新生儿呼吸机参数设置与调节技巧课件.ppt

1、要 点n新生儿呼吸生理特点n新生儿呼吸机通气模式n新生儿呼吸机参数的意义n新生儿呼吸机参数调节方法n临床与肺力学监测新生儿呼吸生理指标n潮气量潮气量(tidal volume(tidal volume，V VT T) )： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿足月儿V VT T 一般为一般为5 58ml/kg8ml/kg 早产儿早产儿V VT T ： 俯卧位为俯卧位为 5.45.40.2ml/kg0.2ml/kg 仰卧位为仰卧位为 4.74.70.2ml/kg0.2ml/kg, 新生儿呼吸生理指标n补吸气量或吸气储备量：补吸气量或吸气储备量： 足月新生儿一般为足月新

2、生儿一般为20-25ml/kg20-25ml/kgn补呼气量或呼气储备量：补呼气量或呼气储备量： 足月新生儿一般为足月新生儿一般为5-10ml/kg5-10ml/kgn残气量：残气量： 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为足月新生儿残气量一般为20ml/kg20ml/kg新生儿呼吸生理指标n深吸气量：深吸气量： 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量深吸气量 = V= VT T + + 补吸气量补吸气量 足月儿一般为足月儿一般为30ml/kg30ml/kg新生儿呼吸生理指标n功能残气量（功能

3、残气量（functional residual functional residual capacitycapacity，FRCFRC）：）： FRC = FRC = 残气量残气量 + + 补呼气量补呼气量 足月儿一般为足月儿一般为252535ml/kg35ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压氧化碳分压新生儿呼吸生理指标n肺活量肺活量(vital capacity, VC)(vital capacity, VC)： 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量体量 VC = VVC = VT T +

4、+ 补吸气量补吸气量 + + 补呼气量补呼气量 足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为353540ml/kg40ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标作为肺通气功能的指标新生儿呼吸生理指标n每分通气量每分通气量(MV)(MV)指每分钟进或出肺的气体总量指每分钟进或出肺的气体总量 MV =MV =V VT T呼吸频率呼吸频率 足月新生儿一般为足月新生儿一般为200200300ml/kg300ml/kg 新生儿呼吸生理指标n死腔死腔(dead space,V(dead space,VD D) )和肺泡通气量和肺泡通气量 新生儿

5、解剖新生儿解剖V VD D ：1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡新生儿肺泡V VD D ：0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 生理生理V VD D = = 解剖解剖V VD D + + 肺泡肺泡V VD D 通常通常 2ml/kg2ml/kg 肺泡通气量肺泡通气量 = =（ V VT T - V- VD D）呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 新生儿机械通气类型 n压力控制通气压力控制通气 (Pressure Control Ventilation,PCV)(Pressure Contro

6、l Ventilation,PCV)n容量控制通气容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV)(Volume Control Ventilation,VCV)n压力压力- -调节容量调节容量- -控制通气控制通气 (Pressure-Regulated Volume-Controlled (Pressure-Regulated Volume-Controlled ventilation,PRVC) ventilation,PRVC)压力控制通气 n目标：达到预设压力目标：达到预设压力n可调定参数：可调定参数：PIPPIP、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及

7、及FiO2FiO2n非调定参数：非调定参数：FRFRn送气停止：送气停止：TiTi达到达到容量控制通气 n目标：达到预设目标：达到预设VtVtn可调定参数：可调定参数：VtVt、PEEPPEEP、 FR FR 、RRRR、FiO2FiO2n非调定参数：非调定参数：TiTin送气停止：送气停止：Vt Vt 达到达到压力调节容量控制通气 n目标：应用最低压力保证预定目标：应用最低压力保证预定VtVtn可调定参数：可调定参数：VtVt、压力限定、压力限定、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2n非调定参数：非调定参数：FRFRn送气停止：送气停止：TiTi达到达到常用机械通气模式n

8、间歇正压通气（IPPV）n间歇指令通气（IMV）n同步间歇指令通气（SIMV）n辅助/控制通气（A/C）n呼气末正压通气（PEEP）n持续气道正压通气（CPAP）n压力支持通气（PSV）新的机械通气模式n压力调节容量控制通气(PRVCV)n比例辅助通气（PAV）n适应性支持通气（适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气nPRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式；n以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算

9、和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气n吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。n设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。n治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。压力调节容量控制通气nSiemens 300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能；nDrger Babylog 8000plus：称为容量保证（VG）；nGALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）；nVIP B

10、ird Gold：称为容量保障压力支持（VAPS）。 比例辅助通气nPAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式；n自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。n在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气nPAV的目的：n让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平n降低气道压力所需峰值n减少对镇静剂和肌松剂的需要n降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强n还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形比例辅助通气n目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：

