内科学慢性腹泻课件.pptx

1、慢慢 性性 腹腹 泻泻 南华大学附一医院消化内科南华大学附一医院消化内科 姚育红姚育红 Chronic diarrhea概念概念正常排便正常排便: 次数次数- 1次次/日日,少数人少数人1次次/2-3日或日或2-3次次/日日; 性状性状- 成形成形,不含异常成分不含异常成分; 量量- 150200g/d,其中水分占其中水分占60-75%。腹泻：腹泻： 次数次数-明显超过平日习惯；明显超过平日习惯； 性状性状-粪质稀薄，水分增加粪质稀薄，水分增加(大于大于85%）可有粘液、脓血、未消化食物等）可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分；异常成分； 量量- 超过超过200g/d; 伴随症状伴随症状 可

2、有排便急迫感，肛门不适，失禁等。可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。急性与慢性腹泻：急性与慢性腹泻：急性急性-病程多在病程多在23周内周内,不超过不超过1个月；个月； 慢性慢性-病程在病程在1个月以上或间歇期在个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。周内的复发性腹泻。(一一) 正常每日进入肠腔的液体正常每日进入肠腔的液体 食物摄入食物摄入 2 L 唾液唾液 1 L 胃液胃液 2 L 9L 胆汁胆汁 1 L 7L 胰液胰液 2 L 肠液肠液 1 L正常生理正常生理电解质的吸收电解质的吸收 钠钠: 食物和胃肠液中钠的食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收被吸收 50%空肠空肠 其余其余回肠回肠 ，结

3、肠。，结肠。 粪便中平均每日粪便中平均每日4mmol方式方式: 在回肠在回肠 主动主动 钠泵钠泵(Na+H+交换交换) 在空肠在空肠 主动主动 被动两种形式被动两种形式水的吸收水的吸收9L 9L 空肠空肠 5-6L 85%5-6L 85% 回回 肠肠 2-3L2-3L 结肠结肠 100200ml100200ml 1- 1.5 L 1- 1.5 L 构成大便构成大便 小肠吸收水的主要机制小肠吸收水的主要机制扩散（被动）扩散（被动）, ,伴随着任何溶质的伴随着任何溶质的吸收吸收, , 水份也再吸收。水份也再吸收。钾钾: 小肠小肠 被动扩散被动扩散(细胞间隙的紧密连接细胞间隙的紧密连接) 结肠结肠

4、通过载体主动吸收通过载体主动吸收氯氯: 空肠空肠 被动吸收被动吸收 回结肠回结肠 主动吸收主动吸收 以以 CL- HCO3-交换形式交换形式 肠吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则肠吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则在隐窝细胞进行，水伴有在隐窝细胞进行，水伴有Na+的吸收而吸收，的吸收而吸收，cl-的分泌而分泌，任的分泌而分泌，任何减少何减少Na+水吸收和（或）增加水吸收和（或）增加cl-水分泌的过程均可使粪便中水分水分泌的过程均可使粪便中水分增加，出现腹泻增加，出现腹泻 。（二）肠道微生态系统二）肠道微生态系统人体有人体有 口腔口腔四个微四个微 皮肤皮肤生态系生

5、态系 泌尿泌尿 胃肠道胃肠道 细菌细胞数达细菌细胞数达1014 个个 肠道微生物总重肠道微生物总重1000g(人人 体总体总1271g )占占78 % 肠道菌有肠道菌有400 500种种正常细菌群正常细菌群 主要主要 正常病毒群正常病毒群肠道微生态系肠道微生态系 正常真菌群正常真菌群 正常螺旋体群正常螺旋体群 正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。两组菌群气杆菌、变形杆菌、产气荚膜

6、杆菌、白色念珠菌等。两组菌群保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。 肠道微生态系统的作用肠道微生态系统的作用 肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构 对宿主的营养作用对宿主的营养作用: 供给微生素供给微生素 氨基酸氨基酸 脂质脂质 碳水化合物碳水化合物 参与宿主物质代谢：参与宿主物质代谢： 肠道细菌可产生肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参 加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。 内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。

7、内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。微生态平衡的影响因素微生态平衡的影响因素 胃酸胃酸: 胃酸减少使近端小肠微生物增多胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿宿 肠蠕动肠蠕动: 减慢减慢-小肠上部细菌过度生长小肠上部细菌过度生长 主主 胆汁胆汁: 可抑制外籍菌可抑制外籍菌 分泌减少分泌减少小肠上小肠上 因因 细菌过度生长细菌过度生长 素素 粘液：粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植肠腔中粘液有大量细菌定植 免疫功能免疫功能: 正常免疫状态正常免疫状态,可保护原籍菌可保护原籍菌 抑制外籍菌抑制外籍菌遗传因素遗传因素: 先天肠道免疫功能不足先天肠道免疫功能不足环境因素环境因素:极端环境变化极端环境变化:

