前提(Painfree is the basis ofenjoyable life) 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化硬膜外阻滞或

14、其它局部麻醉技术刀口痛 80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。 90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。 90年代中后期，PCA术后镇痛。 当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 蛛网膜下腔PCA（PCSA） 区域神经阻滞PCA(PCRA) 皮下PCA 雾化吸入、麻醉气体吸入 PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。 病人自控镇痛法（PCA）适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特 点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理

15、，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。 但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。1.1.1.安全，病人容易接受；安全，病人容易接受；安全，病人容易接受；2.2.2.消除了等待镇痛的时间；消除了等待镇痛的时间；消除了等待镇痛的时间；3.3.3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低根据不同病人对药物的需求差异，使用最低根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度有效浓度有效浓度(MEAC)(MEAC)(MEAC) ；4.4.4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5. 5. 5. 硬膜外

16、镇痛有利于肠道排气；硬膜外镇痛有利于肠道排气；硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.6.6.便于术后及早活动及功能锻炼；便于术后及早活动及功能锻炼；便于术后及早活动及功能锻炼；7.7.7.减轻了护理人员的工作负担；减轻了护理人员的工作负担；减轻了护理人员的工作负担；轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: : 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如: : 髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如: : 开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管( (主动脉主动脉) )手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基

17、酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (2)NSAIDs (排除禁忌症排除禁忌症) )氟比洛芬酯氟比洛芬酯100-200mg100-200mg(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症) )例例氟比洛芬酯氟比洛芬酯50-100mg50-100mg(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞( (单次或持续注射单次或

18、持续注射) )或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症) )例：例：氟比洛芬酯氟比洛芬酯50-100mg50-100mg(3)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射目的目的目的v 提高病人的生活提高病人的生活质量质量v 促进功能快速完促进功能快速完全恢复全恢复v 减轻症状减轻症状v 早日出院早日出院原则原则原则vvv确定伤害性刺激的确定

19、伤害性刺激的确定伤害性刺激的来源和强度来源和强度来源和强度vvv要明确伤害性刺激要明确伤害性刺激要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦和其他精神心理痛苦和其他精神心理痛苦之间的潜在联系之间的潜在联系之间的潜在联系vvv维持有效的的镇痛维持有效的的镇痛维持有效的的镇痛水平水平水平vvv用药个体化用药个体化用药个体化v 口服口服v 静脉静脉v 肌肉注射肌肉注射v 皮下注射给药皮下注射给药v 硬膜外硬膜外v 患者自控镇痛患者自控镇痛 (PCA) (PCA) v 连续神经阻滞连续神经阻滞镇痛镇痛 v 物理及电疗法物理及电疗法方法方法方法途径1. 全身用药: iv 、皮下、IM2. 硬膜外、鞘内3. 局部用

20、药4. PCEA药物1. 吗啡:2. 芬太尼、舒芬太尼3. 曲马多4. 非甾体抗炎（NSAIDs）5. 局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）6. 其他： 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少关注点吗啡吗啡最佳椎管内吗啡的给药剂量病人自控硬膜外镇痛（PCEA）亲脂性阿片类药物亲脂性阿片类药物非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs类药降低新生儿药物暴露方法降低新生儿药物暴露方法实施不同药物静脉镇痛与椎管内镇痛比较PCIA VS PCEA哌替啶：起效时间相似，静脉用药静息和运动疼痛评分较高血浆

21、哌替啶和去甲哌替啶浓度是硬膜外的两倍芬太尼：静脉用药的疼痛评分和药物消耗量均高于硬膜外，但两组患者满意度相似氢吗啡酮：静脉用药剂量是硬膜外的3-4倍镇静镇痛评分相似，静脉组嗜睡程度较深，瘙痒较少吗啡：硬膜外用药较静脉用药效果好副作用低硬膜外用药具有镇痛评分低，阿片内药物消耗量低及血浆药物浓度低的优点ASA指南提倡椎管内阿片类药物优于间歇性静脉或肌注给药但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药的产妇更多见提示!硬膜外镇痛适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛优点 镇痛完善

22、 病人可早期活动 阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外镇痛的优点 呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。 早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症a) 硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。b) 神经根和脊髓损伤 c) 暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Au

23、roy et al,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症a) 硬膜外血肿,发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）b) 感染,发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999）c) 导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1

24、998 ） 管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患关系差多一事不如少一事） 1：效果不如硬膜外泵 2：费用较硬膜外泵高 3: 影响母乳喂养？ 短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳 芬太尼小于150ug 无影响 脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳 阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少 美国儿科学会（ AAPC ）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺乳使用不影响哺乳 英国国家药典（BNF）：）：治疗剂量的吗啡不影响新生儿治疗剂量的吗啡不影响新生儿 剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳 胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究J.中国医师杂志,2014年z1期 65-67 静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科手术，开胸手术，大切口腹部手术