《伤寒学》15-16(痞证、上热下寒证、疑似证、小结)课件.ppt
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1、新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材 伤寒学伤寒学主讲:阚湘苓主讲:阚湘苓第二章 太阳病辨证论治o 概概 论论 o 第一节第一节 太阳病辨证纲要太阳病辨证纲要o 第二节第二节 太阳病本证太阳病本证o 第三节第三节 太阳病变证太阳病变证 o 第四节第四节 太阳病疑似证太阳病疑似证o 第五节第五节 太阳病欲解时太阳病欲解时o 太阳病小结太阳病小结七、痞证七、痞证概念:无形邪气内陷心下,气机痞塞,以心下痞概念:无形邪气内陷心下,气机痞塞,以心下痞塞不舒,按之柔软(濡),不硬不痛为特征的一塞不舒,按之柔软(濡),不硬不痛为特征的一类病证。类病证。 “痞痞
2、”的含义的含义【唐韵】符鄙切【韵会】部鄙切,音否。【说文】痛也。【说文】痛也。【徐曰】又病结也。【徐曰】又病结也。【增韵】气隔不通。【增韵】气隔不通。【玉篇】腹内结病。【广韵】腹内结痛。【正字通】方书,不痛者为痞满,痛者为结胷。胷痹,有因下而结者,从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者,从上虚及痰饮食郁湿热治之。【广韵】方美切【集韵】补美切,音鄙。义同。【集韵】俯九切,音缶。病也。【广韵】芳杯切,音肧。弱也。【集韵】晡枚切,音桮。弦病。 痞证痞证主证:病人自觉心下窒塞(不通)感主证:病人自觉心下窒塞(不通)感 按之柔软,不硬不痛。按之柔软,不硬不痛。成因:表寒证误下,损伤正气,病邪由表入里,成因:
3、表寒证误下,损伤正气,病邪由表入里, 或化热或部分化热而成。或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。或与饮食及情志有关。分类:热痞、寒热错杂痞分类:热痞、寒热错杂痞常见常见 水痞、痰痞水痞、痰痞痞证类证痞证类证七、痞证、痞证 ( (一一) )痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点(151151条)条)( (二二) )热痞证热痞证(154154、155155、164164条)条)( (三三) )寒热错杂痞证寒热错杂痞证(149149、157157、158158条)条)( (四四) )痰气痞证痰气痞证(161161条)条)( (五五) )水痞证水痞证(156156条)条)( (六六) )痞证
4、误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治(159159条)条)(一一)痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点原文原文151条条 脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。 提要提要 论述痞证的成因与证候特点论述痞证的成因与证候特点 讲析讲析 脉浮而紧脉浮而紧复下之复下之紧反入里紧反入里按之柔软按之柔软不硬不痛不硬不痛作作 痞痞气机痞塞气机痞塞(但气痞耳)(但气痞耳)按之自濡:按之自濡: (一一)痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点邪气邪气心下心下通通“软软”。柔顺。柔顺 羔裘如濡:羔裘如濡:诗诗郑风郑风羔裘羔裘(二二)热痞证热痞证 1 1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 2.