11、nDrger Evita-4的PPS（proportional pressure support）模式n用于儿科的仅见Stephanie呼吸机适应性支持通气适应性支持通气nASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的VT和RR ，以SIMV（PC）PS 方式进行通气。n当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼

12、儿。呼吸机参数及其调节 呼吸机参数及其预调：PIPnPIP是决定VT 的主要因素。n提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。 呼吸机参数及其预调：PIP 呼吸机参数及其预调：PIPn为达到一定的为达到一定的PIPPIP，需要适当的，需要适当的FRFR，n一般设定一般设定FRFR：5 56L/min6L/min；高压通气：；高压通气：8 810L/min10L/minnFRFR过低，达不到过低，达不到PIPPIP的设定值，并影响压力波形的设定值，并影响压力波形 呼吸机参数及其预调：PIPnPCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长

13、：波形由正弦形方形矩形 呼吸机参数及其预调：PIPn过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调：PIPnPIPPIP设置水平高低取决于设置水平高低取决于Raw Raw 和和Crs Crs n同一同一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异n为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调节应：的调节应： 因人而异（胎龄、体重）因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期）因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行调节并根据血气进行调节 开放肺工具（开放肺工具（open lung too

14、l)open lung tool)有助选择有助选择PIPPIP 以减少肺的压力损伤以减少肺的压力损伤呼吸机参数及其预调：PIPn正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O； 呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O； 重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O； 严重肺实变：25-35cmH2O； 极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。n一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调：PIP呼吸机参数及其预调：PEEPn机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺

15、应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEPn分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP； 4-7cmH2O为中PEEP； 8cmH2O为高PEEP。呼吸机参数及其预调：PEEP呼吸机参数及其预调：PEEPn初调值： 无肺部病变者2-3cmH2O； 有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O； 有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。呼吸机参数及其预调：PEEP 呼吸机参数及其预调：RRn决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。n一般分类： RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快

16、RR。n无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。 呼吸机参数及其预调：RR呼吸机参数及其预调：FiO2n呼吸器的FiO2为0.21-1.0。nFiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。n毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。n常用的FiO2初调值： 在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8时间常数（TC）n时间常数（time constant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮

17、气量的63%进出肺泡所需时间nTC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)n一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出时间常数（TC）nTC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。n计算公式： TC（sec）= CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）时间常数（TC）n正常足月儿： CL = 0.005L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.secTC = 0.005 30 = 0.15secnRDS： CL = 0.001L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.sec TC = 0.001 3

18、0 = 0.03secnMAS： CL = 0.003L/cmH2O Rt = 120cmH2O/L.sec TC = 0.003 120 = 0.36sec呼吸机参数及其预调：Ti和I:EnTi一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。n正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5- 2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。n调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。 呼吸机参数及其预调：FRnFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min

19、）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。n病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。呼吸机参数的调节:压力波形n波形由相关因素互相作用决定VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间n调节吸气压上升时间（Trise）：5、10、20 n调节吸气末停顿（Tpause）：10、20、30 可改变波形，改善效果！呼吸机参数的调节:压力波形n许多

20、呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）n正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。n方形、矩形：优缺点恰好相反呼吸机参数的调节:MAPn是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。nMAP增高，提示氧合功能增强。n提高MAP的方法： 提高PIP 提高PEEP 延长Ti 增加FR（加速吸气压上升时间）呼吸机参数的调节:MAPn无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；n有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；nMAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O

21、。呼吸机参数的调节:潮气量n新生儿生理潮气量为5-8ml/kgn传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。 其原因为：呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加n肺保护性通气：小潮气量(58ml/kg)呼吸机参数的调节:SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数n触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发n压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足， 一般调至较PIP低24cmH2O即可n容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足，一般调至56ml/kg即可呼吸机参数的调节:卸载（Unlo

22、ading）或PAVn通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力，减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功。n弹性（E）卸载旋钮：04mbar/ml 阻力（R）卸载旋钮：0200mbar/L.S 实际上可视为对患儿吸气努力的放大初调参数是否合适？n初调参数应因人、因病而异n双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰n口唇、皮肤无发绀及SO290%n血气结果是判断参数调定的重要指标n肺力学监测可指导参数调节不同疾病的初调参数：RDSn呼吸机初调参数 快RR：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kgn血气目标pH：7.25-7.35PaO2：50-70Pa

23、CO2：45-55压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：BPDn呼吸机初调参数 低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT ：5-8ml/kg n血气目标pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+ 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：MAS(无PPHN）n呼吸机初调参数 相对快频率：40-60bpm（视PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼气时间：0.5-0.7sec如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1sec，PEEP降至3-4 n血气目标pH：7.3-7.4PaO2：6

