IgA肾病诊断及治疗进展课件.ppt

1、一. 概述(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理学诊断病名。 是肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。 以血尿最常见，但有多种类型。 1968年由Berger首先报道，故又名Berger病。 IgAN有原发性及继发性之分。 者目前病因不明者；指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化等。这些病因所致的属继发性IgAN，不在讨论范围。原发性IgAN为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型，也是引起终末期肾衰的原因之一。 二. 发病情况 欧洲占原发性肾小球疾病肾活检标本中的1620。北美约

2、占410。美国约为10%，但在特殊人群：印地安人，达35%；黑人很少见（不管美国还是非洲）。亚洲及澳洲发病率最高，约占3040，尤其是日本、新加坡、澳大利亚，约占所有肾小球疾病的50。我国成人IgAN的发病率约占原发性肾小球疾病的2634。我国儿科统计占7.3。（全国20单位，7994年， l68 /2315例肾活检标本）。差别原因：环境、遗传、医疗普及水平及是否肾活检有关。 年龄： 任何年龄，1625岁为多。我国儿科6岁以上占96.4，6岁以下仅占极少数。 性别：各国报道不一。日本男女比例为2：1；美国及北欧则为36：1；我国约为3：1，但缺乏儿科资料。 IgAN的确切发病机理尚未完全清楚，

3、多种因素和发病有关。目前比较一致的看法是IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病。 IgAN病人的肾小球系膜区均有IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，并有C3的广泛沉积，在患者的皮肤和小动脉上可见到同样的沉积物。 大部分病人的血清IgA水平或含有IgA的免疫复合物 (IgA-IC)升高，且与临床发作同步。支持IgAN是一免疫复合物性疾病。目前认为，肾组织中沉积的此种免疫复合物主要是 包括卵蛋白、酪蛋白、谷胶蛋白、牛血清白蛋白等。 已证实当短期内限制蛋、肉、谷蛋白等食入，部分病人血清IgA-IC水平下降到正常水平，血尿、蛋白尿也减轻，而再给予牛奶食入，约1015病人血清IgA-IC水平又升高如肺炎

4、球菌、大肠杆菌、腺病毒、巨细胞病毒、乙肝病毒等。 在我国，乙肝病毒性肝炎相当多见，在国人IgAN中血清HBsAg阳性率较高。 免疫复合物的过度产生并沉积于系膜区，主要与机体以下 IgA系统分为血清型和分泌型两种。（SIgA）合成于粘膜下固有层中的浆细胞，是参与粘膜局部免疫的主要抗体，在粘膜免疫中发挥抗感染和抗其他异物侵袭的局部防御作用。如在消化道中，SIgA为主的Ig作为粘膜保护性屏障，可阻断细菌对粘膜的吸附，中和抗体，灭活病毒及阻止食物中未分解的蛋白质吸收，因而避免微生物、食物抗原过多进入血循环而引起的免疫反应。当胃肠道粘膜免疫系统受损，或有过多抗原存在，就会造成粘膜屏障作用减弱，致抗原进入

5、血液引起全身免疫反应。 正常人体内有完整的转运、清除IC的功能。，血循环中IC通过经典途径激活补体并固定于补体C3b，通过RBC表面CR1(即C3b受体)输送到肝、脾，被表面富有IgFc受体的巨噬细胞所清除。这种免疫清除功能下降，原因： 由于IgA-IC是经旁路激活补体，固定补体能力差，故不易被RBC转运。 红细胞表面CR1数量减少，其结合清除IC能力明显下降。 IgAN合并肝病时，巨噬细胞的数目减少，造成了IgA-IC的清除减少。 研究发现，IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数增多，这些淋巴细胞能自发或受体外多克隆刺激后产生 IgA，主要是多聚体IgA。IgA产生高度依赖T细胞，产生增加提示I

6、gAN时T细胞功能改变表现为IgA特异性辅助T细胞增加以及抑制性T细胞减少，即CD4/CD8的比值增加，使B细胞合成IgA增多。某些病人血清中对基底膜、及型胶原、层连蛋白等成分的抗体增加，血清中IgA-纤维连接蛋白(IgA-Fn)复合物增加；循环中IgA抗体能与部分IgAN病人系膜细胞起反应；或与IgAN病人咽部细胞共同培养的成纤维细胞起反应；或与体外培养的人系膜细胞胞浆抗原反应。同种移植也证明，在移植肾重新出现IgAN病理改变者高达4050。以上有关肾脏固有成分在IgAN中可能致病作用的研究及移植肾的IgAN，提示自身免疫发病的可能性是存在的，即抗体对正常或“种植”的抗原产生了自身免疫反应。