5、 2. 附子泻心汤证附子泻心汤证1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证154条:条: 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。164条:条: 伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。提要提要 154条:热痞的证候特征与治法。条:热痞的证候特征与治法。 164条:热痞兼表证的治法。条:热痞兼表证的治法。讲析讲析 热痞热痞大黄黄连泻心汤证证候证候心下痞,按之濡,其脉关上浮心下痞,按之濡,其脉关上浮心烦,口渴,小便黄赤,舌红苔黄,脉数 病机病机胃热气滞 治法治法泻热消痞 方药方药大黄 黄连 (黄芩)煎法煎法以麻沸汤麻沸
6、汤浸泡少顷,去滓温服(取其轻扬之气,薄其重浊之味,使利于清心下热结而消痞,而不在于泻下燥结以荡实。) 1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 2.附子泻心汤证附子泻心汤证原文原文 155条:条: 心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。提要提要 热痞兼阳虚的证治热痞兼阳虚的证治讲析讲析 证候证候心下痞,按之濡,其脉关上浮心下痞,按之濡,其脉关上浮,恶寒汗出 病机病机 胃热气滞 胃热气滞,卫阳不固 治法治法 泻热消痞 泻热消痞,扶阳固表 方药方药 大黄 黄连 (黄芩)附子 大黄 黄连 黄芩煎法煎法麻沸汤浸泡少顷,去滓温服大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤渍之;附子另煎取汁再将两种药汁混合,分2次温服 比较
7、|王某,女,王某,女,42岁,岁,1994年年3月月28日初诊。日初诊。心下痞满,按之不痛,不欲饮食,小便短心下痞满,按之不痛,不欲饮食,小便短赤,大便偏干,心烦,口干,头晕耳鸣。赤,大便偏干,心烦,口干,头晕耳鸣。西医诊为西医诊为“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”。其舌质。其舌质红,苔白滑,脉来沉弦小数。红,苔白滑,脉来沉弦小数。 刘渡舟医案|此乃无形邪热痞于心下之证,于大黄黄连此乃无形邪热痞于心下之证,于大黄黄连黄芩泻心汤以泄热消痞。黄芩泻心汤以泄热消痞。|大黄大黄3克,黄连克,黄连10克,沸水浸泡片刻,去克,沸水浸泡片刻,去滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈。滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈
8、。出处:出处:刘渡舟临证验案精选刘渡舟临证验案精选 陈明等编著陈明等编著 学苑出版学苑出版社社:1996:1996年年7 7月第月第1 1版:版:9595|按语:按语:“心下心下”位居中焦,乃阴阳气机升位居中焦,乃阴阳气机升降之要道,火热邪气阻塞其间,气机不得降之要道,火热邪气阻塞其间,气机不得畅通,而见心下痞,溲短、便干、口干、畅通,而见心下痞,溲短、便干、口干、心烦,皆一派火热之象,故与本方泄热以心烦,皆一派火热之象,故与本方泄热以消痞,乃正治之法也。消痞,乃正治之法也。 |刘某,男,刘某,男,52岁,岁,1995年年11月月25日就诊。日就诊。冷食后胸满、胃痛冷食后胸满、胃痛l周,伴心烦
9、口干。头周,伴心烦口干。头强微汗,腹冷肢凉,厌食便秘。前医以疏强微汗,腹冷肢凉,厌食便秘。前医以疏肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊:肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊:舌淡苔黄,脉细弦,胃痛绵绵,口干喜热舌淡苔黄,脉细弦,胃痛绵绵,口干喜热饮。饮。 |阳虚热痞。当以扶阳消痞,泻热止痛。方阳虚热痞。当以扶阳消痞,泻热止痛。方用用伤寒论伤寒论附子泻心汤:附子泻心汤:|炮附子、生大黄、黄芩各炮附子、生大黄、黄芩各6g,川连,川连3g,元,元胡胡l0g。先煮附子,再入元胡,最后入三。先煮附子,再入元胡,最后入三黄。水煎黄。水煎2次,顿服。次,顿服。|两剂后大便得下,痞消痛减,续两剂后大便得下,痞消痛
