[精选]侵袭性肺部真菌感染的诊断标准-修改-资料课件.ppt

1、侵袭性肺部真菌感染的诊断侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与对策标准与对策 真菌作为重要的院内病原菌，尤其在真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，感染率直线上升，已内急剧的发展，感染率直线上升，已经对危重病医学产生了重大的影响。经对危重病医学产生了重大的影响。 人们的认识由广谱抗生素的应用导致人们的认识由广谱抗生素的应用导致菌群失调二重感染的概念，到发现了在侵菌群失调二重感染的概念，到发现了在侵入性真菌感染的高危人群中所发生的严重入性真菌感染的高危人群中所发生的严重的深部真菌病。同时对抗真菌感染的预防的深部真菌病。同时对抗真菌感染的预防性治疗和经验性治疗有了新的认识。性治疗和经验性治疗

2、有了新的认识。1、按侵犯部位分类、按侵犯部位分类浅部真菌浅部真菌侵犯皮肤表层角质层、毛侵犯皮肤表层角质层、毛发、指甲发、指甲深部真菌深部真菌侵犯皮肤角质层以下、粘侵犯皮肤角质层以下、粘膜深部组织和内脏器官、容易播散引起膜深部组织和内脏器官、容易播散引起全身感染。全身感染。 2、按致病性分类、按致病性分类致病性真菌致病性真菌组织胞浆菌、球孢子菌、类球组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等。孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌条件致病性真菌念珠菌属、隐球菌、曲菌、念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 在深部真菌中，条件致病性真

3、菌占主要地位。在深部真菌中，条件致病性真菌占主要地位。（对正常人群不致病，常存在管腔粘膜、空气、（对正常人群不致病，常存在管腔粘膜、空气、医院器械、食品、物品的表面）医院器械、食品、物品的表面）3、按病原菌生长形态特性分类、按病原菌生长形态特性分类霉菌霉菌(Molds)菌落形态产生分枝的丝状菌丝菌落形态产生分枝的丝状菌丝 如曲菌、毛霉菌如曲菌、毛霉菌酵母菌酵母菌(Yeasts)如隐球菌属如隐球菌属 以新型隐球菌最有临床意义。以新型隐球菌最有临床意义。类酵母样菌类酵母样菌(Yeast-like fungi)如念珠菌属以白念最多如念珠菌属以白念最多见，其次为热带念珠菌、克柔念珠菌。见，其次为热带念

4、珠菌、克柔念珠菌。双相样菌双相样菌(dimorphic)如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌。4、按真菌侵犯方式分类、按真菌侵犯方式分类 在所有的念珠菌感染病例中有一半发生在在所有的念珠菌感染病例中有一半发生在ICU，通过，通过DNA分型的方法已经证明，这种传播分型的方法已经证明，这种传播发生在发生在病人传染给病人和医务人员，医务人员再病人传染给病人和医务人员，医务人员再传染给病人。传染给病人。 ICU医护人员平均医护人员平均39%携带念珠携带念珠菌。菌。真菌感染在院内致病情况：真菌感染在院内致病情况：深部真菌感染早期诊断难点：深部真菌感染早期诊断难点： 首先

5、是真菌感染临床诊断难度大，临床表现首先是真菌感染临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性，极易漏诊。尸检发现，不明显，没有特异性，极易漏诊。尸检发现，50%播散性念珠菌感染，生前血培养阴性而生前播散性念珠菌感染，生前血培养阴性而生前诊断仅诊断仅5.9%，32%生前未接受抗真菌治疗。生前未接受抗真菌治疗。主要原因：主要原因：1、医师诊断意识不足。、医师诊断意识不足。 2、诊断手段缺乏。、诊断手段缺乏。 3、对真菌感染临床表现不熟悉。、对真菌感染临床表现不熟悉。 4、对治疗缺乏经验。、对治疗缺乏经验。1. 发热：占发热：占80%：抗生素治疗无效的发热，难治性发热，：抗生素治疗无效的发热，难治性发