7、IgAN是以系膜IgA沉积为主的免疫复合物病，主要病理改变为系膜细胞及基质增生，严重者出现增生硬化、新月体。在系膜增生的过程中细胞因子及炎症介质起重要作用。实验证实在IgAN动物模型中活性增高。IL-1属多功能细胞因子，可直接使 B细胞或通过辅助性T细胞间接促进B细胞分裂增殖，使Ig分泌增加。在转基因小鼠动物试验中，亦表明系膜细胞的增加与多种细胞因子，如血小板源生长因子 ()、胰岛素样生长因子 ( )及生长因子 ()相关。l 尿检发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关。日本学者在30%的IgAN病人的肾活检中发现系膜区的巨噬细胞克隆刺激因子()以及单核细胞化学吸引蛋白

8、1 ()呈阳性结果，而以上这些化学刺激因子能刺激系膜细胞及系膜基质的增生。研究证实，IgAN的病人的多形核白细胞可产生明显的，造成系膜细胞的及系膜外基质的增生，进而导致肾小球硬化。Rantenberg等证实在系膜区有膜攻击复合物补体成分()，且和病变进展及严重损伤程度相一致。已知MAC(C5b-9巨分子复合体)能刺激肾小球系膜活化，释放扩血管的前列腺素及IL-1，并释放活性氧，参与胶原合成等。北京大学第一临床医院儿科报告用双标记法IgAN动物模型中，C5b-9及C3在系膜区沉积，也证实有存在(为MAC调控蛋白)，特别在有粘连及新月体存在时出现。肾脏局部血液动力学因素亦可能对IgAN的发病起一定

9、的作用。系膜细胞上有血管紧张素的受体，同时特定的系膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。可使系膜细胞收缩、毛细血管滤过减少，使系膜细胞对大分子物质 (如IgA-IC)的摄取增加，导致IgA-IC在系膜区的沉积。IgAN流行有家族性和地域性。对IgAN家族成员进行调查，发现其成员无症状，但某些人却有相似的免疫异常，说明遗传因素起作用。对IgAN遗传学研究主要集中于人类白细胞抗原（HLA）的IgA基因片段，特别是基因限制性片段长度多态性的研究上，但目前为止尚无一致定论。有报告显示IgAN的发病率与HLAI类抗原(HLA-BW35、 BW5)及类抗原(HLA-DR4)出现的频率明显相关。澳大利亚、法国及美国

10、以BW35占优势，日本以DR4占优势，我国报告以DR4及CW2较常见。 IgAN的发病机制还未完全明了，粘膜免疫屏障缺陷、IgA大分子聚合物在循环中增多、机体对免疫复合物的清除能力减低，或IgA本身的调节紊乱以及细胞因子、炎症介质的等作用，加上某些地区及遗传因素都参与了IgAN的发生及发展。 主要累及肾小球，表现为肾小球系膜细胞及基质增生，随病情进展可累及肾小管及间质。根据病情轻重， 为轻微损害，光学显微镜大多数肾小球正常，少数有轻度系膜增生，无小管及间质损害； 为微小病变伴少量节段性、区域性增生； 为局灶节段性肾小球肾炎，少于50的肾小球呈显著变化，偶有局灶间质水肿和轻度炎症细胞浸润； 呈弥

11、漫系膜损害伴有增殖和硬化，少于50的肾小球呈粘连和新月体，有明显的肾小管萎缩和间质炎症； 为弥漫硬化型肾小球肾炎，累及80以上肾小球，可呈球形硬化，玻璃样变，球囊粘连，50以上肾小球有新月体，肾小管及间质损害更为严重。l 轻微病变；l 局灶硬化样病变；l 局灶增殖性肾小球肾炎；l 弥漫增殖性肾小球肾炎；l 晚期慢性肾小球肾炎。 l Hass认为，因此，他提出无论肾小球的组织学改变属那种类型，只要皮质间质中40的小管萎缩或消失，即可归属于第五种亚型，其预后不佳。以单独IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积。一般呈粗大颗粒状或团块状分布，部分病例有基底膜、上皮下或内皮下沉积。肾小球沉积

