儿童病毒性肺炎的诊疗策略ppt课件.ppt
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1、Viral Pneumonia肺炎简介肺炎简介儿童病毒性肺炎的病原学诊断儿童病毒性肺炎的病原学诊断儿童病毒性肺炎的药物治疗儿童病毒性肺炎的药物治疗早期使用奥司他韦治疗肺炎的获益早期使用奥司他韦治疗肺炎的获益主要主要内容内容3肺炎简介肺炎简介About pneumonia1 1Virual Pneumonia腹泻疟疾创伤其他功能紊乱早产并发症分娩并发症肺炎肺炎18.3%据WHO最新统计:肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因12015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡1全球每年有156,000,000例儿童患肺炎21 http:/www.who.int/mediacentre/f
2、actsheets/fs331/en/2 Olli Ruuskanen,et al. lancet.2011,377:1264-75.3 Li Liu,et al.the lancet.2012,379: 2151-61.全球5岁以下儿童死亡病因34 4根据结构分类根据结构分类 实质性肺炎间质性肺炎根据患病环境分类根据患病环境分类CAP (社区获得性肺炎) HAP(院内获得性肺炎)根据病因分类根据病因分类感染性(细菌、病毒 、真菌)非感染性(理化因素、变态反应)5 566 6细菌细菌病毒病毒真菌支原体立克次体寄生虫742007 美国成人社区获得性肺炎管理指南5占扬清. 成人社区获得性肺炎的病毒
3、病原学及临床特征分析D.广州医学院,2010.6曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑A. 呼吸与危重症医学(2010-2011)C.2011;8.细菌细菌病毒病毒CAP病原谱已经变化滥用抗生素病原体演变检测手段改进 临床上,病毒性肺炎长期被忽视病毒检测技术普及度低缺少安全、有效抗病毒药物7 787 Seema Jain, et al. Children.JN Engl J Med 2015;372:835-45.美国CDC对20102012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示:感染CAP的儿童中,感染病毒的可能性远远高于感染细菌(73%vs15%)社区肺炎流行病学(EPIC)
4、研究92 Viral pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet 2011; 377: 1264759 99 项儿童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 通过PC R 方法诊断病毒性肺炎。其中, 7 项研究在发达国家进行,2 项研究在发展中国家2。11%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒10我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当。8 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位. 中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.合胞病毒(RSV)流感病毒(IAV)腺病毒(ADV)副流感病毒(PIV)疱疹病毒(HSV)30%23.
5、6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%101011儿童C A P 病例中病毒-细菌混合感染高达45 %, 最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染,如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染6通过重新评价1 9 18 年、19 5 7 年、1 9 68 年流感大流行资料, 发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染9研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应, 临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重61236 曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑A. 呼吸与危重症医学(2010-2011)C.2011;8.9 Mo rens D M. J Inf e c t D i
6、s , 2 0 0 8 ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.111112病毒病毒“搭台搭台”,细菌,细菌“唱戏唱戏”10 Ning Li, et al. PNAS . 2015 ,112(1):238243.细菌要在宿主身上“定居”的话,必须有“黏附因子”,才能黏附到细胞表面。而流感病毒的神经氨酸酶(NA)通过激活一种叫作TGF-的人体细胞因子,会导致宿主细胞表面的黏附因子(如纤连蛋白和整合素)表达增高,导致黏附于肺中的细菌增加,继发细菌性肺炎121213病毒性肺炎的病原学诊断病毒性肺炎的病原学诊断The aetiological diagnosis of Viral pneumonia
