7临床药物治疗学第七章特殊人群的药物治疗-PPT课件.ppt

1、第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药第三节第三节 小儿用药小儿用药第四节第四节 老年人用药老年人用药o掌握：掌握：孕妇、授乳妇慎用或禁用的药物及用药原则孕妇、授乳妇慎用或禁用的药物及用药原则; ; 小儿用药剂量计算、应慎用的药物、用药注意事项；小儿用药剂量计算、应慎用的药物、用药注意事项；老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。o熟悉：熟悉：药物对胚胎和胎儿的不良影响；药物对胚胎和胎儿的不良影响；药物在乳汁药物在乳汁中的排泄特点；中的排泄特点；小儿生理特点及其对药动学的影响、小儿生理特点及其对药动学的影响、小儿用药剂量计算法。

2、小儿用药剂量计算法。o了解：了解：药物在妊娠期母体的药动学变化、药物在胎儿药物在妊娠期母体的药动学变化、药物在胎儿体内过程；体内过程；老年人药动学方面的改变。老年人药动学方面的改变。一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点l由于胎儿生长发育的需要，妊娠期由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体母体各系统各系统发生一系列发生一系列生理变化生理变化，这些变化可以使母体内，这些变化可以使母体内药动学发生变化药动学发生变化，继而影响药效。，继而影响药效。l在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，胎儿体内，对胎儿产生不良影响。对胎儿产生不良影响。（一）妊娠母体

3、内药动学变化（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：、药物吸收：孕激素孕激素呕吐呕吐胃酸胃酸、胃肠蠕动、胃肠蠕动多数药多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度物吸收延缓、难溶性药物生物利用度（如地高辛）（如地高辛） 肺通气量和有效血量肺通气量和有效血量吸入给药吸收吸入给药吸收2、药物分布：、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓、而血浆蛋白浓度度 药物分布容积药物分布容积3、药物代谢：、药物代谢：孕激素孕激素肝脏肝脏CYP活性活性4、药物排泄：、药物排泄：肾血流量肾血流量药物及其代谢产物排泄药物及其代谢产物排泄（二）胎儿体内药动学（二）胎儿体内药动学1、药物吸收

4、、药物吸收 胎儿体内药物来源：胎儿体内药物来源：胎盘转运胎盘转运(大部分大部分)； 胎儿吞饮羊水经胃肠吸收胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量少量)；胎儿皮肤吸收胎儿皮肤吸收2、药物分布：、药物分布：肝脏体积大、血流量多肝脏体积大、血流量多肝脏肝脏药物分布多；药物分布多； 脑血流量多、脑血流量多、BBB不健全不健全CNS药物含量药物含量 胎儿血浆蛋白少胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度游离型药物浓度3、药物消除：、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；肝、肾发育不完善，对药物消除能力差； 胎儿药物消除主要方式胎儿药物消除主要方式: 经胎盘将药物经胎盘将药物/代谢产物返运回母体代谢产物返运回母体 但药

5、物经代谢后脂溶性但药物经代谢后脂溶性, 经胎盘返运回母体速度经胎盘返运回母体速度, 易在胎儿易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）（一）药物对妊娠期母体的影响（一）药物对妊娠期母体的影响 取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。 静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡; ; 妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后

6、出血； 孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产能引起早产或流产。（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*1、胚胎死亡、胚胎死亡: 妊娠前妊娠前20天内天内，胚胎处于细胞增殖早期，药，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。流产，如抗肿瘤药。2、畸形、畸形: 妊娠妊娠3周至周至3个月内个月内，细胞分化器官形成期，是，细胞分化器官形成期，是药药物致畸最敏感的阶段物致畸最敏感的阶段。沙度利胺沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药

7、、乙醇等易导致胎儿畸形。烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血、出血、溶血: 妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害、神经系统损害: 中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。5、其他不良影响、其他不良影响l氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；l四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；l喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍l氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；氯丙

8、嗪引起婴儿视网膜病变；l抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；l大量大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；导致新生儿血钙过高、智力障碍；l分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将将药物分为药物分为A、B、C、D、X五类五类。A类、类、B类妊娠期可安全使用；类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后类在权衡利弊后慎重使用；慎重使用；D类、类、X类妊娠期禁用。类妊娠期禁用。n注意：

9、注意：该分类是在药物该分类是在药物常用剂量常用剂量下评价药对胎儿下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于相关研究资料者均归于C类。类。A类类 有有足够足够的临床试验的临床试验证据证据表明对胎儿无不良影响的药物，表明对胎儿无不良影响的药物，是是最安全最安全的一类药物。的一类药物。B类类 对人类无危害证据对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类类 对动物和人均未进行充分研究对动物和人均未进行