12、的IgA主要为IgA1，J链较多见，分泌片仅少数存在。提示沉积的是多聚体IgA。在同一标本中也可有IgG或（和）IgM沉积。C3沉积物的分布常与IgA相同。罕见C1q及C4沉积，常有备解素沉积，提示补体通过旁路活化。纤维蛋白（原）沉积约占2570%。Ig和补体除了在系膜区沉积外，部分患者可见毛细血管壁沉积，此类患者常有较严重的临床症状，预后不良。 肾小球系膜细胞和基质增生，伴有团块状是IgAN的典型超微病理改变。部分病例电子致密物沉积于系膜区的同时，尚有基底膜、上皮下及内皮下沉积。部分病例可见足突融合。病变严重者也可见基底膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至断裂等改变。五.临床表现感染是最常见的诱

13、因，包括上感、急性胃肠炎、中耳炎、牙周炎、皮肤脓疡、尿感等。常在感染后l3天，出现肉眼血尿；一般无高血压、浮肿，约70病人在病程中可合并程度不等蛋白尿；血尿多时可有尿路刺激症状及轻度腰酸痛感；血尿多持续13天，肉眼血尿消失后，尿可恢复正常或残留镜下血尿。此型有反复发作的特点，间歇期长短不一。儿童以此型最为多见，约占3080。 发病隐匿，确切病程难以估计；在常规尿检查或集体尿筛查中发现；除镜下血尿外，不伴或伴轻-中度蛋白尿；一般无临床症状（故又称，过去亦多归于隐匿性肾炎）。 除血尿、蛋白尿外，还伴有浮肿及高血压(高血压一般轻-中度，儿童病例无恶性高血压) ，与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，易误

14、诊为急性链感后肾炎；少数还可表现为可逆性少尿性急性肾功能衰竭。此型约占410。 临床表现为大量蛋白尿或肾病综合征；伴(或)不伴低蛋白血症；部分病人有高血压及肾功能改变此型在小儿IgAN占有一定比例。 少见，肾功能于短期内急骤恶化，呈急进性肾炎表现，持续肉眼血尿，大量蛋白尿；高血压和病情迅速进展有关。在IgA肾病整个病程中血尿及蛋白尿程度有波动，应定期检查少数患者起病隐匿，无任何自觉症状，儿童更易忽视，至诊断时已出现肾功能不全。 在IgA肾病整个病程中血尿及蛋白尿程度有波动，应定期检查少数患者起病隐匿，无任何自觉症状，儿童更易忽视，至诊断时已出现肾功能不全。 发作性肉眼血尿型，一般无明显硬化性改

15、变；无症状血尿型，以轻微病变伴局灶系膜增生为多，或表现为局灶节段性肾小球硬化和间质病变。肾功能不全伴或/不伴高血压者，表现为较多的硬化性病变，局灶节段性硬化及较重的肾间质病变肾病综合征型或大量蛋白尿型，常表现为局灶节段性硬化和（或）较重的肾小管间质病变，但也有例外，部分有肾病临床表现的儿童，病理呈轻微病变，且23儿童对激素治疗有反应急进性肾炎型，有大量新月体形成，伴肾小球毛细血管袢坏死和（或）间质血管病变。不少IgAN患者临床表现与病理表现轻重常不匹配，临床为无症状血尿而病理却为局灶增生、硬化等较重病变。 单独IgA沉积者，肉眼血尿发生率高达80。IgA+IgM组及IgA+IgG+IgM组，肾

16、病综合征发生率高，且高血压也更多见。 Ig和补体在系膜伴毛细血管壁沉积者，临床常有大量蛋白尿，肾病综合征发病率显著增高，预后较差。六.实验室检查 部分IgAN患者血清IgA增高（增高比例：国外报道约50，国内报道出入较大，从1073）。部分病人血中可测到IgA-IC。IgA特有的T-辅助细胞活性增高，而T-抑制细胞活性下降。部分病人也测到有高分子量的IgA类风湿因子。部分病人胶原、及层连蛋白抗体滴度增高，血中IgA-Fn复合物增高，同时伴有系膜Fn增加。尿检发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关。2050病人皮肤活检可见IgA、C3、备解素及纤维素在毛细血管壁沉积，未

