ddd及抗菌药物的临床合理-05课件.ppt

1、六章五十九条年度年度20052005年度年度20062006年度年度20072007年度年度20082008年度年度20092009年度年度20102010年度年度医院数医院数 83 83家家116116家家121121家家164164家家174174家家182182家家中位值中位值 DDD/100DDD/100人天人天86.086.072.172.176.076.074.874.880.180.177.677.6使用抗菌使用抗菌药物品种药物品种数数153153141141149 149 149149152152154154平均使用平均使用抗菌药物抗菌药物品种数品种数62.762.762.76

2、2.760.060.061.061.065.065.064.064.0 （/100份）DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD+=庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD= 3DDDDDDDDD概念及其它概念及其它DDDDDD概念及其它概念及其它DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症

3、的平均每日维持剂量（成人）为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC ATC IndexIndexl对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参

4、考说明书DDDDDD概念及其它概念及其它DDDDDD概念及其它概念及其它：1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4. DDD值：约定日剂量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数 = 该抗菌药物每日该抗菌药物每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。Piperacillin /Taz哌拉西林钠他唑巴坦

5、哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素阿奇霉素0.3gOLinezolid利奈唑胺利奈唑胺1.2gOFluconazole氟康唑氟康唑0.2gOVoriconazole伏立康唑伏立康唑0.4gO* 酶抑制剂复合制剂的酶抑制剂复合制剂的DDD特指其底物量，而不包括酶抑制剂特指其底物量，而不包括酶抑制剂以下是产品的DDD值，可以根据DDD值计算出不同给药方案的每日DDD数。以下是产品的DDD值，可以根据DDD值计算出不同给药方案的每日DDD数。* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量抗菌药物名称抗菌药物名称给药方案给药方案治疗人数治疗人数哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5

6、g q8h*7天天500人人头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0g q8h*7天天500人人头孢呋辛头孢呋辛1.5g Bid *7天天500人人阿奇霉素阿奇霉素0.5g qd *7天天500人人头孢他啶头孢他啶2.0g bid *7天天500人人亚胺培南亚胺培南0.5g q8h*7天天200人人左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd *7天天300人人抗菌药物名称抗菌药物名称给药方案给药方案每日每日DDD数数该药物该药物DDD数数哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦4.5g q8h*7天天0.857 3000头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0g q8h*7天天1.5 5250头孢呋辛头孢呋辛1.5

7、g Bid *7天天1.0 3500阿奇霉素阿奇霉素0.5g qd *7天天1.0 3500头孢他啶头孢他啶2.0g bid *7天天1.0 3500亚胺培南亚胺培南0.5g q8h*7天天0.751050左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd *7天天1.0 2100抗菌药物使用强度计算如下：D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时是指当一种药物用于它的主要适应症时, , 假定的成人每天平假定的成人每天平均维持治疗剂量。均维持治疗剂量。DDD DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上

8、是不同使用剂量的折通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDDDDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的时，有不同的DDDDDD。不同的异构体有不同的不同的异构体有不同的DDDDDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDD儿童没有另外设定儿童没有另外设定DDD,DDD,可以独立比较可以独立比较DDDDDD概念及其它概念

9、及其它关于关于DDDDDD1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）带药）2.2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者同期患者平均住院天数平均住院天数3.3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院患者平均住院天数患者平均住院天数4.4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌建议在一定的时间段

10、来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计药物实际消耗量（累计DDDDDD数）除以同期收治患者人天数）除以同期收治患者人天数。数。关于关于DDDDDDq 单位剂量单位剂量q 联合用药联合用药q 收治患者人天数收治患者人天数q 样本数、同期样本数、同期q 随机（分层分类）随机（分层分类）q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）关于关于DDDDDD使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治它只反映药品消耗

