mxd脑梗塞的诊治课件.pptx

1、1脑梗塞又称缺血性脑卒中 各种原因引起的脑部各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性导致脑组织缺血，缺氧性坏死。坏死。包括脑血栓形成、腔隙性包括脑血栓形成、腔隙性梗死脑栓塞等梗死脑栓塞等 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的75%2 缺血性脑卒中的临床分型方法有很多，牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）将其分为四型： 完全前循环梗塞：完全前循环梗塞： 提示大脑中提示大脑中A近段主干、大面积梗塞近段主干、大面积梗塞 部分前循环梗塞：部分前循环梗塞： 提示大脑中提示大脑中A远段主干、分支中小梗塞远段主干、分支中小梗塞

2、 后循环梗塞：后循环梗塞： 提示椎基底提示椎基底A及分支梗塞及分支梗塞 腔隙性梗塞：腔隙性梗塞： 提示基底节、脑桥等腔隙梗塞（提示基底节、脑桥等腔隙梗塞（1.5cm-2.0cm）3 TACIPACIPOCILACI4依据症状体征演进过程分为： 完全性卒中 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全完全 进展迅速进展迅速, 常于数小时常于数小时(6小时小时)达高峰达高峰 进展性卒中 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重呈渐进性加重, 可持可持续续6小时至数天小时至数天 可逆性缺血性神经功能缺失(RIND) 缺血性卒中后

3、神经功能缺失症状较轻但持续存在缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在, 最长可最长可持续持续3周周 5TOAST分型(病因分型) 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙） 其他病因其他病因 未能确定病因未能确定病因6临床常分以下三型1.脑血栓形成脑血栓形成2.脑栓塞脑栓塞3.腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 7 一、脑血栓形成-脑梗死最常见的类型 在各种原因所引在各种原因所引起的血管壁病变基础起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供脑局部血流减

4、少或供血中断，使脑组织缺血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症现局灶性神经系统症状和体征。状和体征。8病因及发病机制病因及发病机制1. 动脉硬化：动脉粥样硬化动脉硬化：动脉粥样硬化2. 动脉炎：结缔组织病、感染等动脉炎：结缔组织病、感染等3. 其他少见原因：血液系统疾病、脑淀粉样变性、其他少见原因：血液系统疾病、脑淀粉样变性、烟雾病等烟雾病等9病理及病理生理病理及病理生理闭塞好发血管依次为：颈内动脉、大脑中动脉、闭塞好发血管依次为：颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉基底动脉 闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥

5、样硬化或血闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。管炎等。 624h624h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。有明显缺血改变。 2448h2448h内，脑梗塞灶中央组织坏死。内，脑梗塞灶中央组织坏死。 以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。 液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。的囊腔瘢痕。10超早期（超早期（16小时）：部分细胞肿胀小时）：部分细胞肿胀急性期（急性期（624小时）：细胞明显缺血小

6、时）：细胞明显缺血坏死期（坏死期（2448小时）：神经细胞脱失、小时）：神经细胞脱失、 胶质细胞坏变、脑组织水肿明显胶质细胞坏变、脑组织水肿明显软化期（软化期（3日日3周）：脑组织液化变软周）：脑组织液化变软恢复期（恢复期（34周后）：形成胶质瘢痕、中风囊周后）：形成胶质瘢痕、中风囊11急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶 是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。1.1.缺血半暗带：指在梗死区缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功

7、这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。胞就会死亡。2.2.再灌注损伤：在再灌注损伤：在6 6小时内，小时内，缺血组织恢复血流后可以缺血组织恢复血流后可以存活，但超过存活，但超过6 6小时，会小时，会进一步加重损伤。机制有进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、自由基、兴奋性氨基酸、CaCa2 2超载等。超载等。 由于缺血半暗带内的脑组由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，故治疗和织损伤具有可逆性，故治疗和恢复神经系统功能上的半暗带恢复神经系统功能上的半暗带又重要作用，但这些措施必须又重要作用，但这些措施必须再一个限定的时间内进行，这再一个限定的时间