8、 航天航天 极地考察极地考察 影响胃肠道菌群影响胃肠道菌群不合适饮食不合适饮食: 饥饿饥饿 强制减肥强制减肥 影响肠道微生态影响肠道微生态激动激动: 胃酸减少胃酸减少 影响生态影响生态微生物因素微生物因素(正常肠道微生物正常肠道微生物): 排除外籍菌排除外籍菌 抵抗外籍菌生殖抵抗外籍菌生殖 保持原籍菌正常特性保持原籍菌正常特性 当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，出现腹泻。出现腹泻。分类分类(按病理生理按病理生理

9、) 渗透性腹泻：渗透性腹泻： 分泌性腹泻；分泌性腹泻； 渗出性腹泻；渗出性腹泻； 肠动力紊乱引起的腹泻。肠动力紊乱引起的腹泻。渗透性腹泻渗透性腹泻 渗透性腹泻的渗透性腹泻的发病机理发病机理； 渗透性腹泻的渗透性腹泻的病因；病因； 渗透性腹泻的渗透性腹泻的特点。特点。渗透性腹泻发病机理渗透性腹泻发病机理 正常人，食糜到达回盲部时，肠内容物已呈等渗状态，其正常人，食糜到达回盲部时，肠内容物已呈等渗状态，其渗透压由电解质构成。渗透压由电解质构成。 肠道内的渗透压对水的吸收与分泌至关重要：肠腔内渗透肠道内的渗透压对水的吸收与分泌至关重要：肠腔内渗透压大，水不易通过扩散进入肠上皮细胞，即水的吸收受影响；

10、相压大，水不易通过扩散进入肠上皮细胞，即水的吸收受影响；相反，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀反，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等渗为止，由此可导致腹泻。释成等渗为止，由此可导致腹泻。渗透性腹泻病因渗透性腹泻病因 高渗性药物高渗性药物; 高渗性食物高渗性食物; 消化不良消化不良; 吸收不良吸收不良; 肠系膜淋巴管梗阻。肠系膜淋巴管梗阻。高渗性药物高渗性药物 泻药泻药: 硫酸镁; 制酸药制酸药: 氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁; 脱水剂脱水剂: 甘露醇,山梨醇; 降氨药降氨药: 乳果糖。 上述药物口服不易吸收上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压在

11、肠内形成一定的渗透压,使肠内保留使肠内保留有大量水分有大量水分,肠容积增大肠容积增大,肠管扩张肠管扩张,刺激肠道蠕动刺激肠道蠕动,发生腹泻。发生腹泻。 停药后腹泻即可停止。停药后腹泻即可停止。高渗性食物高渗性食物二糖酶缺乏二糖酶缺乏:乳糖酶乳糖酶,麦芽糖酶麦芽糖酶,异麦芽糖酶异麦芽糖酶,蔗糖酶蔗糖酶,海藻糖酶海藻糖酶. 乳糖不耐受症乳糖不耐受症乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏： 机理：乳糖酶缺乏机理：乳糖酶缺乏 乳糖积聚乳糖积聚 肠内渗透压升高肠内渗透压升高 腹泻腹泻 ； 乳糖细菌分解乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多；乳酸、短链有机酸增多； 乳糖细菌酵解乳糖细菌酵解 氢、氢、CO2产生增多产生增多 腹胀

12、、排气增多。腹胀、排气增多。 诊断诊断: 1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻重者水样泻)、酸臭味、酸臭味; 2、乳糖耐量试验、乳糖耐量试验: 不正常不正常; 方法方法: 口服口服100g乳糖（乳糖（+水水400ml）后）后15306090120取静脉血测定血糖取静脉血测定血糖 结果判断：如结果判断：如BS升高升高25mg/100ml为正常，为正常，BS升高升高20mg/100ml为异常为异常 在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻 3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解；、根据治疗反应

13、判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解； 4、肠粘膜乳糖酶测定、肠粘膜乳糖酶测定消化不良消化不良 主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏二糖酶缺乏”。 胃原性腹泻：胃原性腹泻： 胃切除术后胃切除术后,萎缩性胃炎萎缩性胃炎,胃癌。胃癌。 -胃液分泌减少胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠。食物未经初步消化即进入小肠。 胰原性腹泻：胰原性腹泻： 慢性胰腺炎慢性胰腺炎,胰腺切除术后胰腺切除术后,晚期胰腺癌。晚期胰腺癌。 -胰液胰液(含胰蛋白酶含胰蛋白酶,胰淀粉酶胰淀粉酶,胰脂肪酶胰脂肪酶

14、)分泌减少分泌减少,食物不能充分消化。食物不能充分消化。 肝原性腹泻肝原性腹泻： 严重肝病严重肝病,胆管梗阻。胆管梗阻。 -胆汁分泌或排泄减少胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良脂肪消化不良,影响吸收影响吸收,导致脂肪泻。导致脂肪泻。吸收不良吸收不良肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍： 热带吸收不良综合症热带吸收不良综合症(热带口炎性腹泻热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁热带斯泼鲁); 成人乳糜泻成人乳糜泻(非热带吸收不良综合症非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁非热带斯泼鲁); 回肠末端严重病损回肠末端严重病损(克罗恩病克罗恩病,回肠末端被切除回肠末端被切除) -胆盐回吸收减少胆盐回吸收减少 肠道胆盐