17、发现C1q、C4、IgA分泌片。当病人临床表现发作性肉眼血尿时皮肤活检IgA沉积，往往和肾活检IgA系膜沉积相一致。Hene等报告IgAN皮肤活检的特异性和敏感性分别为88及75。IgAN最重要的实验室检查是肾活检。缺少此项检查，无法确定诊断。肾脏病理改变见前病理特点一节。 是一种免疫病理学诊断 , 其确诊只能依靠肾组织病理检查。 有3： 肾组织免疫荧光学检查显示IgA为突出表现者； IgA沉着以肾小球系膜或副系膜区为主 ,少数可延及肾小球毛细血管壁； 必须除外能致成IgA系膜沉积的其他全身性疾病 ,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等。 有以下表现者： 青少年中有反复发作性肉眼血尿，且多出现于上

18、呼吸道感染后l3天者； 常规检查中发现有持续性镜下血尿伴或不伴蛋白尿者； 不典型的急性肾炎或肾病综合征表现者； 皮肤组织活检有IgA及C3沉积者。 血清IgA50ng/ml的持续镜下血尿（尿沉渣检查56个红细胞/高倍视野）和蛋白尿患者作为拟诊（80%为IgAN）。肾活检是确诊IgAN的唯一方法。光镜下可以看到局灶、节段到弥漫、球性系膜增生；免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的IgA弥漫沉积，且在所有免疫球蛋白中以IgA沉积为主；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。并排除紫癜性肾炎、肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性IgAN。 发病年龄相似，都可有蛋白尿、血尿、浮肿及高血压，甚至肾功能损害。但IgAN

19、患者于上感后13天即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高，C3一般正常；而AGN多在链球菌感染后13周起病，血清C3下降，IgA水平正常。虽半数以上AGN有肉眼血尿，但持续时间较长，可从数天到数周，这点和IgAN发作性血尿不同。两者的预后不同，大部分AGN可于病后数月恢复正常，而IgAN患者常常有血尿反复发作。鉴别困难时，应靠肾活检病理加以鉴别。典型AGN病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。主要临床表现为持续镜下血尿，可伴间歇性肉眼血尿发作，尿红细胞形态检查示肾小球性血尿；上感和剧烈运动后可使血尿加重；一般无临床症状，多在体检查尿常规中发现；部分病人有轻度蛋白尿，但定量一般0.5g/d，血生

20、化及肾功能多属正常；多有（1/2）为本病特点；须靠肾活检电镜与IgAN鉴别。肾活检电镜下多呈这是本病。临床表现为良性过程。表现与IgA肾病相似，从临床上很难鉴别。靠肾活检免疫病理检查鉴别。 具有家族遗传史的肾脏疾病；血尿亦为最常见的临床表现，多为持续性镜下血尿，半数以上有一次或多次的肉眼血尿发作史；本病为进行性肾功能减退，男重于女；50伴有进行性感音神经性耳聋；15有眼部异常（特征：前圆锥形晶状体）；肾脏病理典型病变为GBM弥漫性的增厚、变薄以及致密层的分裂。根据等不难鉴别诊断。 无症状发作性肉眼血尿，也有常规体检时发现镜下血尿，尿红细胞形态为部分病人为血尿伴蛋白尿；可在剧烈运动或直立体位时加

21、重；有时伴左腹疼痛或腰痛或精索静脉曲张；无肾小球肾炎的临床表现。发现扩张部血管直径如达狭窄部的2倍以上即可诊断。 持续性镜下血尿或伴发作性肉眼血尿非肾小球性血尿，尿CaCr0.21以上，考虑本病。（0.1mmol/kg.d)，可确诊。HSPN与IgAN均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎等多种形式；肾活检可有与原发性IgAN同样的广泛系膜区IgA沉积。但HSPN患者常有典型的皮肤紫癜等表现。有人提出HSPN与IgAN是有着相似免疫学同一本质疾病的不同表现型，也可能是两种本质不同的疾病有着相似的肾脏免疫损害过程。八.治疗 无特效治疗方法。 临床根据病人不同特点及病程，

