临床医学概要22资料课件.ppt
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1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血aplastic amemia,AA概念及分型 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征,免疫抑制治疗有效。 重型(SAA) 非重型(NSAA)病因 不明确 1、病毒感染:肝炎病毒,微小病毒B19 2、化学因素:抗生素,抗肿瘤,苯 3、电离辐射 4、遗传发病机制1.造血干祖细胞(种子)缺陷:CD34+细胞及CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少2.造血微环境(土壤)异常:骨髓“脂肪化”3.异常免疫(虫子):T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。(主要发病机制
2、)临床表现 贫血、出血、感染贫血、出血、感染 SAA:1.贫血:进行性加重 2.感染:T39,以呼吸道感染最常见,G-,金葡菌,真菌,常合并败血症 3.出血:皮肤、粘膜及内脏出血 NSAA:1.贫血:慢性 2.感染:较轻 3.出血:较轻,以皮肤、粘膜出血为主实验室检查1、血象:重度全血细胞减少,红细胞、中性粒细胞、血小板减少,淋巴细胞比例相对增高,网织红细胞减少,形态学属正细胞正色素性贫血。2、骨髓象:肉眼观脂肪滴增多,显微镜检查:有核细胞增生低下,造血细胞(粒系、红系和巨核系)减少,非造血细胞(如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞)相对增多。3、骨髓活组织检查:造血组织减少,脂肪组织增多。4、
3、发病机制检查:再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱,表现为CD4+:CD8+比值减低,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性增强。再障骨髓象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞诊断1、全血细胞减少,网织红细胞减少,淋巴细胞比例增高2、无肝、脾大3、骨髓多部位增生减低,骨髓小粒空虚,非造血细胞增多4、除外引起其他全血细胞减少的疾病5、一般抗贫血治疗无效分型诊断 SAA-:AAA 1、发病急,贫血进行性加重,常伴有严重感染或(和)出血 2、血象具备下述三项中的两项:网织红细胞15109/L,中性粒细胞0.5109/L,血小板10109/L为白细胞增多性白血病,少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血
4、病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。 Hb为正细胞性,PLT 尤晚期可极度减少。二、骨髓象: 是诊断主要依据,必做。多数病例有核细胞显著增生,以原始细胞为主,原始细胞或原、幼细胞占NEC30%。 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别MPOPASNSENAPALL(-)(+)成块或颗粒状(-)急粒分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+)NaF抑制100109/L,称高白细胞性白血病,可产生白细胞瘀滞症,表现为:呼吸困难,低氧血症,呼吸窘迫,反应迟钝,言语不清,颅内出血。处理原则:紧急应用血细胞分离机单采清除过高的
5、白细胞,同时给予化疗和水疗;在基本治疗同时应用联合化疗;化疗前短期预处理后再行联合治疗: ALL用地米10mg/m2.iv AML用羟基脲1.5-2.5g/6h,约36h注:需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症,酸中毒,电解质紊乱,凝血异常等并发症。 (二)防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热,作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素,药敏结果后调正。(三)成分输血支持(四)防治尿酸性肾病: 尿酸增高,积聚在肾小管,引起阻塞发生尿酸性肾病。 处理:多饮水、水化(24h补液),使尿量150ml/m2/h。 碱化:口服苏打或输苏打、抑制
6、尿酸合成:别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。(五)维持营养: 注意补充营养,维持水、电解质平衡,进食高蛋白、高热量、易消化食物,静脉补充营养。二、抗白血病治疗(一)治疗策略:分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗: 目的是使患者迅速获得CR,化疗是主要方法。 CR的概念:白血病的症状与体征消失;外周血N1.5109/L,plt100109/L,分类中无白血病细胞;BM中,原粒+早幼粒(原+幼单或原+幼淋)5%;红系及巨核系列正常;无髓外白血病。注:理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常标志消失。2、缓解后治疗: 目的是争取长期无病生存(DFS)和痊愈,主要手段为
7、化疗和HSCT。化疗药物的分类及其功效 根据药物的来源和化学结构,分为 烷化剂 抗代谢药 抗癌抗生素 植物类 激素类 杂类。烷化剂 可与细胞中的多种有机物如DNA,RNA或蛋白质的亲核基团结合,以烷基取代这些基团的氢原子,使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。 这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用,增生快的细胞首先被杀伤,浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。 缺点:选择性不强,对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。 代表药物为氮芥和环磷酰胺等。环磷酰胺 CTX 别名:环磷氮芥、癌得散 用法:0.1g0.2g/日,疗程量10g15g。目前多提倡中等剂量间歇给药,