10、减,续2剂痛止剂痛止汗停。汗停。 出处:出处:经方应用经方应用3 3则则. . 艾英艾英. . 国医论坛国医论坛. 1997. 1997;12 12(2 2):):17.17.|按语:本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。按语:本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。实则不然,乃由饮食不当邪热聚于胃府阻实则不然,乃由饮食不当邪热聚于胃府阻塞气机致;口干便秘,貌似胃肠积滞,然塞气机致;口干便秘,貌似胃肠积滞,然患者并无大实痛。此为阳虚热实,寒热虚患者并无大实痛。此为阳虚热实,寒热虚实错杂之痞证,治疗无须清肝胆、消积滞,实错杂之痞证,治疗无须清肝胆、消积滞,扶阳泻热,温清兼施,则此证可除。其煎扶阳泻热,温清兼施
11、,则此证可除。其煎法至关重要,先煎附子取其醇厚之殊以扶法至关重要,先煎附子取其醇厚之殊以扶阳,后入三黄取其轻清之气以泻热。阳,后入三黄取其轻清之气以泻热。(三三)寒热错杂痞证寒热错杂痞证1半夏泻心汤证半夏泻心汤证2生姜泻心汤证生姜泻心汤证3甘草泻心汤证甘草泻心汤证半夏、干姜3两、黄芩、黄连、人参、甘草3两、大枣干姜1两、生姜4两甘草4两1半夏泻心汤证半夏泻心汤证原文原文149条条 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤
12、。 提要提要 辨少阳证、大结胸证及痞证辨少阳证、大结胸证及痞证讲析讲析 l心下满而硬痛者,此为结胸也,大心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之陷胸汤主之l但满而不痛者,此为痞,柴胡不但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤中与之,宜半夏泻心汤伤寒伤寒呕而发热呕而发热五六日五六日误下误下邪入少阳邪入少阳柴胡汤证具柴胡汤证具l柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解却发热汗出而解少阳证、大结胸证及痞证形成少阳证、大结胸证及痞证形成脾胃之气受损脾胃之气受损少阳邪热内陷少阳邪热内陷误下误下中焦气机升降失
13、常,壅滞不通中焦气机升降失常,壅滞不通心下痞心下痞肠鸣、下利、呕肠鸣、下利、呕人参、甘草、大枣人参、甘草、大枣(补益脾胃之虚损)(补益脾胃之虚损)半夏、干姜半夏、干姜黄芩、黄连黄芩、黄连寒热并用寒热并用清气在下,则生飧泄清气在下,则生飧泄浊气在上,则生(浊气在上,则生(月真月真)胀)胀 金匮要略金匮要略呕吐哕下利篇呕吐哕下利篇“,半夏,半夏泻心汤主之泻心汤主之”寒寒热热辨证提要辨证要点:辨证要点:心下痞,但满而不痛,恶心呕吐较著,伴见肠鸣下利。病机:病机:脾胃升降失常,寒热错杂于中治法:治法:和中降逆消痞方药:方药:半夏泻心汤2生姜泻心汤证生姜泻心汤证原文原文157条条 伤寒汗出解之后,胃中不
14、和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。提要提要 论胃虚水饮食滞致痞的证治论胃虚水饮食滞致痞的证治讲析讲析心下心下痞痞硬硬干噫食臭干噫食臭(食滞)(食滞)胁下有水气胁下有水气(水饮)(水饮)腹中雷鸣,下腹中雷鸣,下利利者者伤寒伤寒汗出汗出病机:半夏病机:半夏泻心汤证兼泻心汤证兼水饮食滞水饮食滞生姜泻心汤生姜泻心汤半夏泻心汤半夏泻心汤-干姜干姜2两两(1两)两)+生姜生姜4两两表邪已解表邪已解胃中不和胃中不和2生姜泻心汤证生姜泻心汤证脾胃受损脾胃受损气机痞塞气机痞塞水饮食滞水饮食滞辨证提要辨证要点:辨证要点:心下痞硬,按之不痛,噫气带有食臭味,肠鸣,泻利,或见下肢浮
15、肿,小便不利,舌淡苔白或黄,多滑腻,脉弦滑,关弱稍沉,或濡数。 病机:病机:脾胃不和,寒热错杂,水饮食滞。 治法:治法:和胃降逆,散水消痞 方药:方药:生姜泻心汤 半夏泻心汤君君臣臣佐佐使使半夏干姜黄连黄芩辛开散结除痞 苦降和胃止呕 辛散寒邪温胃止呕 苦降消满兼泄热结 人参大枣健脾益气复脾胃升降,扶正助祛邪 防辛温伤阴苦寒伤阳 甘草表表里之间里表里之间表上下中风寒之邪风寒之邪呕而发热:邪气呕而发热:邪气五六日五六日下之下之邪气乘虚邪气乘虚3甘草泻心汤证甘草泻心汤证原文原文158条条 伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下