24、0-80PaCO2：40-50 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：PPHNn呼吸机初调参数 相对高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100% n血气目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：呼吸暂停n呼吸机初调参数 RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：25% n血气目标pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+ 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg呼吸机参数的调节n机

25、械通气原则：以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。n适当的血气范围：pH 7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月儿），50-70mmHg（早产儿）， PaCO2 40-50mmHg。n一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。 新生儿PaO2与低氧血症n正常新生儿PaO2： 10.6613.33kpa(80100mmHg)n低氧血症： PaO210.66kpa(80mmHg)称为低氧血症 轻度：8.010.53kpa(6079mmHg) 中度：5.337.86kpa(4059mmHg) 重度：1

26、00mmHg可 降10；nRR：每次可调2-10次/分；nPIP：每次可调2-3cmH2O；nPEEP：每次调1-2cmH2O；nTi或TE：每次调0.1-0.2秒。呼吸机参数的调节调节方法及目的：n提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2 增加FiO2； 提高PIP； 增加RR； 提高PEEP； 延长Ti及吸气平台。呼吸机参数的调节调节方法及目的：n降低PaCO2：增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量，促进CO2排出 提高PIP； 增加RR； 降低PEEP。机械通气的监护与管理机械通气时肺力学监测n三种波型 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 n二个图形 压力-容量环 流速

27、-容量环 肺力学监测的意义肺力学监测的意义n监测机械通气的参数是否合适n动态了解患儿肺功能的状态n观察患儿自主呼吸运动的程度n评价某些药物的治疗效果容量容量- -时间曲线时间曲线ExpirationInspiratory Tidal Volume漏漏 气气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero压力压力- -时间曲线时间曲线InspirationPaw (cm H2O)时间时间 (sec)ExpirationTIPIPTE患者触发患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力压力- -时间

28、曲线时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气压力通气Expiration容量通气容量通气流速流速- -时间曲线时间曲线123456SEC120120呼气呼气吸气吸气V.LPMInspirationExpiration流量与时间流量与时间不适当的吸气流量不适当的吸气流量Flow (L/min)Time (sec)NormalAbnormalPatients effort对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition

29、 from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM 吸气时间吸气时间 Short Normal Long适宜的吸气时间适宜的吸气时间500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0压力压力- -容量环容量环( (P-VP-V环环) ) Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counter

30、clockwise肺顺应性变化与肺顺应性变化与P-V P-V 环环Preset PIPVT levels肺顺应性肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation肺过度扩张肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT肺过度扩张肺过度扩张Volume (ml) VT变化很小变化很小Paw risesNormalAbnormal气漏

31、气漏Volume (ml)Air Leak呼吸功（呼吸功（WOBWOB）A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)阻力（阻力（ R Rawaw ）增加）增加Higher PTACMVCMV的压力的压力/ /容量环容量环constant flowconstant flow?Increased RexPCVPCV的压力的压力/ /容量环容量环?Crs, Raw, PEEPi by LSF压力压力- -容量环容量环Ventilator work of breathingVentilator work of breathi

32、ngVentPatient WOBimp压力压力- -容量环容量环Spontaneous, PSVPatient WOBimp机控和自控的压力机控和自控的压力/ /容量环变化容量环变化流量流量- -容量环（容量环（F-VF-V环）环）PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVTAir LeakAir LeakInspirationExpirationVolume (ml)Air Leak in mLNormalAbnormalAir TrappingAir TrappingInspirationExpirationFlow (L/min)NormalAbnormal气道

33、阻力增加气道阻力增加InspirationExpirationFlow (L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped out” patternSIMVSIMV的流量的流量 容量环容量环机械通气时患儿的监护1.临床表现和生命体征监测：n面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。n每2h记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。2.出入液体量监测：n精确计算24h出入量并测体重。机械通气时患儿的监护3.床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。4.血气分析：n上机前后1/2-1h

34、各查1次血气，以后每隔4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。n可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。机械通气时患儿的监护5.人工排痰：n定时更换体位和吸痰，一般每2-4h一次。n负压不宜过大，早产儿100mmHg,足月儿150mmHg，以免导致气道损伤和出血。n吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。呼吸机撤离的指征n患儿病情明显好转且稳定，有较强自主呼吸，其作用超过呼吸机支持作用。n用FiO20.4，PIP20cmH2O进行机械通气，即可使血气处于适当范围。n呼吸道分泌物减少，能耐受每2h 1次的吸痰操作。n肺透明膜病患儿的日龄已超过3d。 成功撤机的基本条件nFiO2 1.5kg： 15cmH2O1.0 - 1.5kg ： 12.5cmH2O 1.0kg： 10.0cmH2OnIMV 频率 5ml/kg n以上条件持续时间 24h