8、0.6g1g/次,每57日1次,疗程和用量同上。副作用1、骨髓抑制,主要为白细胞减少。2 、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎,如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿,甚至排尿困难。应多饮水,增加尿量以减轻症状。3 、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食,静注或口服均可发生,静注大量后34小时即可出现。4、常见的皮肤症状有脱发,但停药后可再生细小新发。 5 、长期应用,男性可致睾丸萎缩及精子缺乏;妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。6、偶可影响肝功能,出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。抗代谢药 这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似,因而可以干扰细胞内关键生物分子形成,作用机制是阻断酶的
9、激活。这类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸(RNA)合成或细胞其它活动。 常用的抗代谢药物: 6-巯基嘌呤6-巯基嘌呤 片剂每片25mg;50mg;100mg。 用法:每日1.5mg3mgkg,分23次口服,根据血象改变调整剂量,1疗程24月。 禁忌:消化道反应及骨髓抑制。用药期间应严格检查血象。少数病人有肝功能损伤,皮疹及脱发。 羟基脲 常用剂量为/Kg 副作用1、骨髓抑制,白细胞和血小板下降,停药周后可恢复。有时出现胃肠道反应。有人报告可引起睾丸萎缩及致畸胎作用。2、偶有脱发、皮疹等。 常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药,如
10、同青霉素一样,通常是一些真菌的产物,对细菌也有抑制作用,只是毒性较大,不像青霉素那样普遍用来抗感染。抗癌抗生素柔红霉素 本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌株,故亦名正定霉素。 注射剂:10mg/支,20mg/支。 用法用量: 1mg/kg , 5%葡萄糖液250ml稀释 1小时内滴完, 每日1次,连用5日。 1、骨髓抑制:白细胞下降在给药后24周达到最低点,血小板下降,尤以儿童明显。2、胃肠道反应:恶心,呕吐,腹痛,腹泻,口腔溃疡和肝功能障碍。3、心脏毒性:突发性心动过速,呼吸困难,心脏扩大,急性心力衰竭,肺水肿等,能迅速导致死亡。4、其他反应:部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等;漏出
11、血管外时可致局部坏死。副作用植物抗癌药 此类药物由植物中提取,常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。长春新碱 长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管,主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力,并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。 用法 成人剂量12mg(或1.4mg/m2)最大不大于2mg,年龄大于65岁者,最大每次1mg。儿童75gkg或2.0mg/m2, 每周1次静脉注射或冲入。副作用1、神经系统毒性,与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失,外周神经炎。腹痛、便秘,麻痹性
12、肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环,并产生相应症状。2、骨髓抑制和消化道反应较轻。 3、有局部组织刺激作用,药液不能外漏,否则可引起局部坏死。4、可见脱发,偶见血压的改变。 足叶乙甙 用法:静注或静滴:60100mg/m2,加等渗盐水500ml静滴,每日1次,连用35次,34周后重复用药。总剂量10002000mg。副作用 1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕,还可有低血压,静脉炎及骨髓抑制等。 2.静注时,药液不可外漏,静滴时速度不得过快,至少30分钟,否则易引起低血压。 3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。 包括性激素,黄体激素和肾上腺皮质激素。激素类 主
13、要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物,如常用的左旋门冬酰胺酶(LASP),铂类(顺铂,卡铂,草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。杂类(二)ALL的治疗:1、诱导缓解治疗: 以VP方案为基本方案,有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX,同时需作CNSL防治。如:VP方案: VCR 2mg,1/w, VD2-3w pred 1mg/kg/日,分次,po2-3wVDP方案: V 同前 4W D DNR ,30mg/m2 /d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案: V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d(19-28d) P 同前 4W V
14、DLP+CTX或Ara-c,HD-MTX等。 CNSL的防治: ALL有较高的CNSL发生率,尤L3者,在诱导期间或CR后均应作:a、鞘注:地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射2、缓解后治疗: 为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年,有:uHD-Ara-c:间断用。副作用主要有小脑共济失调等。uHD-MTX:间断用,副作用主要有粘膜炎,肝肾损害等。uallo-HSCT:用于预后差CR者及复发难治者。u复发的其它治疗: 以骨髓复发多见,髓外复发多见于CNS及睾丸,除HSCT外:骨髓复发:原方案髓外复发: CNSL:用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。 睾丸
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