6、热，或新的发烧，严重粒细胞减少患者的发热，病原体不明或新的发烧，严重粒细胞减少患者的发热，病原体不明的发热。的发热。2. 白细胞升高：占白细胞升高：占50%。3. 警惕慢性播散性念珠菌病（原因不明的肝功损害，新出警惕慢性播散性念珠菌病（原因不明的肝功损害，新出现肾功能不全，肺浸润）现肾功能不全，肺浸润） 。4. 梗塞性皮肤损害皮疹、肌肉疼痛、眼炎（热带念珠菌）梗塞性皮肤损害皮疹、肌肉疼痛、眼炎（热带念珠菌）5. 一般不立即出现危重病情或感染性休克。一般不立即出现危重病情或感染性休克。提示侵袭性真菌感染的线索提示侵袭性真菌感染的线索:概述概述概述概述定义定义诊诊 断断 标标 准准IPFI临床特征

7、：临床特征：微生物学检查：微生物学检查：诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI确诊确诊n至少符合1项宿主因素n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n及下列1项微生物学或组织病理学依据确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断诊断拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI1.一般预防一般预防2.靶向预防靶向预防3.拟诊治疗拟诊治疗4.临床诊断治疗临床诊断治疗5.确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI的诊治流程的诊治流程 临床处理程序与策略临床处理程序与

8、策略IPFIIPFI临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略一般预防一般预防n有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节n无发病时应注意保护环境n一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。n除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 靶向预防靶向预防拟诊治疗拟诊治疗n即通常所谓经验性治疗, n应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物临床诊断治疗临床诊断治疗n亦称先发治疗（Pre-emptive Therap

9、y）n在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。 确诊治疗确诊治疗n即靶向治疗n针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见常见IPFIIPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗 n支气管-肺念珠菌病n侵袭性肺曲霉病n肺隐球菌病n肺毛霉病n肺孢子菌肺炎支气管支气管- -肺念珠菌病肺念珠菌病n白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。n亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）

10、、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。n目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。n各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。各种念珠菌感染的推荐治疗用药各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种菌种推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑* *、氟康唑、氟康唑* *近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素

11、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑* *、两性霉素、两性霉素B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病n传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。n但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选

12、择伏立康唑或卡泊芬净。n必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。肺隐球菌病肺隐球菌病肺毛霉病肺毛霉病n目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。n控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。n对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)(IFI)的治疗药物的治疗药物 抗真菌药分类简介抗真菌药分类简介两两 性性 霉霉 素素 B适适 应应 证证药药 代代 动动 力力 学学两性霉素两性霉素B(amphotericin B, AmB)B(amphotericin B,

13、AmB)*大环内酯多烯类大环内酯多烯类,与真菌细胞膜麦角固醇结合，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变膜渗透性改变_真菌死亡。真菌死亡。*从首选到保留药物。从首选到保留药物。*广谱高效广谱高效,肾脏清除很慢，适用各种深部真菌感肾脏清除很慢，适用各种深部真菌感染染*目前对某些真菌疗效差目前对某些真菌疗效差(曲霉菌，毛霉菌曲霉菌，毛霉菌)。*对葡萄牙念珠菌无效，皮肤癣菌所致的浅部真菌对葡萄牙念珠菌无效，皮肤癣菌所致的浅部真菌病无效。病无效。用法用法: :成人首次：成人首次：1mg-5mg / d, 后加大至后加大至 0.65 mg / Kg /d 2-3天增加天增加1次，次， 最高剂量不超过最高

14、剂量不超过1mg / Kg。总总 剂剂 量量 1.5-3.0g*24小时连续注入的给药方法小时连续注入的给药方法,毒性可与两毒性可与两性霉素性霉素B脂质体一样脂质体一样.脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B（liposomal liposomal amphotoricinB)amphotoricinB)F80年代开发，改变毒性，提高疗效年代开发，改变毒性，提高疗效F其价格是普通制剂的其价格是普通制剂的10-14倍倍F抗真菌作用与两性霉素抗真菌作用与两性霉素B相同相同适应症：深部真菌感染适应症：深部真菌感染 1）伴显著肾功能减退）伴显著肾功能减退 2）不能耐受两性霉素）不能耐受两性霉素B常规制剂者