11、情况，不能真实反映治疗质量疗质量关于关于DDDDDD使用强度越低越好？使用强度越低越好？ 患者平均住院天数患者平均住院天数 单次剂量单次剂量 等等1用不用？ 指征不严“滥滥”： 单纯病毒感染 非感染性发热 某些术前预防用药 “保险系数”? 金葡菌青霉素G、头孢拉定？ 肺炎克雷伯菌庆大霉素？ 老人、肾功能不全头孢唑啉+氨基糖苷类 幼儿氨基糖苷类、氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 李斯特菌：青霉素？碳青霉烯类？ “越新越好” ? 2用什么？ 概念不清“乱乱”： 给药途径 剂量 疗程 “朝令夕改”3怎么用？ 用法不当“粗粗”合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（

12、二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1常见致病菌的分类 革兰阳性菌 球菌 需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳) 厌氧菌（消化球、消化链） 无芽胞杆菌 需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状） 厌氧菌（双歧、丙酸） 产芽胞杆菌 需氧菌（炭疽、腊样） 厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难） 革兰阴性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌） 厌氧菌（韦荣球菌） 球杆菌（莫拉菌） 杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、 沙门、克雷伯、肠杆菌属） 弧菌科细菌（弧菌属、气单胞） 绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动） 绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌） 其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）2临床标本的正确采集 （1）部

13、位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人8-10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 3细菌药敏试验（1）抑菌试验 1）扩散法 2）稀释法 MIC （最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC （最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验 （一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解2.抗生素的分类头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素

14、头孢吡肟（马斯平）相当于二代头孢相当于二代头孢相当于三代头孢相当于三代头孢 抑抑酶酶谱谱 抑抑酶酶强强度度 对对酶酶稳稳定定性性 诱诱导导酶酶的的产产生生 他他唑唑巴巴坦坦 克克拉拉维维酸酸 舒舒巴巴坦坦 表表 1 10 0 碳碳青青霉霉烯烯类类 碳碳青青霉霉烯烯类类 肾肾肽肽酶酶抑抑制制剂剂名名称称 复复方方名名称称 亚亚胺胺培培南南 imipenem 西西司司他他丁丁 cilastatin 泰泰能能 tienem 帕帕尼尼培培南南 panipemem 倍倍他他米米隆隆 bectamipron 克克倍倍宁宁 carbenin 美美洛洛培培南南 meropenem 不不需需与与肾肾肽肽酶酶抑抑

15、制制剂剂同同用用 美美平平 merrem 益益他他培培南南 Ertapenem 不不需需与与肾肾肽肽酶酶抑抑制制剂剂同同用用 Invanz 超广谱抗菌（但对超广谱抗菌（但对MRSAMRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差）及嗜麦芽窄食单胞菌效差） 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗

16、菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物喹诺酮类喹诺酮类常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜

17、绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， 但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）3抗菌药物的药动学特点 吸收 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、头孢曲松（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素 代谢 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度药物药物感染部位浓度感染

18、部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生药代学和药效学相结合时间（时间（H）TMICB内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2g IV小壶入2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度时间间隔时间: Tid 9-3-9Q8h 9-5-1Q12h

19、9-9 (对半衰期长的)MIC10亿中有2个10亿中有200个10亿中有20000个野生株耐药突变株免疫功能受损免疫功能受损 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除播散播散爆发流行爆发流行MICDong et al. Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-3Zhao & Drlica. J Infect Dis 2002;185:561-565Serum or tissue drug concentrationMaximal Safe Concentration (MSC)MPCMICCmaxtoxicNo mutantMSW服药后时间服药后时间 抗菌

20、药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。4抗菌药物的不良反应（1 1）毒性反应）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红

21、霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮（2）过敏反应皮疹： 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型， 主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退。（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某

22、些G-杆菌 （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变） 3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统（efflux system）（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋 大剂量青霉素易致青霉素脑病2.抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA

23、分类分类 抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑

24、胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林 3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物l磺胺药异烟肼、喹诺酮类：在乳汁中浓度与母血中磺胺药异烟肼、喹诺酮类：在乳汁中浓度与

25、母血中相等相等l氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的的1/21/2哺乳期可应用的抗菌药物哺乳期可应用的抗菌药物l青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低l氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收不吸收4 4新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点（1 1）新生儿的生理特点：）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大细胞外液容积较大 肾功能发育不全肾功能发育不

