ARDS肺可复张性评估ppt课件.ppt

1、ARDS肺可复张性评估山东大学齐鲁医院 重症医学科张帆1ARDS的病理生理肺顺应性下降通气血流比例失调肺血管通透性升高，血管外肺水增加病理学特点：肺组织损伤的不均一性N Engl J Med, 2006,354:1775-17862HEARTSPARDS肺保护性通气1.1.小潮气量小潮气量/PHC/PHC2. RM +2. RM +最佳最佳PEEPPEEP 3肺可复张性 Lung tissue in which aeretion can be restored N Engl J Med, 2006, 354:1775-1786 在压力的作用下，不通气的肺泡恢复通气的能力 Crit Care M

2、ed, 2011, 39: 1839-18404肺复张的生理作用 促进塌陷肺泡复张，增加肺容积 提升肺顺应性 降低肺内分流 减轻肺内、肺外器官的炎症反应中国危重病急救医学，2004,16:603-6075肺复张手法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法6肺可复张性初步评估 弥漫性病变 肺外源性 中重度ARDS可复张性高 局灶性病变 肺内源性 轻度ARDS可复张性低N Engl J Med, 2006 :1775-17867肺可复张性的评估办法肺可复张性评估影像学评估胸部CT电阻抗断层成像肺部超声功能性评估P-V曲线呼气末肺容积肺牵张指数8CT评价肺通气的金标准“diffuse” ARDS“lob

3、ar” ARDSCrit Care Med 2003;31Suppl.:S285S2959CT定量分析定量评价肺水肿和通气张帆，吴大玮， BioMedical Engineering OnLine 2014, 13:3010肺可复张性的评价Gattinoni methodThe percentage of potentially recruitable lung9% 为高可复张性The percentage of potentially recruitable lung：气道压力由5cmH2O升至45cmH2O时，不通气区的减少占全肺重量的百分比N Engl J Med 2006;354:17

4、75-8611PEEP-induced alveolar recruitment (RECALV) was expressed as percentage of variation of the weight of the nonaerated lung parenchyma: RECALV (%)=(WZEEP-WPEEP)/WZEEPN Engl J Med 2006;354:1775-86肺可复张性的评价Gattinoni methodThe decrease in the percentage of nonaerated lung tissue as PEEP was raised f

5、rom 5cmH2O to 15cmH2O was highly correlated with the percentage of potentially recruitable lung (r2 = 0.72, P0.001) 12肺可复张性的评价The CT Scan ARDS Study Group method“diffuse” ARDS“lobar” ARDSAm J Respir Crit Care Med 2001:14441450PEEP-induced alveolar recruitment was computed as the increase in gas volu

6、me within the poorly and nonaerated lung regions following PEEP divided by the FRC measured in ZEEP conditionsRECALV (%) = (VGas PEEP VGas ZEEP)/FRCZEEP 13P-V曲线评估肺可复张性Critical Care 2008, 12:R7EELVZEEP：ZEEP时的呼气末肺容积ILV-10、ELV-10：气道压力10cmH2O，吸气/呼气支对应的肺容积TLC：气道压力40cmH2O时肺总量MH： maximal volume hysteresis，

7、最大闭陷容积14MH/TLC与肺力学及血气分析的相关性 MH/TLC与EELV、Crs、PaCO2的变化明显相关（R2分别为0.55，0.57 and 0.36，P 0.05) MH/TLC 与PaO2的变化之间未见明显的相关性 (R2 = 0.05，P 0.26)Critical Care 2008, 12:R715MH/TLC评价肺可复张性的敏感性和特异性MH/TLC 预测肺复张后EELV改善的敏感度达 1.0，特异度0.85预测Crs改善的敏感度和特异度0.88 、1.0PaCO2 的改善为0.78 、0.60PaO2 的改善为1.0 、0.69Critical Care 2008, 1

8、2:R716P-V曲线评估肺可复张性与CT对比 Crit Care, 2006, 10:R9517 Crit Care, 2006, 10:R95P-V曲线评估肺可复张性与CT对比P-V曲线计算FRC与CT计算的肺泡闭陷容积呈明显的相关性和良好的一致性18呼气末肺容积（EELV）19P-V曲线与EELV的一致性良好20EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化21EELV评估肺可复张性Journal of Critical Care,2013,28: 534.e1534.e5肺复张EELV的增加与氧合指数的改善明显相关22EELV评估肺可复张性 The optimal cutoff val