15、缺少肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍 脂肪泻脂肪泻 结合胆盐结合胆盐(结肠结肠) 细菌分解细菌分解 双羟胆酸双羟胆酸 腹泻腹泻肠粘膜面积减少：肠粘膜面积减少： 小肠手术切除小肠手术切除-短肠综合症短肠综合症 吸收不全吸收不全 腹泻腹泻 细菌过度生长：细菌过度生长： 细菌分解结合胆盐细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成影响微胶粒形成 脂肪泻脂肪泻肠粘膜淤血：肠粘膜淤血： 门门V高压高压,右心衰竭右心衰竭,缩窄性心包炎缩窄性心包炎 -肠粘膜淤血肠粘膜淤血 吸收不良吸收不良 腹泻腹泻热带斯泼鲁热带斯泼鲁(热带脂肪泻热带脂肪泻)病因病因:营养缺乏营养缺乏,肠道细菌感染肠道细菌感染;特点特点:1、多见

16、于热带居民、多见于热带居民,我国虽处亚热带我国虽处亚热带,但所见到的消化吸收不良病例类似此病但所见到的消化吸收不良病例类似此病;2、病理、病理:小肠绒毛变形小肠绒毛变形萎缩或粗大萎缩或粗大,微绒毛杂乱或消失微绒毛杂乱或消失;3、临床经过、临床经过3期期: 1) 腹泻吸收不良期腹泻吸收不良期: 腹泻、乏力、体重下降、乃至脂肪泻腹泻、乏力、体重下降、乃至脂肪泻; 2) 营养缺乏期营养缺乏期: 舌炎、口炎、唇干裂及过度角化舌炎、口炎、唇干裂及过度角化; 3) 贫血期贫血期: 大细胞性贫血。大细胞性贫血。治疗治疗:1、叶酸、叶酸: 1530mg/d，维持量，维持量1mg tid ， 持续年；持续年；2

17、、维生素、维生素12：1mg/d im 维持年；维持年；3、广谱抗生素：四环素、广谱抗生素：四环素0.250.5g qid 30d, 维持量维持量0.250.5g bid 5个个 月；月； 或琥磺噻唑或琥磺噻唑 1.0g qid 30d, 维持量维持量1.0g bid 5个月。个月。 病因病因: 患者肠黏膜细胞缺乏某些水解酶，不能分解麦胶蛋白。患者肠黏膜细胞缺乏某些水解酶，不能分解麦胶蛋白。特点特点: 1、小肠粘膜绒毛变形、小肠粘膜绒毛变形,萎缩变平萎缩变平,小肠吸收面积和吸收功能均降低小肠吸收面积和吸收功能均降低; 2、本病与进食麦粉关系密切、本病与进食麦粉关系密切; 3、临床表现是营养物质

18、消化吸收障碍而致营养不良综合征、临床表现是营养物质消化吸收障碍而致营养不良综合征: 1) 腹泻、腹痛腹泻、腹痛; 典型呈脂肪泻典型呈脂肪泻色淡色淡,量多量多,油脂状或泡沫状油脂状或泡沫状,有恶臭有恶臭; 2) 消瘦、乏力消瘦、乏力: 严重时呈恶液质严重时呈恶液质; 3) 维生素缺乏及电解质紊乱维生素缺乏及电解质紊乱: 钙及维生素钙及维生素D缺乏缺乏骨质疏松、骨痛；骨质疏松、骨痛； 维生素维生素K缺乏缺乏出血倾向出血倾向; 维生素维生素A缺乏缺乏角膜干燥、夜盲角膜干燥、夜盲; 维生素维生素B缺乏缺乏-舌炎、口角炎、脚气病、糙皮病样皮肤色素沉着。舌炎、口角炎、脚气病、糙皮病样皮肤色素沉着。 4)

19、水肿、发热及夜尿。水肿、发热及夜尿。治疗治疗: 避免食用含麦胶饮食；避免食用含麦胶饮食； 对症和支持疗法对症和支持疗法:补充多种维生素补充多种维生素,纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱; 危重者可静滴皮质激素。危重者可静滴皮质激素。成人乳糜泻成人乳糜泻(麦胶肠病麦胶肠病,非热带斯泼鲁非热带斯泼鲁)Wipple病病(肠源性脂肪代谢障碍症肠源性脂肪代谢障碍症) 病因病因: Wipple菌感染。菌感染。病变部位：病变部位：十二指肠，空肠上端黏膜皱襞增粗柱状。十二指肠，空肠上端黏膜皱襞增粗柱状。病理：病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润，染色阳性的巨噬细胞浸润，

20、淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。临床表现：临床表现：腹痛、脂肪泻；腹痛、脂肪泻；典型小肠吸收不良症状；典型小肠吸收不良症状；长期多发性反复发作的关节炎、关节痛；长期多发性反复发作的关节炎、关节痛；可伴全身淋巴结肿大。可伴全身淋巴结肿大。治疗：治疗：抗生素治疗为主。抗生素治疗为主。普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 120万单位，链霉素万单位，链霉素1.0g im qd 1014d； 后后 改为四环素改为四环素 0.5g 4/d po 维持数月。维持数月。其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、强力霉素、其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、