8、内进行，这个时间段即为治疗时间窗个时间段即为治疗时间窗 治疗时间窗包括治疗时间窗包括1. 再灌注时间窗（再灌注时间窗（RTW）2. 神经保护时间窗神经保护时间窗 (CTW)12临床表现临床表现 发病年龄：中老年多见发病年龄：中老年多见 可有前驱症状：病前有梗死的危险因素，如高血压、可有前驱症状：病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。糖尿病、冠心病及血脂异常等。 静态发病：常在安静状态下或睡眠中起病，约静态发病：常在安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者患者的前驱症状表现为反复出现的前驱症状表现为反复出现TIA。 急性起病急性起病 局灶性神经功能损害表现局灶性神经功能损害表现

9、 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。最终导致死亡。13（1）颈内动脉闭塞）颈内动脉闭塞（2）大脑中动脉闭塞）大脑中动脉闭塞（3）大脑前动脉闭塞）大脑前动脉闭塞（4）大脑后动脉闭塞）大脑后动脉闭塞（5）椎）椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞14 可无症状可无症状 单眼黑蒙单眼黑蒙 同侧同侧Horner征征 对侧三偏征对侧三偏征 失语、体象障碍失语、体象障碍 颈动脉血管杂音颈动脉血管杂音15 三偏、凝视、失语、意识障碍三偏、凝视、失语、意

10、识障碍 皮层支闭塞：皮层支闭塞： 上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻上部分支闭塞：下肢瘫痪较上肢轻 下部分支闭塞：下部分支闭塞：Wernicke失语失语 深穿支闭塞：深穿支闭塞： 三偏（均等性瘫）、底节性失语三偏（均等性瘫）、底节性失语16主干闭塞（分出前交通动脉主干闭塞（分出前交通动脉前）：前）： 可无症状；或额叶受损表现可无症状；或额叶受损表现远端闭塞（分出前交通动脉远端闭塞（分出前交通动脉后）：后）： 下肢瘫较上肢重、尿失禁、精下肢瘫较上肢重、尿失禁、精神症状、强握反射神症状、强握反射皮层支闭塞：皮层支闭塞： 下肢单瘫、共济失调、强握反下肢单瘫、共济失调、强握反射、精神症状射、精神症状深穿支

11、闭塞：深穿支闭塞： 面舌瘫、上肢近端轻瘫面舌瘫、上肢近端轻瘫17 单侧皮层支闭塞：单侧皮层支闭塞： 同向偏盲、失读、失认、命名性同向偏盲、失读、失认、命名性失语失语 双侧皮层支闭塞：双侧皮层支闭塞： 皮层盲、视幻觉、面容失认症皮层盲、视幻觉、面容失认症 脚间支闭塞：脚间支闭塞： 中脑受损表现中脑受损表现 深穿支闭塞：深穿支闭塞： 红核、丘脑受损表现红核、丘脑受损表现18 192021（1）大面积脑梗死）大面积脑梗死（2）分水岭脑梗死）分水岭脑梗死（3）出血性脑梗死）出血性脑梗死（4）多发性脑梗死）多发性脑梗死22辅助检查辅助检查1. 血液化验和心电图检查血液化验和心电图检查2. 神经影像学检查

12、神经影像学检查 CT：低密度：低密度 MRI：T1低信号、低信号、T2高信号、高信号、 DWI、PWI DSA、CTA、MRA3. 腰穿检查腰穿检查4. TCD5. 超声心动图检查超声心动图检查23头颅头颅CT检查检查24 【辅助检查辅助检查】 1.1.计算机体层成像计算机体层成像(CT)(CT)：多数：多数24h24h内不显示内不显示密度变化，密度变化，2448h2448h，逐渐显示低密度梗死灶，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。周围水肿区。 脑占位效应和是否转为出血性梗脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于死。脑干内或直径小于5mm5mm不能显示。不能显示。252.2.磁共振磁共

