支气管哮喘的规范化诊断与治疗课件.pptx

1、内内 容容n支气管哮喘的概况与定义支气管哮喘的概况与定义n支气管哮喘的诊断、分期和分级支气管哮喘的诊断、分期和分级n支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断n支气管哮喘常用药物简介支气管哮喘常用药物简介 n支气管哮喘的治疗方案与原则支气管哮喘的治疗方案与原则 -支气管哮喘急性发作期的处理支气管哮喘急性发作期的处理-支气管哮喘的长期维持治疗支气管哮喘的长期维持治疗n支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘n俗话说“外不治癣、内不治喘”，得了哮喘不好治n哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了n哮喘是“发炎”，得天天吃“消炎药”n哮喘治疗要用激素，副作用很可怕n治疗哮喘的药物会产

2、生依赖，所以不能长期用药，不喘了就得停药n一一 支气管哮喘的概述与定义支气管哮喘的概述与定义l 支气管哮喘（简称哮喘）近年来其患病率在全球范围内有逐年增加逐年增加的趋势。l 规范化的诊断和治疗，特别是长期管理长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。l 哮喘是由多种细胞(包括气道的炎性细胞和结构细胞)和细胞组分参与的气道慢性气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的负担哮喘的负担n哮喘是一全球

3、性问题，据估计有3亿人受累n不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势n据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例n世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs) 每年达到1500 万，占全球疾病负担总数的1%哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活严重影响患者的生活在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业机会的患者就业机会的患者58%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障

4、碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%我国哮喘治疗面临着严峻的挑战我国哮喘治疗面临着严峻的挑战n图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S基层医院的哮喘诊断现状基层医院的哮喘诊断现状n医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高 对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析；没有想到或建议患

5、者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应提高警惕性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者哮喘的可能性较大n诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免 开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等二二 支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断1.1.诊断标准：诊断标准：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽；(2)双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；(

6、4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；(5)临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性： 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2)支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml； 3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。 符合符合1+2+3+41+2+3+4条或条或4+54+5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。2 诊断分期诊断分期 支气管哮喘分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。A A 急性发作期：急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然突然发生，或原有症状急剧急剧加重，常有呼吸困难，

7、以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。B B 慢性持续期：慢性持续期：是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。C C 临床缓解期：临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 3 哮喘哮喘分级分级3.1 病情严重程度分级病情严重程度分级3.2 3.2 哮喘控制水平分级（稳定期）哮喘控制水平分级（稳定期）12急性发作急性发作无无1次次/ 年年任任1周内有一次周内有一次3.3 3.3 哮喘急性发作时严重程度的分级哮喘急性发作时严重程度的分级四四 支气管哮喘常用药物介绍支气管哮喘常用药物介绍 治疗哮喘的药物

8、可以分为两大类：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素(ICS)，还包括白三烯调节剂、长效2受体激动剂(需与ICS联合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠等；能迅速迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。首选速效吸人2受体激动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药物、茶碱及长效吸人2受体激动剂等。哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物控制药物控制药物n吸入糖皮质激素 n长效吸入2-受体激动剂联合ICSn缓释茶碱n全身用激素n其它控制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素吸入性糖皮

9、质激素的等效日剂量8局部用激素的安全性2-受体激动剂受体激动剂n通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状n分类：短效（作用维持46小时） 速效（数分钟起效） 长效（维持12小时） 缓慢起效（30分钟起效）长效吸入长效吸入2-受体激动剂受体激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物缓解药物缓解药物速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）速效吸入性速

10、效吸入性2 2 激动剂激动剂短效口服短效口服2 激动剂激动剂短效茶碱短效茶碱全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素抗胆碱药物抗胆碱药物五五 支气管哮喘的治疗方案与原则支气管哮喘的治疗方案与原则（一）（一） 急性发作期的处理急性发作期的处理A 治疗的目的治疗的目的:尽快缓解症状、解除气尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症流受限和低氧血症.B 治疗的原则治疗的原则:去除诱因，解痉平喘，去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方案以激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。预防再次急性发作。1.对于具有哮喘相关死亡高危因

11、素的患对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，建议定期就诊者，建议定期就诊。（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。 2.部分中度和所有重度急性发作需住院治疗部分中度和所有重度急性发作需住院治疗n氧疗n应重复使用速效2-受体激动剂n中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素3.重度和危重哮喘急性发作的机械通气治

12、疗重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗A 指证：意识改变、呼吸肌疲劳；PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。B 方法：可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气；C 策略 哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。(二二) 哮喘的长期维持治疗哮喘的长期维持治疗A 治疗目标治疗目标:1 达到并维持症状控制；2 维持正常的活动水平，包括运动；3 尽可能维持肺功能接近正常；4 防止哮喘急性发作；5 防止哮喘药物治疗的不良反应；6 避免哮喘死亡。B B 治疗方案的确定

13、与选择治疗方案的确定与选择1.1.哮喘的长期维持治疗的方案选择哮喘的长期维持治疗的方案选择a 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。b 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。c 要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。2.治疗方案调整的原则治疗方案调整的原则a 对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案；b 哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。c 有条件的地区基层医院也

14、可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。d 第4级的治疗方案中同样先选择中高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。e 从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。f 在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。3升级和降级的时机升级和降级的时机n如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。n当达到哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。n建议减量方案： (1)单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50； (2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药； (3)联合吸人激素和

15、口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。n若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。降低降低增加增加 根据控制水平决定治疗级别根据控制水平决定治疗级别n医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择n对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始n如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制n如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量n如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗第第1级级 按需使用缓解药物按需

16、使用缓解药物n患者偶发日间症状，症状持续时间较短n速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）n当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或更高阶段）（证据B）第第2级级 缓解药物缓解药物+1种控制药物种控制药物n按需使用短效2-受体激动剂n对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）n对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）第第3级级 缓解药物缓解药物+1或或2种控制药物种控制药物n对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体激动

17、剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置） （证据A）n对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据A）n联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）n可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）第第4级级 缓解药物缓解药物+2种或以上控制药物种或以上控制药物n如果患者经过第3级的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询n首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂（证据A）n联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据A）n低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据B）第第5

18、级级 缓解药物缓解药物+额外的控制药物额外的控制药物n在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据D） ，但是具有严重的副作用（证据A）n当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制（证据A）六六 支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理(一)目标 帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素、提高患者的自我保健意识与能力、改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。建议开展社区哮喘健康管理与医疗机构以治疗为主的服务形式互补。(二) 避免或减少接

19、触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。六六 支气管哮喘的预防与健康管理支气管哮喘的预防与健康管理(三三)长期管理长期管理1 在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升降级治疗达到并维持哮喘控制。2 达到并维持哮喘控制至少3个月才可考虑降级治疗，如未达到哮喘控制或急性发作，则升级治疗直至达到哮喘控制。3 每1-3个月随访1次，急性发作后每24周随访1次，随访要检查居家PEF和症状记录、吸入技术的掌握、危险因素及哮喘控制，即使哮喘达到控制，也应要求患者定期随访。4 记录哮喘日记包括每日症状、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制测试(ACT)，监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减少治疗药物需求量。监测哮喘控制的方法nACT： 1/月nPEF测定： 2/日n哮喘日记： 自我检测