21、强力霉素、SMZ均可选用。均可选用。渗透性腹泻特点渗透性腹泻特点 禁食或停用高渗性药物后腹泻停止；禁食或停用高渗性药物后腹泻停止； 肠腔内渗透压超过血浆渗透压；肠腔内渗透压超过血浆渗透压； 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。分泌性腹泻分泌性腹泻 分泌性腹泻分泌性腹泻发病机理发病机理; 分泌性腹泻分泌性腹泻病因；病因； 分泌性腹泻分泌性腹泻特点。特点。分泌性腹泻发病机理发病机理分泌性腹泻病变部位主要在小肠分泌性腹泻病变部位主要在小肠,特别是空肠；特别是空肠；肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞；吸收则

22、靠肠绒毛腔面的上皮细胞；肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷(cAMP), 环磷酸鸟苷环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节；钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节；由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过 吸收能力而致发生腹泻。多为吸收能力而致发生腹泻。多为Na离子和或离子和或Cl离子等电解质分泌或吸离子等电解质分泌或吸收异常。收异常。分泌性腹泻病因分泌性腹泻病因刺激肠粘膜分泌的因子可分为四类：刺激肠粘膜分泌的因子可分为四类：（1）细菌的肠毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、

23、金葡菌的毒素等；）细菌的肠毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、金葡菌的毒素等；（2）神经体液因子：血管活性肠肽（）神经体液因子：血管活性肠肽（VIP）、血清素、降钙素；）、血清素、降钙素；（3）免疫炎性物质：前列腺素、白三烯、白介素、肿瘤坏死因子等；）免疫炎性物质：前列腺素、白三烯、白介素、肿瘤坏死因子等；（4）去污剂：胆盐、长链脂肪酸、某些泻药（蓖麻油、酚酞番泻叶、芦荟等）。）去污剂：胆盐、长链脂肪酸、某些泻药（蓖麻油、酚酞番泻叶、芦荟等）。1、各种肠毒素引起的食物中毒、各种肠毒素引起的食物中毒 ：霍乱弧菌所致霍乱弧菌所致2、有分泌激素或其他功能性物质的肿瘤、有分泌激素或其他功能性物质的肿瘤: 胃泌素

24、瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征综合征)； 胰性霍乱综合征胰性霍乱综合征(WDHA综合征综合征)：多因血管活性肠肽瘤：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤瘤)，分泌性绒毛腺，分泌性绒毛腺 瘤亦可产生瘤亦可产生VIP; 类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。.先天性选择性吸收障碍：先天性选择性吸收障碍： 先天性氯泻先天性氯泻:是一种少见的家族性常染色体遗传病，由于氯离子在回肠远端及是一种少见的家族性常染色体遗传病，由于氯离子在回肠远端及结肠中运转缺陷，使大量氯离子停留在肠腔内，造成渗透性水泻，粪便稀薄结肠中运转缺陷，使大量氯离子停留在肠腔

25、内，造成渗透性水泻，粪便稀薄,Cl ? 超超过过 Na、H离子之和离子之和 pH低低 NH4；腹泻丢失大量；腹泻丢失大量H、 Cl、 Na、K 离子离子低氯、低氯、低钾性碱中毒。低钾性碱中毒。分泌性腹泻病因分泌性腹泻病因霍乱霍乱病原病原: 霍乱弧菌霍乱弧菌;发病机理发病机理: 霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合后使腺苷环磷酸增多霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合后使腺苷环磷酸增多,发挥第二信使作用发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子碳酸氢根离子,造成大量肠液聚集在造成大量肠液聚集在肠腔内肠腔内,形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与

26、酸碱平衡失调，微循环衰竭形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰肾功能衰竭。竭。临床表现临床表现:病程分病程分3期期 1、泻吐期泻吐期：大便：大便 1000ml/次，米泔水样，乃至洗肉水样（出血）；呕吐。此期次，米泔水样，乃至洗肉水样（出血）；呕吐。此期数小时数小时-2d; 2、脱水期脱水期：严重脱水、钾、钠、钙、氯化物丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌）：严重脱水、钾、钠、钙、氯化物丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌） 痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭；痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭； 3、恢复期恢复期：约：约1/3患者出现

27、反应性发热。患者出现反应性发热。实验室检查：实验室检查： 1、粪便培养霍乱弧菌阳性；、粪便培养霍乱弧菌阳性；2、双份血清凝集素试验，滴度、双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者亦可诊断。倍上升者亦可诊断。治疗：治疗： 1、补液关键：、补液关键： 2、抗生素：复方磺胺甲恶唑，环丙沙星，四环素；、抗生素：复方磺胺甲恶唑，环丙沙星，四环素； 3、对症治疗：、对症治疗：血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤(WDHA综合征综合征)发病机理发病机理: VIP胰液、胆液和小肠液分泌胰液、胆液和小肠液分泌 超过超过结肠吸收能力结肠吸收能力大量腹泻大量腹泻 大大量碳酸氢盐丢失量碳酸氢盐丢失代酸代酸; 继发的醛固酮增多症继发