10、充分研究，或，或动物动物实验证实对胎儿实验证实对胎儿有一定的有一定的致畸致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。司匹林、利福平、异烟肼等。D类类 对人类胚胎有一定的危害对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。，但治疗的收益潜在的危险。X类类 已确证对胎儿有影响的药物已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。的妇女。1、有明确的用药指征；、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；尚未确定

11、不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。后再用药。1、抗菌药物、抗菌药物* 可以安全使用：可以安全使用：A类或类或B类类 青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素青霉素类，第三、四代头孢，红

12、霉素，克林霉素 慎用：慎用：C类类 庆大霉素庆大霉素 禁用：禁用：D类类 氨基糖苷类（除庆大外）氨基糖苷类（除庆大外） 四环素类（妊娠中、晚期）四环素类（妊娠中、晚期） 磺胺药，甲氧苄啶磺胺药，甲氧苄啶 ，甲硝唑，甲硝唑 X类类 喹诺酮类喹诺酮类2、抗病毒药、抗病毒药* 慎用：慎用：C类类 阿昔洛韦，齐多夫定阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：禁用：D类类 金刚烷胺，利巴韦林金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药、抗真菌药* B类：类：克霉唑克霉唑（局部）（局部） 咪康唑咪康唑（局部）（局部） 两性霉素两性霉素B C类：类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素4、抗高血压药、抗高

13、血压药 B类：类：中枢降压药中枢降压药(如甲基多巴、可乐定如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平，硝苯地平 C类：类：阻断药，阻断药，阻断药，血管扩张剂，阻断药，血管扩张剂， 钙拮抗剂钙拮抗剂(硝苯地平硝苯地平 除外除外), 利尿药，利尿药，ACEI（C或或D类）类） *D类：类：ACEI（孕中、晚期孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）肾功不全） 5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷 B类：类：利多卡因利多卡因 C类：类：地高辛地高辛, 奎尼丁奎尼丁, 普鲁卡因胺普鲁卡因胺, 维拉帕米维拉帕米 *D类：类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺胺碘酮（影响胎儿心脏和

14、甲状腺, 孕孕3个个月内禁用）月内禁用）6、抗凝血药和溶栓药、抗凝血药和溶栓药 C类：类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）肝素（分子量大，不易通过胎盘） *D或或X类：类：香豆素类（香豆素类（孕早期孕早期使用致末端发育不全；使用致末端发育不全；中晚期中晚期使用致使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等） 7、镇痛药、镇痛药 C类：类：阿片类。阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应内应用较安全，用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药、麻醉药 C类类，分娩前分娩前应用

15、可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。短时间接触。9、解热镇痛药、解热镇痛药 C类：类：NSAIDs（妊娠（妊娠早、中期早、中期） *D类：类： NSAIDs（妊娠（妊娠后后3个月个月，大剂量阿司匹，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药、抗癫痫药 C类：类：卡马西平卡马西平 *D类：类：苯妥英钠等其他苯妥英钠等其他11、镇静催眠药、镇静催眠药 *D类：类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）12、抗组胺药、抗组胺药 B类或类或C类：类：大多数抗组胺药孕大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷

16、个月内禁用（如氯雷他定）他定） *X类：类：溴苯那敏（溴苯那敏（孕早期孕早期使用胎儿畸形发生率约使用胎儿畸形发生率约7%） 13、止吐药、止吐药 *B类：类：美克洛嗪，塞克洛嗪美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：类：氯丙嗪，异丙嗪氯丙嗪，异丙嗪14、抗甲状腺药、抗甲状腺药 *X类：类：硫脲类硫脲类15、性激素类、性激素类 *X类：类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药、降血糖药 *B类：类：胰岛素胰岛素 *X类：类：磺酰脲类、双胍类磺酰脲类、双胍类 患者，女，患者，女，

17、32岁，妊娠岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次次/min，R 17次次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：他未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：上呼吸道感染。诊断：上呼吸道感染。问题：问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？、下列处方是否适合该病人？为什么？ 2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？、处方中的药物禁用或慎用于

18、哪些人？ Rp病病 毒毒 唑唑 注射液注射液 0.5g 6 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. b.i.d 快克胶囊快克胶囊 10粒粒 Sig. 1粒粒 b.i.d po快克（复方氨酚烷胺胶囊）快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分】乙酰氨基酚【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg、咖啡、咖啡因因15mg。【用药注意】【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。作机器以及高空作业者工作期间禁用