16、之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。提要提要 论脾胃虚弱,痞利俱甚的证治论脾胃虚弱,痞利俱甚的证治讲析讲析伤寒伤寒中风中风反下反下下利日数十行,谷不化下利日数十行,谷不化腹中雷鸣腹中雷鸣心下痞硬而满心下痞硬而满干呕干呕心烦不得安心烦不得安复复 下下痞益甚痞益甚(脾胃重虚)(脾胃重虚)甘草泻心汤甘草泻心汤加重炙甘草(加重炙甘草(4两)两)此非结热,但以胃此非结热,但以胃中虚,客气上逆,中虚,客气上逆,故使硬也故使硬也3甘草泻心汤证甘草泻心汤证辨证提要辨证要点:辨证要点:心下痞满而硬,肠鸣,下利频作,而见不消化食物,呕逆心烦,舌苔或白或黄多滑腻,脉濡或弦缓。 病
17、机:病机:脾胃重虚,寒热错杂,水谷不化 治法:治法:和胃补中,消痞止利 方药:方药:甘草泻心汤 寒热错杂痞寒热错杂痞原文原文149条条 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之。柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。() 原文原文157条条 伤寒汗出解之后,胃中不和,者,生姜泻心汤主之。原文原文158条条 伤寒中风,医反下之,其人。医见心下痞,谓病不尽,复下之,。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。脾胃虚损,升降脾胃虚损,升降失司,气机痞塞,失司,气
18、机痞塞,寒热错杂寒热错杂兼有水饮食滞兼有水饮食滞(胁下有水气)(胁下有水气)脾胃虚弱较甚脾胃虚弱较甚心下痞,呕而肠心下痞,呕而肠鸣,下利鸣,下利呕逆较著呕逆较著干噫食臭干噫食臭腹中雷鸣,下利腹中雷鸣,下利下利日数十行,下利日数十行,谷不化,干呕,谷不化,干呕,心烦不安心烦不安寒温并用,辛开寒温并用,辛开苦降,和胃消痞苦降,和胃消痞和胃降逆和胃降逆兼宣散水气兼宣散水气重在补中和胃重在补中和胃半夏、干姜、黄半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、芩、黄连、人参、甘草、大枣甘草、大枣半夏为君半夏为君半夏泻心汤半夏泻心汤- -干姜二两干姜二两+ +生姜四两为君生姜四两为君 半夏泻心汤半夏泻心汤+ +炙甘草至四两
19、炙甘草至四两为君为君 去滓再煎:去滓再煎:使药性和合,共奏和解之功使药性和合,共奏和解之功寒热错杂痞(四四)痰气痞证痰气痞证原文原文161条条 伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。提要提要 胃虚痰阻,土虚木乘证的证治胃虚痰阻,土虚木乘证的证治讲析讲析伤寒伤寒发汗发汗若吐若下若吐若下表邪已解表邪已解心下痞硬心下痞硬噫气不除噫气不除脾胃虚弱脾胃虚弱气机升降失常,痞塞于中气机升降失常,痞塞于中人参、甘草、大枣人参、甘草、大枣(补虚)(补虚)土虚木乘,胃气上逆土虚木乘,胃气上逆半夏、生姜(辛开)半夏、生姜(辛开)旋复花旋复花、代赭石代赭石(苦降)(苦降)镇肝降逆镇肝降逆下气
20、消痰下气消痰病机:胃虚痰阻,土虚木乘病机:胃虚痰阻,土虚木乘治法:和胃化痰,镇肝降逆治法:和胃化痰,镇肝降逆辨证提要辨证要点:辨证要点:频频嗳气,上腹部痞满(心下痞),按之紧硬而不痛,纳差,或见呃逆、呕吐,舌苔白腻或薄白,脉缓或滑。病机:病机:胃虚痰阻,肝胃气逆治法:治法:和胃化痰,镇肝降逆方药:方药:旋覆代赭汤(旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升大枣十二枚)(五五)水痞证水痞证原文原文156条条 本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口躁烦,小便不利者,五苓散主之。提要提要 水气内停而致心下痞的证治水气内停而致心下痞的证治讲析讲析辨证提要辨证要点:辨证要点:心下