7、2 2Virual Pneumonia141. 胸部胸部X片片2. 病原培养分离病原培养分离3. 免疫学特异性抗原和抗体检测免疫学特异性抗原和抗体检测4. 核酸检测核酸检测5. 血常规血常规经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感下呼吸道样本采集太困难,被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出需多次抽血, 耗时较长, 临床诊疗指导意义有限准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因,很多医院无法配备单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感,也非特异11中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;20
8、13;51(10):745-859.141415CRP是一种应激蛋白,它可与肺炎球菌中的C-多糖反应产生一种复合体。当组织损伤或发生急性炎症时,白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-)会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险。单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的,仅可作为临床辅助判断CAP的手段。中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行的一项临床研究(涉及862名住院急性呼吸道感染儿童)显示12:l CRP增高与重症细菌性肺炎有关联(P0.05), 但不能反映病毒性感染(P0.05);l CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86
9、.61%, 专属度为76.20%l CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的 风险不能单独作为CAP的诊断标准表I. CRP值与多因素关联度分析12 Jianjun Wu, et al. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.2015,10: 175-180, 15151613 Ulla Hohenthal,et al. BMC Infectious Disease.2006,6:11.入组对象:入组对象:A:肺炎链球菌肺炎患者(13人)B:甲型流感肺炎患者(13人)C:不确定病原学肺炎患者(37人)D:健康对照组(63人)所有受试者在入院2天内采血检验
10、试验结果:试验结果:细菌性肺炎及不明原因肺炎患者中CR1表达明显高于病毒性肺炎患者。提示:CR1的表达仅能作为快速辅助判断工具,不能区分细菌/病毒混合感染肺炎细胞的吞噬作用是机体消除外源性微生物的重要防御系统,而吞噬的第一步是通过噬细胞膜表面的补体受体(CR)或Fc受体粘附外源性颗粒,芬兰学者13通过一项研究希望找到这些受体表达与肺炎病原判断的联系。1616117细菌性肺炎PCT表达较高,而病毒性肺炎PCT表达基本不增高原理:病毒入侵后会刺激巨噬细胞产生-干扰素,进而抑制肿瘤坏死因子(TNF)的合成,而TNF的存在是组织合成PCT所必需的。而细菌入侵后会导致PCT的合成14 Gilbert D
11、N. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2010, 48(7):23252329评估败血症患者死亡的可能性评估败血症患者死亡的可能性R I SK高值PCT水平1-5ng/ml:90天死亡率为11%高值PCT水平51-100ng/ml:90天死亡率为42%指导是否需要经验性抗菌治疗指导是否需要经验性抗菌治疗指导CAP、慢性支气管炎、败血症患者治疗入院4-6h内两次PCT检测低水平较少需抗菌治疗辅助判断是否需进行抗菌治疗辅助判断是否需进行抗菌治疗结合其他临床参数,辅助决定是否对患者进行经验性抗菌治疗决定是否需要停止抗菌治疗决定是否需要停止抗菌治疗连续PCT水平检测
12、(0.1ng/ml)决定是否需要对患者停止抗菌治疗?PCT的临床应用Application171718中国:中国:20-60%CAP病例无法做出病原学病例无法做出病原学诊断诊断8美国:美国:65-85%住院患者没有明确的病原学信息住院患者没有明确的病原学信息158 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位. 中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.15 Lee KH,et al.Evolution, Medicine, and Public Health.2016,95-109181820-60%65-85%19病原治疗还是经验病原治疗还是经验治疗?治疗?正确诊断、尽可能确立病原学
13、是合理选用抗菌药物的基础。但是但是无论发达国家或发展中国家,无论发达国家或发展中国家,初始治初始治疗均是经验疗均是经验性的,不能因等待性的,不能因等待病原学病原学检测检测而延误治疗而延误治疗。儿童儿童CAP管理管理指南(指南(13版)版)11中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013;51(10):745-859.191920如何区分病毒性还是细菌性感染如何区分病毒性还是细菌性感染22 Viral pneumoniaJ. Lancet 2011; 377: 126475 考虑病毒性感染考虑细菌性感染年龄小于5岁成人流行病学病毒流行期临床特点 起病缓慢起病急促生物指标白细胞总量15109
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