22、采用不同措施。 避免感冒、劳累；与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，建议作扁桃体切除术；在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗感染治疗；对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，从而减少IgAN发作。 可疑的食物抗原有酪蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等，可给予限蛋白、低抗原饮食，减少抗原进入体内。 根据患者临床、肾脏病理改变的不同，采取的原则。 应积极祛除诱发血尿反复发作的感染灶，若患有慢性扁桃体炎则应择期切除。避免某些食物抗原。 控制血压。提高机体免疫力，减少感染机会。 使用双倍剂量2mg/kg.d，（最大量40mg，Tid），1月后减为常规剂量。同时加用

23、（洛丁新、蒙诺）或（科素亚、代文）。雷公藤多甙不仅能抑制Th细胞及NK细胞，间接影响B细胞功能，使患者血清IgA水平降低，尿蛋白、红细胞减少。还能通过抑制血管内皮细胞生长因子（VEGF），改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿。是由血管紧张素原经一系列蛋白水解酶的作用而生成的多肽类激素，是最主要的生物活性物质，对维持动脉血压和肾功能有重要作用。大量研究表明，A直接参与了肾脏损害的进展，它不仅通过影响全身及肾脏局部的血液动力学而升高肾小球内血压，还直接促进了多种细胞因子的生成和细胞增殖/肥大（包括肾小球细胞）以及基质蛋白的积聚，是引起肾小球硬化的一个重要因素。 肾小球内高压、高灌注、高滤过“三高”

24、 A 系膜增生 肾小球硬化肾衰减缓肾小球硬化 阻断 ACEI RAS A 血管扩张 BP 出球小A扩张 球内压 尿pr缓激肽分解 ACEI减轻“三高” 延缓肾功能衰竭 血管紧张素原（肝脏） （肾脏）肾素 肾素抑制剂 血管紧张素 ACE ACEI 血管紧张素 ：A的经典合成途径经血管紧张素转换酶(ACE)催化反应产生。 ：晚近的研究证实，A也可由无需ACE的旁路途径合成。目前认为至少存在两类丝氨酸蛋白酶可独立催化AI转化为A，它们是激肽释放酶型和糜蛋白酶型丝氨酸蛋白酶。 3.：组织蛋白酶G、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)等还可跃过AI直接分解血管紧张素原形成A。能够有力地扩张出球小动脉，降低肾小

25、球内压力，抑制系膜增生，减轻肾小球内的高灌注和基底膜的通透性，延缓其病理损害进展。ACEI作用机制除了抑制A 生成外，还与缓激肽分解减少有关。已有研究提示缓激肽受体拮抗剂能够抵消ACEI降低肾小球内压和尿蛋白的作用，认为缓激肽在肾脏保护作用中占重要地位。宜首选长效、双通道排泄的ACEI，如、等，宜从小剂量开始，510mg/d，最大可用到30mg/d，并观察其可能发生的血肌酐一过性增高、咳嗽、血钾增高等副反应，并予以及时处理。对肾动脉狭窄及肾功能严重减退的非透析患者应予禁忌。ACEI可抑制ACE途径，但不抑制非肾素和非ACE途径产生的A，因此，ACEI对RAS的阻断作用是不完全的。 血管紧张素

26、血管紧张素受体拮抗剂 肾脏效应 受体 渴感 分泌醛固酮 压力效应 释放抗利尿激素 刺激交感神经 细胞生长 血管收缩 A在体内主要通过A受体介导后发挥广泛和多方面的作用。A受体主要有两型，I型受体(ATl受体)和型受体(AT2受体)。有研究提示A 的收缩血管、促进肾小球水、钠重吸收及促进细胞增殖等绝大部分作用是通过ATl受体实现的。由于A的生成途径有多种，A受体拮抗剂在受体水平直接拮抗A作用，无论哪种来源、哪种途径产生的A均可被其抑制。可以完全阻断目前已知的ATl受体介导的A作用。因此，AT1RA较ACEI能够更好地阻断A 的作用，但显然AT1RA不能通过影响缓激肽起作用。目前AT1RA如（80