21、痞满,烦渴,小便不利,口渴,苔白,脉浮或浮数。病机:病机:水蓄下焦,气化不行,气机闭塞治法:治法:化气行水方药:方药:五苓散(六六)痞证误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治原文原文159条条 伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。提要提要 误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治讲析讲析伤寒伤寒下利不止下利不止心下痞硬心下痞硬服汤药服汤药 泻心汤泻心汤复以他药下之复以他药下之利不止利不止赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮汤理中汤理中汤利其小便利其小便(
22、五苓散)(五苓散)(六六)痞证误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮汤p组成:组成: 赤石脂一斤 禹余粮一斤p功效:功效: 涩肠固脱止利p主治:主治: 下元不固,统摄无权之下利 太阳病太阳病表邪内迫大肠表邪内迫大肠误误 治治下利下利下元不固,统摄无权下元不固,统摄无权中焦虚寒,表邪不解中焦虚寒,表邪不解下焦气化失职,清浊不分下焦气化失职,清浊不分下利辨治下利辨治未经误治未经误治表邪化热,内迫大肠表邪化热,内迫大肠中焦气机升降失调中焦气机升降失调中焦虚寒中焦虚寒少阴阳虚,火不暖土少阴阳虚,火不暖土l张某某,男,素嗜酒,张某某,男,素嗜酒,1969年发生呕吐、心年发生呕吐、
23、心下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治疗,效不显。其脉弦滑,舌苔白。疗,效不显。其脉弦滑,舌苔白。刘渡舟医案l辨为酒湿伤胃,郁而生痰,痰浊为邪,胃气复辨为酒湿伤胃,郁而生痰,痰浊为邪,胃气复虚,影响升降之机,则上见呕吐,中见痞满,下虚,影响升降之机,则上见呕吐,中见痞满,下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方:见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方:半夏半夏12克,干姜克,干姜6克,黄芩克,黄芩6克,黄连克,黄连6克,党克,党参参9克,炙甘草克,炙甘草9克,大枣克,大枣7枚枚|服服l剂,大便泻下白色胶涎甚多,呕吐十去其七。剂,大便泻下白色胶涎甚
24、多,呕吐十去其七。又服又服1剂,则痞利皆减。凡剂,则痞利皆减。凡4剂痊愈。剂痊愈。 |按语:本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤按语:本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证;根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立证;根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞,所以服用半夏泻心汤后从大便泻出为痰气痞,所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。许多白色痰涎而愈。| 出处:新编伤寒论类方 刘渡舟编著 武岩等四人整理 山西人民出版社:1984年8月第一版:93 l徐某某,男,徐某某,男,42岁,岁,1958年年8月起食欲不振,疲乏月起食欲不振,疲乏无力,大便日无力,大便日 2-4次、呈稀糊状,腹胀多
25、矢气,曾在长次、呈稀糊状,腹胀多矢气,曾在长春某医院诊断为春某医院诊断为“慢性肝炎慢性肝炎”,治疗,治疗10个月出院。此个月出院。此后因病情反复发作,后因病情反复发作,5年中先后年中先后4次住院,每次均有明次住院,每次均有明显之肠胃症状。显之肠胃症状。1964年元月住入本院,年元月住入本院,8月月7日会诊。日会诊。岳美中医案l经治医师报告:病人肝功能正常,谷丙转氨酶略高。惟经治医师报告:病人肝功能正常,谷丙转氨酶略高。惟消化道症状明显,消化道症状明显,8个月来多次应用胃舒平、酵母片、黄个月来多次应用胃舒平、酵母片、黄连素等治疗,终未收效。现仍食欲不振,口微苦,食已胃连素等治疗,终未收效。现仍食
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