28、的醛固酮增多症结肠内结肠内K+-Na +不断交换不断交换排排K+ 低血钾，低血钾， 本病可致胃酸缺乏。本病可致胃酸缺乏。临床表现与诊断：临床表现与诊断：1、大量水样腹泻，每日、大量水样腹泻，每日310L, 不伴有腹部绞痛，常有明显失水；不伴有腹部绞痛，常有明显失水；2、低血钾，血钾常小于、低血钾，血钾常小于3mmoml/L，可低至，可低至1.2mmol/L 平均为平均为2.2mmol/L, 由此引起恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡由此引起恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡,偶可致弛缓性瘫痪偶可致弛缓性瘫痪 ；3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒,还可有血钙、血糖升高和面红还可有血钙、血糖升高和面红 ；4、胃酸缺乏

29、；、胃酸缺乏；5、80%有胰腺肿瘤存在有胰腺肿瘤存在,还可见于神经节、神经母细胞瘤及嗜铬细胞瘤还可见于神经节、神经母细胞瘤及嗜铬细胞瘤 。治疗：治疗：外科手术切除肿瘤。外科手术切除肿瘤。胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征综合征)发病机理：发病机理： 上消化道顽固性溃疡；上消化道顽固性溃疡；胃泌素瘤不断分泌胃泌素胃泌素瘤不断分泌胃泌素胃酸胃酸 刺激肠管蠕动刺激肠管蠕动腹泻；腹泻； 抑制脂肪酶活性及胆盐的作用抑制脂肪酶活性及胆盐的作用脂肪泻。脂肪泻。临床表现与诊断：临床表现与诊断： 1、上消化道顽固性溃疡，如发生在十二指肠远段或、上消化道顽固性溃疡，如发生在十二指肠远段或

30、空肠上段的溃疡应高度怀空肠上段的溃疡应高度怀疑疑ZES； 2、腹泻，多为水样便，有时为脂肪泻；、腹泻，多为水样便，有时为脂肪泻； 3、血清胃泌素增高：、血清胃泌素增高： 4、胃酸分泌过多：、胃酸分泌过多： 治疗：治疗： 诊断明确，应尽早手术；减轻症状可用制酸剂。诊断明确，应尽早手术；减轻症状可用制酸剂。类癌综合症类癌综合症病因病因: 类癌（神经内分泌肿瘤）能够产生多种血管活性物质，其中，以类癌（神经内分泌肿瘤）能够产生多种血管活性物质，其中，以5-HT最常见，最常见，引起特殊临床表现引起特殊临床表现临床特点与诊断：临床特点与诊断：、往往具有典型的阵发性皮肤血管性症状：、往往具有典型的阵发性皮肤

31、血管性症状： 皮肤潮红：以面颈部为主，呈发作性改变皮肤潮红：以面颈部为主，呈发作性改变; 毛细血管扩张；毛细血管扩张； 糙皮病样病变。糙皮病样病变。、胃肠道：发作性腹部绞痛、肠鸣、腹泻、自软便至水样便，（胃肠道蠕动亢、胃肠道：发作性腹部绞痛、肠鸣、腹泻、自软便至水样便，（胃肠道蠕动亢进）进）、发作性哮喘（小支气管痉挛）；、发作性哮喘（小支气管痉挛）；、心内膜纤维化；、心内膜纤维化；、症状的出现多在肝转移之后（肝肿大）；、症状的出现多在肝转移之后（肝肿大）；、多数病人尿内、多数病人尿内-羟吲哚乙酸（羟吲哚乙酸（5-HIAA）水平升高；）水平升高；、原发类癌、原发类癌3/4位于阑尾，回肠。位于阑尾

32、，回肠。治疗：治疗： 手术切除，尽可能减少肿瘤数量；对症处理（减轻腹泻可用洛派丁胺手术切除，尽可能减少肿瘤数量；对症处理（减轻腹泻可用洛派丁胺2-4mg 3/d）。）。分泌性腹泻特点特点 肠粘膜组织学基本正常；肠粘膜组织学基本正常； 肠液与血浆的渗透压相近；肠液与血浆的渗透压相近； 粪呈水样，量大，无脓血；粪呈水样，量大，无脓血； 禁食不减轻或加重腹泻。禁食不减轻或加重腹泻。渗出性腹泻渗出性腹泻 渗出性腹泻的渗出性腹泻的机理机理; 渗出性腹泻的渗出性腹泻的病因；病因； 渗出性腹泻的渗出性腹泻的特点。特点。渗出性腹泻发病机理渗出性腹泻发病机理渗出性腹泻的病理生理是复杂的渗出性腹泻的病理生理是复杂

33、的 炎症、溃疡、肿瘤浸润炎症、溃疡、肿瘤浸润损害病变部位血管、淋巴、粘膜损害病变部位血管、淋巴、粘膜渗出大渗出大量粘液、脓、血量粘液、脓、血腹泻腹泻; 肠粘膜大面积损伤肠粘膜大面积损伤 水水,电解质电解质,溶质吸收障碍溶质吸收障碍 腹泻腹泻; 粘膜炎症产生前列腺素粘膜炎症产生前列腺素 刺激分泌刺激分泌,增加蠕动增加蠕动 腹泻。腹泻。渗出性腹泻病因渗出性腹泻病因1、感染性感染性: 1) 病毒病毒: 2) 细菌细菌: 3) 真菌真菌: 4) 原虫原虫:2、非感染性非感染性: 1) 炎症性肠病炎症性肠病; 2) 缺血性炎症缺血性炎症; 3) 肠放射性损伤肠放射性损伤; 4) 肿瘤肿瘤: 5) 尿毒症