27、160mg/d） 、（50100mg/d） 已投入临床使用，而AT2受体拮抗剂的研究尚不多见。AT1RA因能促进尿酸排泄，无咳嗽及致血钾增高的副反应，较少引起用药后的GFR下降，所以已被临床医师所重视。 伴肾功能不全或高血压者，治疗的重点是控制高血压，延缓肾功能恶化。常用（洛活喜、施慧达）、， 力 求 把 血 压 控 制 在120/70mmHg左右。同时加用中药。大黄制剂能抑制系膜细胞增生，抑制系膜外基质产生和组织纤维化，延缓肾功能不全的进展。 初治病例及肾活检病理类型为轻微病变或轻度系膜增生性肾炎者，用足量（1.52mg/kg.d）诱导治疗，大多能收到良好疗效。减撤药物过程中病情复发，可给予

28、联合治疗。 激素治疗反应不佳或无效者，其肾脏病理改变往往呈局灶节段性肾小球硬化和（或）较重的肾小管间质病变。治疗可采用治疗，部分患者可达到良好疗效。 采用冲击（1530mg/kg.d，静滴3天为1疗程，可酌情使用数个疗程），继之以治疗（812mg/kg.d，每月连用2天，连用6个月后改为13月1次），总累积量150200mg/kg，同时服中小剂量的强的松。或在甲基强的松龙冲击治疗后，给予（MMF）口服，儿童1530mg/kg.d；成人1.52.0/d。同时服中小剂量的强的松。MMF治疗612月后可减量，总疗程2年。常用：、华法令、尿激酶、腹蛇抗栓酶等。 近年多使用（如速避凝、克塞等），出血危险

29、性小，无需特殊监测，便于应用，但价格较贵。抗凝药物长期应用有减少蛋白尿作用，可有效阻止肾损害进展， 改善肾功能。鱼油为不饱和脂肪酸，它可能影响细胞因子和花生四烯酸的产生及活性，有利于沉积的免疫复合物清除，减少免疫肾损伤，从而对于临床出现较重的氮质血症，病理类型为增生硬化性肾小球肾炎或局灶节段性肾小球硬化不伴活动性病变者（已失却应用激素及细胞毒药物指征），应给予鱼油治疗。据报道，这些患者长期服用大剂量鱼油可延缓肾损害进展。但临床观察疗效结果颇不一致。有人用苯妥英钠(56mg/kgd，分3次口服，疗程13个月)观察2年以上，血清中单体及多聚体IgA浓度显著下降，但循环免疫复合物含量并未减少，虽然临

30、床某些病人血尿发作次数有所下降，但未能使组织病变改善。因此血浆置换可以清除循环免疫复合物，对IgAN能迅速对免疫反应明显的重症患者短期疗效显著尤适用于临床表现为急进性肾炎病例，可以用血浆置换加免疫抑制剂治疗。可延缓肾功能恶化，血清Cr下降，开始透析时间延长。价格昂贵。IgAN慢性肾衰者有条件可做肾移植，但植入的健肾迅即发生系膜IgA沉积。肾移植后IgAN的复发率高达4050，且部分病人再次丧失肾功能。 尿血，水肿，腰痛。 虚实夹杂，正虚邪恋，一般以正虚为主。虚以阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚多见；实指风热、湿热、瘀血，三者是蛋白尿、血尿产生和反复加剧、持续难消的原因。 以为主：本证 阴虚内热型：

31、二至丸合小蓟饮子加减。 气阴两虚型：参芪地黄汤加减。 以为主： 脾肾气虚型：大补元煎加减 。 气阴两虚型：参芪地黄汤加减。 风热：祛风清热。兼证 湿热：清热利湿。 瘀血：活血化瘀。 IgAN临床以气阴两虚兼瘀、热多见，治疗中应注重益气养阴、活瘀清热。其他类型亦应在辨证基础上注意加用活血化瘀、清热解毒利湿之品。方药中注意应用生、制大黄。近代研究发现能在基因转录水平促进蛋白合成，调节脂质代谢，并减轻肾脏转化生长因子-1的表达，减少ECM沉积，且能通过抑制肾组织单核巨噬细胞的浸润，和系膜细胞、间质成纤维细胞的转型，减轻肾脏小管间质损伤，从而对肾功能起保护作用；含有大黄素，现知大黄素除能泻下外，尚能调