9、ue of the EELV to predict a 15% change in the P/F ratio was 9.25% (sensitivity, 86.7%; specificity, 84.4%) Journal of Critical Care,2013,28: 534.e1534.e523肺牵张指数（Stress Index）Y=atb +c24容量控制通气吸气支形状与肺牵张指数的关系25肺牵张指数评估肺可复张性J Surg Res2013 Nov;185(1):347-52.26Electrical Impedance Tomography (EIT) 肺组织的电学特征受

10、气体含量的影响，肺内气体含量的改变导致电阻抗的变化 基本信息 - 通气分布情况 - 局部位置的呼气末肺容量的变化(EELV)27EIT可以显示肺复张后各区域呼气末肺容积的变化28EIT可以显示肺复张后通气分布的变化29经PEEP递增法行肺复张后，全肺的阻抗变化明显增加，反应全肺的通气量增加。经肺复张后，肺通气明显改善，尤其是重力依赖区通气明显增加，PEEP降低时，重力依赖区通气首先出现下降，与CT变化基本一致。30Crit Care Med 2012;40:903911EIT可以评价肺的可复张性，随着PEEP的升高，全肺通气得到改善，重力依赖区通气明显增加，与CT的变化基本一致。31EIT使局

11、部肺通气的床旁评估成为现实：l 区域1代表非重力依赖区，通气量始终较重力依赖区占有优势，当PEEP由30cmH2O开始下降时出现通气量的一过性增高，说明存在局部肺泡的过度通气；l 区域4代表重力依赖区，在PEEP升高至20cmH2O时出现通气量的突然增加，给予表面活性物质治疗后，肺泡开放的阈值降低至10cmH2O。32ARDS肺部超声J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356-36333ARDS肺部超声normal lunginterstitial syndrome34严重肺水肿的超声表现组织样征组织样征碎片征碎片征35ARDS肺部超声的演变Cardiovascular

12、 Ultrasound 2011, 9:6 36肺复张前后的肺部超声Respir Care, 2012 ,57(5):773-8137超声评价肺的可复张性Four ultrasound aeration patterns were defined: (1) normal aeration(N): presence of lung sliding with A lines or fewer than two isolated B lines (2) moderate loss of lung aeration: multiple well-defined B lines(B1 lines) (3

13、) severe loss of lung aeration: multiple coalescent B lines (B2 lines) (4) lung consolidation (C): the presence of a tissue pattern characterized by dynamic air bronchogramsAm J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-34738Ultrasound Reaeration ScoreQuantification of reaeration1 point3 points5 pointsB1NB

14、2NCNB2B1CB1CB2Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-34739PEEP诱导肺复张的超声表现Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-347A实变 正常B实变白肺CB2线 正常DB2线B1线40肺部超声法与其他评估方法的比较Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-34741肺部超声评价肺可复张性 优点 即时操作，无镇静肌松要求 可用于重力依赖区或非重力依赖区肺复张效果的评估 缺点 肺非静态，可能低估肺复张状况 患者因素影响准确性（胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下气肿等）

15、 受操作者熟练程度限制 不能区分正常通气或过度通气，不能作为肺复张评价的唯一指标Am J Respir Crit Care Med, 2011,183:341-34742病例摘要 患者女，20岁，因促排卵药物治疗后“卵巢过度刺激综合征”，并出现高热，血小板减少至0109/L，由120送我院急诊。 查体：贫血貌，全身紫癜，腹膨隆，压痛伴反跳痛，腹水征阳性。43急症超声 左卵巢72mm56mm，内见62mm52mm低回声团块， 盆腹腔积液，内见细点状回声，深60mm 考虑左卵巢黄体或囊肿破裂并腹腔内出血44 因“ARDS、DIC、血小板减少、盆腔出血、卵巢过度刺激综合征”转入ICU。PiCCO结果

16、：CICI4.97GEDIGEDI637ITBIITBI796ELWIELWI21PVPIPVPI4.4血气及呼吸机参数：PO2PO247PCO2PCO245FiO2FiO2100%PEEPPEEP12PhighPhigh35VTVT40045EIT检测下肺复张PEEP递增法46EIT检测下肺复张PEEP递增法肺复张后呼气末肺容积明显增加，增加的EELV主要分布在ROI2和347PEEP的滴定最低Global Inhomogeneity index法12151821252118151248病情变化651079311320724722526238540518181614141288550501001502002503003504004506h12h18h24h30h36h42h48h60h72hP/FPEEP19191817169101199051015206h12h18h24h30h36h42h48h60h72hELWI4960小时 CT检查72小时后病人脱离呼吸机并拔除气管插管50