RCA在护理安全管理中的应用课件.ppt
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- 关 键 词:
- RCA 护理 安全管理 中的 应用 课件
- 资源描述:
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1、资料仅供参考,不当之处,请联系改正。课程目标 、了解护理质量管理中常用的方法PDCA循环法,它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。 、熟悉RCA的执行步骤;提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。 、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用资料仅供参考,不当之处,请联系改正。课程内容PDCAPDCA与与RCARCA1CACA管理概述管理概述2CACA的进行步骤的进行步骤3CACA在护理安全管理的案例应用在护理安全管理的案例应用4资料仅供参考,不当之处,请联系改正。单元1、PDCAPDCA与与RCARCA资料仅供参考,不当之处,请联系改正。PDCAPDCA概述概述 定义:DCA管理循环
2、,是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的,也称为戴明循环,是护理质量管理最常用的方法,它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理,简称PDCA循环。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。PDCAPDCA的四个阶段和八个步骤的四个阶段和八个步骤计划阶段实施阶段检查阶段处理阶段1分析现状,找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.针对质量问题的主要因素,制定措施,提出行动计划5. 实施行动计划6. 评估结果 (分析数据)7. 标准化和进一步推广 8. 提出这一循环尚未解决的问题,把它们转到下一个资料仅供参考,不当之处,请联系改正。单元2、R
3、CARCA管理概述管理概述资料仅供参考,不当之处,请联系改正。根本原因分析根本原因分析RCARCA(Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis) 根本原因分析法:是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨 根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法,并制定问题预防措施资料仅供参考,不当之处,请联系改正。根本原因分析的作用 经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统
4、与诊疗流程相关的系统性根本原因。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。根本原因分析法(RCA)基本原理资料仅供参考,不当之处,请联系改正。根本原因分析法(RCA)基本原理资料仅供参考,不当之处,请联系改正。需要进行RCA 的事件护理缺陷护理缺陷护理事故护理事故护理纠纷护理纠纷护理缺点护理缺点一级事故一级事故二级事故二级事故三级事故三级事故护理差错护理差错一般差错一般差错严重差错严重差错患者擅自外出患者擅自外出问题问题医嘱查对医嘱查对不及不及时时护护理理记录与医记录与医生不生不一致等一致等资料仅供参考,不当之处,请联系改正。单元3、RCARCA进行步骤进行步骤资料仅供参考,不当之处,请联系改正。进
5、进行步行步骤骤 一、一、RCARCA团队组成与资料分析团队组成与资料分析二、找出近端原因二、找出近端原因三、确定根本原因三、确定根本原因四、设计并执行改善计划四、设计并执行改善计划五、撰写分析报告五、撰写分析报告资料仅供参考,不当之处,请联系改正。一、RCA团队组成与资料分析、组成RCA团队 护理事故:由34人组成,小于10,应包括一线人员 一般护理差错:由护士长或质控人资料仅供参考,不当之处,请联系改正。一、RCA团队组成与资料分析、事故的调查与资料分析访谈人员设备调查书面记录发生地点方法流程资料仅供参考,不当之处,请联系改正。一、RCA团队组成与资料分析、事件还原并确认问题 详细地叙述事件
6、发生经过工具:时间表法 确认要讨论的问题工具:头脑风暴法资料仅供参考,不当之处,请联系改正。头脑风暴法所有的小组成员都应该参与明确头脑风暴会议的目的发表想法、观点,但不评论、不驳斥别人的想法和观点发表观点时应简单明确每次讨论结束之后组织、归类和评估激发灵感,集体创造思维的方法资料仅供参考,不当之处,请联系改正。进进行步行步骤骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告资料仅供参考,不当之处,请联系改正。二、找出近端原因、确定为什么发生此事工具: 鱼骨图(因果图) 为什么一为什么分析法(WHY-WHY分析法、5WHY、5W)资料仅
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