34、性肠炎尿毒症性肠炎; 6) 其他：如憩室炎。其他：如憩室炎。伪膜性肠炎伪膜性肠炎(PMC)发病机理发病机理: 病人口服或肠道外应用抗生素病人口服或肠道外应用抗生素 改变肠道菌丛改变肠道菌丛 难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖产产生毒素生毒素(肠毒素与细胞毒素肠毒素与细胞毒素) 伪膜性肠炎。伪膜性肠炎。临床表现与诊断临床表现与诊断:1、临床表现临床表现分为两型分为两型: 1)水泻水泻: 多为自限性多为自限性, 腹痛、发热腹痛、发热,腹泻腹泻2周左右减轻、消失；在直肠周左右减轻、消失；在直肠,乙状结肠可有典乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）；型的假膜（呈黄白或黄绿色）； 2)血

35、性腹泻血性腹泻:常见于氨卞青霉素常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中氯林可霉素用后或用药中; 水泻水泻23天后转成肉眼天后转成肉眼血便血便; 伴发热伴发热,水水,电解质紊乱电解质紊乱,低蛋白血症低蛋白血症,休克休克, 中毒性巨结肠中毒性巨结肠,结肠穿孔结肠穿孔,死亡。死亡。2、粪便培养阳性粪便培养阳性(难辩梭状芽胞杆菌难辩梭状芽胞杆菌,C.difficile);3、C.difficile毒素鉴定毒素鉴定：4、肠镜检查肠镜检查：快速且可靠快速且可靠治疗：治疗：1、抗感染：、抗感染：万古霉素万古霉素125250mg 4/d 7-14d; 甲硝唑甲硝唑250-500mg 3/d 7-14d; 杆

36、菌肽杆菌肽2500u 4/d*7-14d；停其他抗生素。；停其他抗生素。 2、吸附吸附C.difficile毒素：毒素：消胆胺消胆胺4mg 4/d 7-14d; 3、替换大便菌群：、替换大便菌群：乳酸杆菌制剂乳酸杆菌制剂1g 4/d 7-14d缺血性结肠炎缺血性结肠炎病因与发病机理病因与发病机理:-肠壁缺血肠壁缺血 动脉流入的阻塞：动脉流入的阻塞： V回流的阻塞：回流的阻塞： 非阻塞性肠缺血：非阻塞性肠缺血： 上述均可造成肠壁缺血上述均可造成肠壁缺血,首先影响粘膜层首先影响粘膜层,继而向深层发展继而向深层发展,乃至全层肠壁梗死乃至全层肠壁梗死,穿孔。穿孔。临床表现与诊断临床表现与诊断:1、年龄

37、大，常有高血压，动脉硬化，糖尿病等病史；、年龄大，常有高血压，动脉硬化，糖尿病等病史；2、临床上可分为：一过性缺血性结肠炎（占绝大多数）；缺血狭窄型，结肠坏死型；、临床上可分为：一过性缺血性结肠炎（占绝大多数）；缺血狭窄型，结肠坏死型；3、突然发作的腹痛，绞窄样；解粘液血便或鲜血便，伴恶心，呕吐，发热；进食可诱、突然发作的腹痛，绞窄样；解粘液血便或鲜血便，伴恶心，呕吐，发热；进食可诱 发或加重之；发或加重之；4、体查：腹软，有压痛；如出现局部压痛、反跳痛、肌紧张，则为肠梗死的指征；、体查：腹软，有压痛；如出现局部压痛、反跳痛、肌紧张，则为肠梗死的指征；5、结肠镜或结肠双重对比造影检查或血管造影

38、检查有助诊断。、结肠镜或结肠双重对比造影检查或血管造影检查有助诊断。治疗：治疗： 对症支持治疗，抗感染（足量广谱抗生素），给以血管扩张药（罂粟碱，硝酸甘油）；对症支持治疗，抗感染（足量广谱抗生素），给以血管扩张药（罂粟碱，硝酸甘油）；必要时手术治疗。必要时手术治疗。渗出性腹泻特点渗出性腹泻特点1、粘液脓血便或血便、粘液脓血便或血便;2、腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度。、腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度。 肠动力紊乱肠动力紊乱 肠动力紊乱引起腹泻的肠动力紊乱引起腹泻的机理机理; 肠动力过速性腹泻的肠动力过速性腹泻的病因；病因； 肠动力过速性腹泻的肠动力过速性腹泻的特

39、点。特点。肠动力紊乱引起腹泻机理肠动力紊乱引起腹泻机理肠动力过速肠动力过速: 促使肠蠕动加速促使肠蠕动加速,肠内容物通过肠腔过快肠内容物通过肠腔过快,与粘膜接触时间短与粘膜接触时间短,影响影响消化与吸收消化与吸收,发生腹泻。发生腹泻。肠动力过缓肠动力过缓: 导致结肠型的细菌在小肠定植和过度生长导致结肠型的细菌在小肠定植和过度生长,从而导致脂肪、胆盐、从而导致脂肪、胆盐、碳水化合物吸收受到影响碳水化合物吸收受到影响,发生腹泻。发生腹泻。肠动力过速性腹泻的病因肠动力过速性腹泻的病因甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症;肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症;胃大部切除或全胃切除术后倾倒综合征胃大部切