19、。 2、肝、肾功能不全者慎用；、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。、服用本品期间禁止饮酒。 【适应证】【适应证】1、亚洲、亚洲A-型流感的预防和早期治疗。型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病、帕金森病【用要注意】【用要注意】D类类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。 2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。妊娠（致畸

20、）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。 4、饮酒者服用本药易醉。、饮酒者服用本药易醉。【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。 【用药注意】【用药注意】D类类1、本品有、本品有较强的致畸作用较强的致畸作用，家兔日剂量，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎即引起胚胎损害，故损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内（本品在体内消除很慢，停药后消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。周尚不能完全自体内清除）。2、少量

21、药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。 几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的解离度小的碱性药物碱性药物在乳汁中浓度较高，从在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。而间接危害和影响乳儿。n一般来说，母乳中药物浓度并不高，故

22、大部分一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。不致于对乳儿产生不良作用。n但是，但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。可能对乳儿造成不良影响。 1、抗菌药物、抗菌药物* 氨基糖苷类，四环素类，氯霉素氨基糖苷类，四环素类，氯霉素, 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类药，克林霉素，异烟肼磺

23、胺类药，克林霉素，异烟肼, 甲硝唑甲硝唑2、抗肿瘤药、抗肿瘤药 烷化剂，抗代谢药烷化剂，抗代谢药 等等3、中枢神经系统药物、中枢神经系统药物 碳酸锂，碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪类，吗啡，氯丙嗪4、内分泌系统药物、内分泌系统药物 雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲磺丁脲5、其他、其他 麦角生物碱类、麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔受体阻断剂、普萘洛尔1、选药慎重，权衡利弊。、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可

24、，选好代替。、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、影响小、短效药物、单剂疗法。单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。停止哺乳。1、乳母泌尿系感染宜选用：、乳母泌尿系感染宜选用： A 头孢曲松头孢曲松 B 氨苄西林氨苄西林 C左氧氟沙星左氧氟沙星 D复方新诺复方新诺明明 E庆大霉素庆大霉素2、乳母禁用的药物有：、乳母禁用的药物有：

25、A 硫脲类（如甲巯基咪唑）硫脲类（如甲巯基咪唑） B 避孕药避孕药 C 麦角生物碱类麦角生物碱类 D 甲硝唑甲硝唑 E 环磷酰胺环磷酰胺3、孕妇使用较为安全的药物有：、孕妇使用较为安全的药物有： A 青霉素类青霉素类 B 第三、四代头孢第三、四代头孢 C 红霉素红霉素 D 克林霉素克林霉素 E 两性霉素两性霉素B F 中枢性降压药中枢性降压药4、妊娠晚期高血压患者应用较为安全的药物：、妊娠晚期高血压患者应用较为安全的药物： A倍他乐克倍他乐克 B甲基多巴甲基多巴 C硫酸镁硫酸镁 D卡托普利卡托普利5、孕妇应禁用的药物：、孕妇应禁用的药物： A氟喹诺酮类氟喹诺酮类 B 硫脲类硫脲类 C 香豆素类

26、香豆素类 D 胺碘酮胺碘酮 E 苯妥英钠苯妥英钠 F 利巴韦林利巴韦林 G 己烯雌酚己烯雌酚6、妊娠、妊娠6个月患个月患2型糖尿病，应首选：型糖尿病，应首选： A 胰岛素胰岛素 B 格列吡嗪格列吡嗪 C格列苯脲格列苯脲 D苯乙双胍苯乙双胍小儿发育分为小儿发育分为新生儿新生儿期、期、婴儿婴儿期、期、幼儿幼儿期、期、学龄前学龄前期、期、学龄学龄期、期、少年少年期期6个阶段。个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且差异，表现为量

27、的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。不同年龄组小儿之间也有一定差异。n现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：现代儿科学将小儿年龄分为七个阶段：1、新生儿期、新生儿期 从脐带结扎从脐带结扎生后生后28天。天。2、婴儿期、婴儿期 生后生后28天天满一周岁，又称乳儿期。满一周岁，又称乳儿期。3、幼儿期、幼儿期 1周岁周岁满满3周岁。周岁。4、学龄前期、学龄前期 3周岁周岁入小学前（入小学前（6-7）岁。）岁。5、学龄期、学龄期 从从6-7岁至岁至12-14岁。岁。6、少年期、少年期 女孩从女孩从11-12岁至岁至17-18岁，岁， 男孩从男孩从13-14岁至岁至18-20岁。岁。1、