15、常规制剂者 3）经两性霉素）经两性霉素B常规制剂治疗无效者常规制剂治疗无效者两性霉素两性霉素B B含脂制剂含脂制剂适应证适应证nIFI的经验及确诊治疗。n无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者。n肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B常规剂量：常规剂量： 4.55mg/kg.day，13天左右，甚至天左右，甚至可达可达6周周 总剂量：总剂量：3000mg-7400mg 主要应用治疗肺毛霉菌和曲菌感染。主要应用治疗肺毛霉菌和曲菌感染。伊伊 曲曲 康康 唑唑伊伊 曲曲 康康 唑唑适适 应应 证证药代动力学药代动力学用法与用量用法与用量nIFI确诊、临床诊断和

16、拟诊患者的治疗：第12天：200mg，静滴，每天2次；第314天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。nIFI的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为24周。注意事项注意事项n长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。n可能存在药物之间相互作用，详见说明书。氟氟 胞胞 嘧嘧 啶啶氟氟 胞胞 嘧嘧 啶啶氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。适适 应应 证证敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使

17、用。药药 代代 动动 力力 学学n口服生物利用度7890，达峰时间2h。n血清蛋白结合率低。n药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50100。n清除半衰期2.44.8h，90以上以原形自尿中排出。用法与用量用法与用量n每天100150 mg/kg, 口服分4次，静滴分24次给药。n成人一般每次2.5g,滴速410 ml/min。n肾功能不全者需减量。注意事项注意事项n监测血液和肝脏不良反应。n严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。n阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。n本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。氟氟 康康 唑唑氟康唑（氟康唑（fluconaxole,fl

18、uconaxole,大扶康）大扶康）作用机制：三唑类。作用机制：三唑类。 抑制真菌细胞主要成分抑制真菌细胞主要成分麦角固醇的合成麦角固醇的合成 抑制真菌过氧化酶，可穿透血脑屏障抑制真菌过氧化酶，可穿透血脑屏障抗菌谱广：酵母菌病，双相莫菌，对抗菌谱广：酵母菌病，双相莫菌，对白色念珠菌和白色念珠菌和隐球菌最好。隐球菌最好。 对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，对曲霉菌无对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，对曲霉菌无效。效。大扶康药代动力学总结大扶康药代动力学总结v蛋白结合率为蛋白结合率为12%，在血浆中有很高的游离，在血浆中有很高的游离药物浓度，在主要器官、组织、体液中具有极药物浓度，在主要器官、组织、体

19、液中具有极强的渗透能力。强的渗透能力。v半衰期长达半衰期长达30小时，日用药一次。小时，日用药一次。v生物利用度高达生物利用度高达90%。v口服吸收不受食物及口服吸收不受食物及PH值影响。值影响。v药物药物80%以原形由尿液排出。以原形由尿液排出。v肝脏代谢少（肝脏代谢少（11.4%）。）。使用剂量：使用剂量：血液动力学不稳定的患者：血液动力学不稳定的患者：400mg/day美国使用剂量是：美国使用剂量是：400mg/day辉瑞公司建议剂量不高于辉瑞公司建议剂量不高于400mg/day。治疗剂量：小于治疗剂量：小于400mg/d效果不好。效果不好。国外报导最大剂量国外报导最大剂量2400mg/

20、d。口服、静脉序贯用药、安全方便。口服、静脉序贯用药、安全方便。伏伏 立立 康康 唑唑伏伏 立立 康康 唑唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。适应证适应证 免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。药代动力学药代动力学n呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58，组织分布容积为4.6 L/kg。n代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为69h。用法与用量用法与用量n负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12

21、h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg，在12h内输完。n维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次。注意事项注意事项n中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。n患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30。n可能存在药物间相互作用，详见说明书。卡卡 泊泊 芬芬 净净卡泊芬净卡泊芬净n 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。n对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。适应证：适应证： 侵袭性曲霉病药代动力学药代动力学n血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96，组织分布以肝脏为高。n经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h。用法与用量用法与用量 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。注意事项注意事项 严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。从失败中学习从失败中学习教训教训病例病例1 1 陈胜国陈胜国 男男 4949岁岁 299553299553n 病例病例1 1