40、除或全胃切除术后倾倒综合征;肠易激综合征肠易激综合征;药物如普奈洛尔药物如普奈洛尔,奎尼丁等奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制。可改变肠道正常肌电控制。倾倒综合症倾倒综合症发病机理发病机理: 胃大部或全胃切除术后胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食进食流动的高张饮食, 势必迅速注入小肠势必迅速注入小肠 血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液 腹泻腹泻 ，循环血浆容量减少。，循环血浆容量减少。临床表现与诊断临床表现与诊断: 1、有胃大部或全胃切除手术病史；、有胃大部或全胃切除手术病史； 2、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主

41、的流质之后；、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后； 3、临床表现主要为：、临床表现主要为： 1) 胃肠道症状：上腹胀满胃肠道症状：上腹胀满,恶心恶心,反胃或呕吐反胃或呕吐,腹鸣腹鸣,急须排便急须排便,腹泻；腹泻； 2) 循环系统症状：面色苍白循环系统症状：面色苍白,脉快脉快,大汗大汗,极度衰弱；极度衰弱； 上述症状约上述症状约1小时后自退。小时后自退。治疗治疗: 1、调济饮食：避免进牛奶和甜食、调济饮食：避免进牛奶和甜食,以进高脂肪和高蛋白的较干食物为宜以进高脂肪和高蛋白的较干食物为宜.在二次饮在二次饮 食之间喝水食之间喝水,进食后平卧半小时；进食后平卧半小时； 2、需要忍耐，、需

42、要忍耐，13年后症状自会减轻年后症状自会减轻,或完全消失；或完全消失； 3、必要时可予抗胆碱药；、必要时可予抗胆碱药； 4、是否再次手术、是否再次手术,酌情。酌情。肠动力过速性腹泻特点肠动力过速性腹泻特点 1、粪便稀烂或水样，无渗出物、粪便稀烂或水样，无渗出物; 2、腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛。、腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛。腹泻诊断程序流程图腹泻诊断程序流程图 腹泻腹泻 感染感染 非感染非感染 集体发病集体发病 病毒性病毒性 细菌性细菌性 寄生虫寄生虫 霉菌性霉菌性 结肠镜结肠镜,小肠镜，实验室检查小肠镜，实验室检查 钡灌肠钡灌肠,B超超,CT等等 食物中毒食物中毒 腺病毒腺病毒 霍乱霍乱 阿米巴病阿

43、米巴病 肿瘤性肿瘤性 炎症性炎症性 与手术与手术 食物食物 消化消化 与用抗与用抗 与全身与全身 IBS (细菌性细菌性) 轮状病毒轮状病毒 菌痢菌痢 血吸虫病血吸虫病 有关有关 不耐受不耐受 不良不良 生素有生素有 疾病有疾病有 肠结核肠结核 粪圆线虫粪圆线虫 结肠癌结肠癌 溃结溃结 关关 关关葡萄球菌性葡萄球菌性 耶氏菌耶氏菌 病病 淋巴瘤淋巴瘤 Crohn 倾倒综倾倒综 乳糖酶乳糖酶 胰原胰原肉毒杆菌性肉毒杆菌性 大肠杆菌大肠杆菌 VIP瘤瘤 病病 合征合征 缺乏症缺乏症 性性 伪膜性伪膜性 糖尿病糖尿病蜡样芽胞杆菌蜡样芽胞杆菌 (致病性致病性) 胃泌素瘤胃泌素瘤 短肠综短肠综- 麦胶麦

44、胶 胃原胃原 肠炎肠炎 腹泻腹泻沙门菌感染沙门菌感染 旅游者腹泻旅游者腹泻 类癌综合征类癌综合征 盲袢综盲袢综- 肠病肠病 性性 抗生素抗生素 尿毒症尿毒症嗜盐菌性嗜盐菌性 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 绒毛腺瘤绒毛腺瘤 胆汁胆汁 相关性相关性 腹泻腹泻 分泌分泌腹泻腹泻 肠粘膜肠粘膜 排泄排泄 菌群失菌群失 缺血或缺血或 障碍障碍 调调 淤血淤血病史病史,临床表现临床表现,粪便检查粪便检查结肠镜结肠镜,小肠镜，实验室检查小肠镜，实验室检查钡灌肠钡灌肠,B超超,CT等等一、病史及临床表现一、病史及临床表现1.年龄性别年龄性别2.起病与病程起病与病程3.排便情况排便情况,粪便外观与腹痛性质粪便外观与腹痛