13、振(MRI) (MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CTCT更准确。更准确。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT 3.3.下面介绍几种下面介绍几种MRIMRI成像的分类。成像的分类。2022-4-2526T1T1像脑脊液呈低信号影。主要显示解像脑脊液呈低信号影。主要显示解剖结构，病灶多成较低信号。剖结构，病灶多成较低信号。27T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。28弥散成像（DWI），又叫弥散加权成像，最常用于脑梗塞超急性期和急性期，新发梗塞灶呈高信号，陈旧梗

14、塞灶呈低信号。29头颅头颅MRI检查检查30DSA检查检查头颅头颅MRI检查检查31经颅多普勒超声(TCD) 无创，检查费用低，可以到床边检查 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助 应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义 卵园孔未闭的诊断32诊断：诊断： 中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能；血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能；CTC

15、T或或MRIMRI检查发现梗死灶可明确诊断检查发现梗死灶可明确诊断33 脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年发病年龄龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状起病状态态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速起病速度度10余余h & 12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压高血压史史多无多无多有多有全脑症全脑症状状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障意识障碍碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体神经体征征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫

16、(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水样)34治治 疗疗 超早期治疗超早期治疗 个体化治疗个体化治疗 整体化治疗整体化治疗 一般治疗一般治疗 特殊治疗特殊治疗35血压血压 吸氧和通气支持吸氧和通气支持血糖血糖 脑水肿脑水肿感染感染 上消化道出血上消化道出血发热发热 深静脉血栓形成深静脉血栓形成癫痫癫痫 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 心脏损伤心脏损伤36一般治疗血压 缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理 收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg

17、时，适当降压治疗 如果出现持续性的低血压（收缩压180100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞47降纤治疗建议 (1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 (2)应严格掌握适应证、禁忌证 (3)常用药物：巴曲酶；降纤酶；其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等48其他治疗 脑

18、保护治疗 包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量49 二、脑栓塞二、脑栓塞 是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。50病因及发病机制病因及发病机制 动脉粥

19、样硬化斑块脱落性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 癌栓塞 其他3. 来源不明51病病 理理栓塞常见于颈内动脉系统（尤以大脑中动脉最多见），而椎栓塞常见于颈内动脉系统（尤以大脑中动脉最多见），而椎-基底基底动脉系统少见动脉系统少见病理改变与脑血栓形成基本相同病理改变与脑血栓形成基本相同脑栓塞的特殊性（与脑血栓形成相比）：脑栓塞的特殊性（与脑血栓形成相比）： 梗死更明显，范围大梗死更明显，范围大 出血性梗死更常见出血性梗死更常见 多发性梗死多发性梗死52临床表现临床表现 发病年龄：青壮年多见发病年龄：青壮年多见 无前驱症状无前驱症状 动态急骤发病、达峰时间快动态急骤发病、达峰时间快 多有栓子来源病史多有栓

20、子来源病史 可伴有其他脏器栓塞可伴有其他脏器栓塞53 血管栓塞综合症：同脑血栓形成血管栓塞综合症：同脑血栓形成 脑栓塞的特殊性（与脑血栓形成相比）脑栓塞的特殊性（与脑血栓形成相比） 容易导致多发性梗死容易导致多发性梗死 容易复发和出血容易复发和出血 容易症状波动容易症状波动54辅助检查辅助检查1. CT和和MRI检查检查2. 脑脊液检查脑脊液检查3. 心电图检查心电图检查 超声心动图检查超声心动图检查 颈动脉超声检查颈动脉超声检查55诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 青壮年青壮年 有栓子来源病史有栓子来源病史 急骤起病急骤起病 局灶性神经功能损害局灶性神经功能损害 头颅头颅CT或或MRI检查检查

21、鉴别：脑血栓形成、脑出血鉴别：脑血栓形成、脑出血56治治 疗疗 原则同脑血栓形成治疗：原则同脑血栓形成治疗： 改善循环、减轻脑水肿、改善循环、减轻脑水肿、 防止出血、减少梗死范围防止出血、减少梗死范围 合并出血性梗死时：合并出血性梗死时： 停用溶栓、抗凝和抗血小板药停用溶栓、抗凝和抗血小板药57 三、腔隙性脑梗死 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。壳核、尾状核、内囊、丘脑、脑桥壳核、尾状核、内囊、丘脑、脑桥 高血压致直径高血压致直