28、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高体液比例相对较高 新生儿约新生儿约70%（成人为（成人为60%），），水溶性药物分布容积水溶性药物分布容积、血药浓度、血药浓度、排、排除较慢。除较慢。（2）脂肪含量较少脂肪含量较少 新生儿、早产儿脂肪少，新生儿、早产儿脂肪少，脂溶脂溶性药物分布容积性药物分布容积，血中游离药浓度，血中游离药浓度而易中毒。而易中毒。1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多局部给药透皮吸收快而多, 易引易引起吸收中毒。起吸收中毒。（4）新生

29、儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白竞争血浆蛋白血中游离药浓度血中游离药浓度；与血浆蛋与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素白结合率高的药物竞争置换胆红素黄疸、核黄疸、核黄疸（如黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。、阿司匹林等）。2、小儿水盐代谢、小儿水盐代谢（1）小儿调节水盐代谢功能较差小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代对调节水盐代谢的药物特别敏感。谢的药物特别敏感。（2）小儿钙盐代谢旺盛小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激

30、素、四环素等。妥英钠、皮质激素、四环素等。3、小儿内分泌与营养利用、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，养的充分利用，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。体分泌促性腺激素，导致早熟。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。影响生长发育。4、小儿神经系统、小儿神经系统新生儿新生儿CNS发育不健全、发育不健全、BBB通透性高，许通透性高，许多药物易透

31、过多药物易透过BBB影响影响CNS功能。功能。如如吗啡吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶氨茶碱碱易引起小儿惊厥；易引起小儿惊厥；氯丙嗪氯丙嗪、异丙嗪异丙嗪易导致易导致小儿昏睡；久用小儿昏睡；久用苯巴比妥苯巴比妥影响智力发育；影响智力发育；皮质激素、四环素、皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压等可引起脑脊液压力力甚至脑水肿。甚至脑水肿。5、小儿胃肠道、小儿胃肠道新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性药物吸收较差脂溶性药物吸收较差新生儿胃肠蠕动慢

32、，新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳体差异大。溢乳6、小儿肝脏、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足肝药酶发育不足（约（约6个月达成人水平），个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中对药物清除率低，易蓄积中毒。毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。引起黄疸核黄疸。产前给母体或给新生儿应用产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸防治新生儿黄疸核黄疸。7、小儿肾脏、小儿肾脏肾小球滤

33、过率和肾小管分泌功能发育不全，肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；对药物排泄能力较差；尿液尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。量、延长给药间隔。1、抗菌药物、抗菌药物 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药、抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠应苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素、糖皮质激素

34、长期应用皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂、铁剂 小儿对小儿对铁盐铁盐耐受性差，婴幼儿口服耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严即可发生严重中毒（成人耐受重中毒（成人耐受50g）。）。5、中枢神经系统药、中枢神经系统药 中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。麻醉药品。以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。表面积折算

35、。1、按小儿体重计算、按小儿体重计算 小儿剂量小儿剂量(每日或每次每日或每次)=药量药量/(kg 次次)(或日或日)体重体重(kg)2、按小儿体重、按小儿体重和和成人剂量计算成人剂量计算* 小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)3、按小儿体表面积按小儿体表面积和和成人剂量计算成人剂量计算 小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体表面积（小儿体表面积（m2）/1.7 4、按小儿年龄、按小儿年龄和和成人剂量计算成人剂量计算* 儿童年龄儿童年龄(岁岁) 儿童剂量儿童剂量=成人剂量成人剂量 20 婴儿月龄婴儿月龄(月月) 婴儿剂量婴儿剂量=成人剂量成人

36、剂量 1501、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。l

37、 小儿，男，小儿，男，3岁岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片小儿速效感冒片 2g 12 Sig. 2g tid 温水冲服温水冲服 小儿止咳糖浆小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig. 10ml tid po上述处方不合理。上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起

38、多可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及岁以下的小儿及青少年、青少年、妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女。n老年人的生理生化功能减退，导致老年老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药物的处置和反应性发生改变。人对药物的处置和反应性发生改变。n因此，对老年人用药应特别注意其生理因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。特点及药动学变化对药物作用的影响。肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力功功 能能 （%

39、）年年 龄（岁）龄（岁）（一）药物吸收（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力老年人胃肠功能减弱，吸收能力 ，尤其是以尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠，肠蠕动减慢等。蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故、肌肉萎缩，故肌肌肉和皮下注射给药吸收率肉和皮下注射给药吸收率 。（二）药物分布（二）药物分布老

40、年人体液比例老年人体液比例亲水性药物分布容积亲水性药物分布容积、游、游离血药浓度离血药浓度；脂肪组织增加脂肪组织增加脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，合用多种，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。药物可发生竞争置换、导致毒性反应。（三）药物生物转化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显的药物首过消除明显的药物F、经肝药酶灭活的药物、经肝药酶灭活的药物t1/2、血浓、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)值得注意的是：值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢

41、酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，对药物排泄能力，易导致，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。锂盐等。n老年人机体大多数组织器官生理功能减老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物用药机会和用药品种相对增加，药物不不良反应发生率增高良反应发生率增高，因此老年人用药应，因此老年人用药应慎重。慎重。1、镇静催

42、眠药、镇静催眠药 易引起中枢抑制神志模糊，易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。久用可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药、解热镇痛抗炎药 老年人发热使用老年人发热使用阿司阿司匹林、对乙酰氨基酚匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；等，易引起虚脱；大剂量或久用阿司匹林、消炎痛大剂量或久用阿司匹林、消炎痛易导致易导致消化道出血。消化道出血。3、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品、苯海索阿托品、苯海索和和丙咪嗪丙咪嗪等对于等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁奥昔布宁治治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。应用。 4、

43、抗动脉硬化药、抗动脉硬化药 胆汁酸结合树脂（如考来烯胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反等不良反应严重，应严重，他汀类他汀类较适于老年患者。较适于老年患者。5、抗高血压药、抗高血压药噻嗪类噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺吲达帕胺不良不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用长期应用阻断剂阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴利血平

44、、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。等长期应用易引起精神抑郁。6、抗心绞痛药、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平硝酸酯、硝苯地平引起体位低引起体位低BP、心率、心率; 阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传可抑制心脏传导系统。导系统。7、抗心律失常药、抗心律失常药老年人对老年人对利多卡因利多卡因清除率降低，应用剂量应清除率降低，应用剂量应减少减少1/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；应用应用胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常易致心律失常.8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，老年人肾功能减退，地高辛地高辛用量为成人常规剂量用量为成人常规剂量的的

45、1/21/4；呋塞米呋塞米易引起脱水、低血钾等；易引起脱水、低血钾等；噻嗪噻嗪类类不宜用于糖尿病和痛风的病人。不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药、抗血小板药老年人对老年人对阿司匹林阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者10、抗凝血药、抗凝血药 老年人血浆蛋白含量少、合成凝血老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对因子的速率慢，对肝素肝素和和口服抗凝药口服抗凝药非常敏感，非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。并

46、加强监护。11、抗甲状腺药、抗甲状腺药 放射性碘放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，治疗老年甲亢疗效确切，但可能但可能加重甲亢症状加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲，故放射治疗后应使用硫脲类或类或阻断剂减轻症状。阻断剂减轻症状。12、降血糖药、降血糖药 由于肝肾功能减退，易发生低血糖。由于肝肾功能减退，易发生低血糖。13、激素类、激素类雌激素雌激素治疗骨质疏松治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险胆囊疾病和子宫内膜癌的危险;他莫西芬他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选首选;尽量不用尽量不用皮质激素皮质激素, 更不能久用更不能久用, 以免引起各种不良反应以

47、免引起各种不良反应。14、抗菌药、抗菌药久用广谱抗生素久用广谱抗生素易引起二重感染；易引起二重感染；链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。等易引起毒性反应，应尽量不用。1、根据老年人器官功能情况，合理选药；、根据老年人器官功能情况，合理选药；2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3、药物治疗要适可而止；、药物治疗要适可而止；4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关;5、控制老年人输液

48、量，一般每天输液量在、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，以内，输注生理盐水每天不得超过输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。素和钾盐。 某女，某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？下列处方，请分析处方是否合理，为什么？ Rp 庆大霉素注射液庆大霉素注射液 8万万u 5 头孢拉定注射液头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt

49、. qdn不合理。不合理。n庆大霉素庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价低效价 。n头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。显著增强，老年患者更应注意。1、孕妇慎用或禁用的药物、妊娠期用药基本原则孕妇慎用或禁用的药物、妊娠期用药基本原则2、哺乳期应慎用或禁用的药物及用药原则。哺乳期应慎用或禁用的药物及用药原则。3、小儿用药剂量计算、应慎用的药物及用药注意。小儿用药剂量计算、应慎用的药物及用药注意。4、老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。5、小儿，男，小儿，男，3岁，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不岁，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽。查体：见好转，并出现剧烈咳嗽。查体：T 38，咽部充血，咽部充血，其他未见异常。请为该患儿开具一个合理的处方其他未见异常。请为该患儿开具一个合理的处方(包括剂包括剂量量)，并说明处方中各药的作用。，并说明处方中各药的作用。6、作业作业P142-2和和3。