45、性质4.伴随症状和腹部体征伴随症状和腹部体征诊断诊断二二.实验室检查实验室检查1.常规常规常规常规: 血常规血常规,生化检查粪便检查及培养生化检查粪便检查及培养2.小肠吸收功能试验小肠吸收功能试验 粪脂检查粪脂检查:苏丹苏丹染色光镜检查染色光镜检查 糖类吸收试验糖类吸收试验:粪粪PH值测定值测定,D-木糖吸收试验木糖吸收试验,H2呼气试验呼气试验（乳糖吸收不良）（乳糖吸收不良） 胆盐吸收试验胆盐吸收试验诊断诊断3.影像检查影像检查 X线检查线检查 内镜检查内镜检查 超声检查超声检查小肠黏膜活检小肠黏膜活检4.血清胃肠道激素与化学物质测定血清胃肠道激素与化学物质测定诊诊断断治疗治疗病因治疗病因治

46、疗 1.抗感染：根据大抗感染：根据大 便培养及药敏试验结果用药便培养及药敏试验结果用药 抗痨治疗抗痨治疗 其他寄生虫或病原体感染其他寄生虫或病原体感染 2.其他：其他： 高渗性药物所致腹泻；高渗性药物所致腹泻； 对某些食物不耐受症者对某些食物不耐受症者(二糖酶缺乏症二糖酶缺乏症, 成人乳糜泻成人乳糜泻.),避免食用相应避免食用相应的食物；的食物； 急性腹泻者，给予清淡饮食。急性腹泻者，给予清淡饮食。治疗治疗对症治疗对症治疗 1.纠正水电解质平衡紊乱纠正水电解质平衡紊乱 2.纠正营养失衡：补充维生素、氨基酸、脂肪乳等，铁钙的补纠正营养失衡：补充维生素、氨基酸、脂肪乳等，铁钙的补充，谷氨酰胺充，谷

47、氨酰胺 3.微生态制剂：整肠生微生态制剂：整肠生 4.黏膜保护剂黏膜保护剂 ：硫糖铝、思密达：硫糖铝、思密达 5.止泻剂止泻剂 ：非感染性腹泻选用：非感染性腹泻选用 6.止痛剂：止痛剂：654-2、匹维溴胺、匹维溴胺治疗治疗微生态制剂微生态制剂口服双歧杆菌活菌制剂口服双歧杆菌活菌制剂 药理：该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群变化，药理：该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群变化， 微生态平衡遭到破坏，菌群失调，双歧杆菌减少，有害细菌过量增殖，用这类药物能有效纠微生态平衡遭到破坏，菌群失调，双歧杆菌减少，有害细菌过量增殖，用这类药物

48、能有效纠正肠道菌群紊乱，减少正肠道菌群紊乱，减少杆菌数量，降低血内毒素水平，减轻肝脏负担杆菌数量，降低血内毒素水平，减轻肝脏负担丽珠肠乐胶囊丽珠肠乐胶囊：2粒粒Bid po.口服地衣芽胞杆菌活菌制剂口服地衣芽胞杆菌活菌制剂 药理：该菌为兼性厌氧菌，在有氧条件下，能迅速消耗游离氧，产生药理：该菌为兼性厌氧菌，在有氧条件下，能迅速消耗游离氧，产生“生物夺氧生物夺氧”作用，作用，扶持正常厌氧菌生长，间接抑制致病菌生长繁殖扶持正常厌氧菌生长，间接抑制致病菌生长繁殖整肠生胶囊整肠生胶囊： 0.5g Tid, 首剂加倍。首剂加倍。其他其他：常乐康常乐康：3粒粒 Bid （含双歧杆菌，酪酸菌活菌）；（含双歧

49、杆菌，酪酸菌活菌）； 妈咪爱妈咪爱：1-2袋袋 1-2次次/日日 （含枯草杆菌，肠球菌活菌多维颗粒）。（含枯草杆菌，肠球菌活菌多维颗粒）。 粘膜保护药粘膜保护药思密达思密达: 药理药理:1) 增强粘液凝胶的成丝性增强粘液凝胶的成丝性,使粘液内聚力使粘液内聚力,粘弹性和存在时间明显增加；粘弹性和存在时间明显增加； 2) 覆盖损伤的消化道粘膜覆盖损伤的消化道粘膜,加速受损上皮细胞的修复和再生；加速受损上皮细胞的修复和再生； 3) 吸附气体吸附气体,固定抑制各种内生和外来的攻击因子固定抑制各种内生和外来的攻击因子(HP,大肠杆菌大肠杆菌,胆酸胆盐等胆酸胆盐等)； 4) 通过静电作用选择性地作用于致病

50、大肠杆菌通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到平衡正常菌群作用；从而起到平衡正常菌群作用； 5) 使消化道内的分泌型免疫球蛋白使消化道内的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，从而提高局部的聚集量增加，从而提高局部 免疫功能；免疫功能； 6) 激活凝血因子激活凝血因子VII, VIII, XII有局部止血作用。有局部止血作用。 可用于可用于感染，非感染性腹泻感染，非感染性腹泻。 用法：用法：3g 3/d洁维乐：洁维乐：20g 3/d止泻药止泻药苯乙哌啶苯乙哌啶 (盐酸地芬诺酯盐酸地芬诺酯): 药理：药理：对肠道作用类似吗啡对肠道作用类似吗啡,通过抑制肠粘膜感器通过抑制肠粘膜感器