22、径0.2-20mm的终末小的终末小动脉狭窄闭塞或来源于动脉循环的动脉狭窄闭塞或来源于动脉循环的微栓子堵塞血管所致微栓子堵塞血管所致病因：病变部位：58病因及病理 病因主要是高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、病因主要是高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病病史，而发生小血管病变。尿病病史，而发生小血管病变。 病变血管直径为病变血管直径为100200um的深穿支，多为终的深穿支，多为终末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成时或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，

23、成时或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。坏死组织被吸收后，可残留小故发生缺血性梗死。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。囊腔。59 纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 构音障碍构音障碍-手笨拙综合症手笨拙综合症 感觉运动性卒中感觉运动性卒中60 临床表现临床表现 多发生于中老年人，有长期高血压病史，起病多发生于中老年人，有长期高血压病史，起病急，一般无全脑症状，临床上常见的有急，一般无全脑症状，临床上常见的有4 4种。种。 1 1. .纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫： 是最常见的类型，约占是最常见的类型，约占60%60%，偏

24、瘫累及同侧面部，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，无感觉障碍、视野缺和肢体，瘫痪程度大致均等，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语；病变部位在内囊、放射损及皮层功能缺失如失语；病变部位在内囊、放射冠、或脑桥。冠、或脑桥。61 2.2.构音障碍构音障碍- -手笨拙综台征手笨拙综台征： 约约20%20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙病变在脑桥基底部或内囊最上部的膝部病变。拙病变在脑桥基底部或内囊最上部的膝部病变。 3.3.纯感觉性卒中纯感觉性卒中： 约占约占10%

25、,10%,表现为偏侧感觉障碍，可伴有感觉异表现为偏侧感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。常，病变位于丘脑腹后外侧核。 4.4.共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫： 表现为轻偏瘫，合并肢体共济失调，下肢重于表现为轻偏瘫，合并肢体共济失调，下肢重于上肢，病变可位于：脑桥基底部、内囊、皮层下。上肢，病变可位于：脑桥基底部、内囊、皮层下。 5. 5.感觉运动性卒中：感觉运动性卒中：以偏身感觉障碍起病，再出现以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢。轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢。62病病 理理 病灶呈不规则圆形、卵圆形或狭长形病灶呈不规则圆形、卵圆形或狭

26、长形 直径直径0.220mm，多为，多为34mm 常位于脑深部核团（壳核、丘脑、尾状核）、脑桥和内常位于脑深部核团（壳核、丘脑、尾状核）、脑桥和内囊后肢囊后肢 腔隙为含液体小腔洞样软化灶腔隙为含液体小腔洞样软化灶63 发病年龄：中老年发病年龄：中老年 多有高血压病史多有高血压病史 突然或逐渐起病突然或逐渐起病 局灶性神经症状局灶性神经症状 症状轻，预后好症状轻，预后好临床表现临床表现64辅助检查辅助检查1. CT：低密度：低密度 圆形、卵圆形圆形、卵圆形 或长方形或长方形2. MRI显示更清晰：显示更清晰： T1低信号低信号 T2高信号高信号65诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 中老年发病中老年发

27、病 有长期高血压病史有长期高血压病史 急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 头颅头颅CT或或MRI检查检查 鉴别：小量脑出血、感染等鉴别：小量脑出血、感染等66治治 疗疗 与脑血栓形成治疗类似与脑血栓形成治疗类似 控制危险因素（高血压病）控制危险因素（高血压病） 抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 不需要脱水、溶栓、抗凝不需要脱水、溶栓、抗凝2022-4-2567谢谢观赏68 69病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况70越来越多的辅助检查71卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.

28、灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估72卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估73CT74脑梗死的CT影像表现75急性期脑梗死76“Embolic Pattern” on DWI2022-4-2577谢谢观赏