26、全（2 2）新生儿应用抗菌药物的注意点：）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选首选-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药不用氯霉素、磺胺药 5 5肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 （1 1）肝功能减退时）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素头孢他啶磷霉素万古霉素 （2 2）肝功能减退时）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟哌拉西林头

27、孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3 3）肝功能减退时）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑6 6肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 （1 1）肾功能减退时）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素利福平强力霉素 （2 2）肾功能减退时）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素两性霉素B B甲硝唑甲硝唑5-5-氟胞嘧啶乙胺丁醇氟胞嘧啶乙胺丁醇 -

28、内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3 3）肾功能减退时）肾功能减退时不宜使用不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶7 7免疫功能缺陷者抗菌药物的应用免疫功能缺陷者抗菌药物的应用 （1 1）尽早开始经验治疗）尽早开始经验治疗 （2 2）尽快明确病原体）尽快明确病原体 （3 3）所选抗菌药物的要求：）所选抗菌药物的要求： 杀菌剂；对致病菌有高度活性；杀菌剂；对致病菌有高度活性； 在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效； 毒性低；可采用联合疗法。毒性低；可采用联合疗法。 （4 4）

29、足量连续静脉给药）足量连续静脉给药 （5 5）积极纠正免疫缺陷）积极纠正免疫缺陷 人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物（一）（一）用不用？用不用？ 1 1严格掌握抗菌药物使用的适应证：严格掌握抗菌药物使用的适应证： 病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物；物； 发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性感染不能排

30、除者，可根据经验选用抗菌药物菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物 凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养本作细菌培养 2严格限制抗菌药物的预防性使用 预防用药是否必要 应用的抗菌药物针对什么致病菌 预防用抗菌药物最好是杀菌剂 预防用药的时机和疗程 短时清洁手术尽可能不给预防用药 有免疫缺陷者尽可能不给预防用药，而待有感 染征兆时给予足量抗菌治疗（二）用什么？ 选用恰当的抗菌药物：熟悉致病菌的致病特点和耐药现状熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学 和不良反应根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药 （三）怎么用 1.选用恰当

31、的给药方法：给药途径：剂量达有效范围给药次数：剂量依赖性/时间依赖性 疗程：一般感染应在体温正常、症状消退34天时停药；更换或调整用药指征：急性细菌感染用药4872小时无明显疗效时再作考虑 2正确认识药敏试验的价值 根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物 如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变 3重视综合性治疗措施 避免“重药轻人”的倾向 改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力； 处理局部病灶 目的：提高疗效，减低不良反应 治疗浓度与中毒浓度接近的药物： 万古霉素、氨基糖苷类等 特殊个体： 新生儿氯霉素 肾功能减退者氟胞嘧啶、SMZ等 4血药浓度监测 联合应

32、用抗菌药物的指征： 病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎） 多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌） 二重感染（细菌+真菌） 需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病） 以两联为宜，且相互间具协同或相加作用Surgical Infections 2008,9(3):367-3762R+2D+2M2RDM碳青霉烯类碳青霉烯类2个月个月/ 氨基糖苷类氨基糖苷类2个月个月-内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药2个月个月三代或四代头孢菌素三代或四代头孢菌素2个月个月可降低整体耐药率，但远期疗效不清楚可降低整体耐药率，但远期疗

33、效不清楚 疗效疗效 安全性安全性 患者患者 副作用、附加损害副作用、附加损害 多种选择多种选择 ？ 选择抗生素的选择抗生素的“安全性安全性”考虑考虑ideamedicine10 -12 yearsBasic researchPre-clinical and clinical developmentPhase IPhase IIPhase III0155101 - 2 products100 research projects耐药菌产生周期耐药菌产生周期2年年 细菌耐药性的控制策略政府：药房，畜牧业，宣传医院：加强细菌耐药性检测，合理应用抗菌药物的培训和监督实行抗菌药物的三线划分限制某些抗菌药物

34、的使用药企：加强抗菌新药的研制 预防药物耐药的预防药物耐药的12项措施项措施预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证 1 1 接种疫苗接种疫苗 2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 谢谢 谢！谢！