32、节机体蛋白质和脂质代谢，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减轻残存肾单位肥大，降低残存肾组织的氧耗量及代谢，故能延缓慢性肾衰竭的进程。我们用大黄，以及其他含大黄素的中药均十分重视饮片炮制、剂量及煎法的调整，务必使患者每天大便保持12次为宜，而不以泻下为治疗目的，否则可加重营养障碍IgAN提示有瘀血证的传统依据，除病程较长，久病入络外，主要有腰痛和血尿，这是肾络痹阻和离经之血随尿而泄所致。提示瘀血证的另一项证据，是肾脏病理检查提供的形态学改变，包括肾小球系膜区增宽、毛细血管受压、新月体形成、球囊粘连、节段或球性硬化、玻璃样变以及间质纤维化等，这被认为是一种肾内的癥积。我们对于肾内微型癥积

33、的治疗，一般在辨证基础上加用中药，如当归、丹参、川芎、虎杖、三棱、莪术、桃仁、红花、制大黄、水蛭等。有研究表明活血化瘀药能抑制实验大鼠肾小球ECM的积聚，下调肾内层粘蛋白、纤连蛋白、型胶原、转化生长因子 1 及基质金属蛋白酶组织抑制因子的表达，提示对肾纤维化有防治作用。级病变采用中医辨证加雷公藤多甙治疗；级病变采用中医辨证加雷公藤多甙及ACEI或AT1RA治疗；表现为肾病综合征者可配合激素治疗；表现为急进性肾炎者可配合甲基强的松龙及环磷酰胺冲击疗法；肾衰患者给予低蛋白饮食、开同、碳酸氢钠、ACEI及中药益气血、行淤浊方。 治疗中均可同时加用潘生丁、复方丹参及川芎素或肝素抗凝。 小儿IgAN患者

34、常存在着慢性病灶，如扁桃体炎等，且易反复呼感致病情反复或加重。现代医学证实其发病与免疫功能紊乱及病毒、细菌等微生物抗原刺激机体有关。中医辨证结合辩病，认为本病多属气阴两虚兼热毒瘀血的本虚标实证。治疗上宜扶正祛邪，常用玉屏风散合银翘散及桃红四物汤加减。基本药物：黄芪、白术、防风、金银花、连翘、黄芩、丹参、川芎、桃仁、红花、甘草。加减：血尿明显加旱莲草、蒲黄、三七粉等；咽喉肿痛加冬凌草、山豆根、败酱草、射干等；舌苔黄厚，大便偏干加大黄，一般情况只要大便不稀，均用制大黄，干结者用生大黄；瘀象明显或有高凝指标，加用水蛭。方中玉屏风散具有调节免疫的作用，清热解毒、活血化淤药具有祛除慢性病灶，阻断免疫发病

35、途径及减少免疫复合物沉积的作用。蛋白尿明显者配合雷公藤多甙片。 九. 预后l开始人们认为IgAN是一个良性经过的疾病。近年来一系列研究证实本病为，少数病人有相当长的缓解期，大多数临床病程为长期缓慢进展，最终可导致终末期肾病，因此有学者把IgAN形容成是“使亿万人饱受病痛折磨的令人憎恶的疾病”。影响因素 肾脏存活率初发年龄 儿童 成人性别 女 男高血压 无 有血尿 镜下 持续肉眼血尿尿蛋白 轻 中 重度有以下改变者预后均不良：严重的增生、肾小球硬化、新月体形成者；肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积者；免疫荧光有IgM沉积者；电镜下发现肾小球基底膜有溶解者；中-重度肾小管-间质病变者。日本报告241

36、名IgAN，从发病随访5、10、15年分别有5、6、11患儿发展为慢性肾功能不全；5年、10年、15年尿分析正常率分别为28、58和71。而有报道发病10年后13%，20年后26%进入维持透析。小儿预后相对比成人好。90以上病人以血尿为第一症状，而反复发作性肉眼血尿在儿童较常见。多数学者认为儿童反复肉眼血尿发作者，肾衰指数低于无反复肉眼血尿发作者。因此认为但某些病儿在发作性血尿后常可见病情恶化，病理示新月体形成，临床呈现可逆性肾功能不全，Feltis报告2例青少年在急性期有肉眼血尿及中度蛋白尿，病理示弥漫性系膜增殖及新月体形成，但2年后重复肾活检仅为轻度系膜增殖，新月体消失。因此认为使临床肾功能稳定。