冠状动脉粥样硬化性心脏病申源生[可修改版ppt]课件.ppt
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1、颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病急性脑血管病(最常见的类型(最常见的类型)心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病主动脉瘤主动脉瘤血管性痴呆血管性痴呆夹层动脉瘤夹层动脉瘤顽固性高血压顽固性高血压肠系膜动脉血栓肠系膜动脉血栓间歇性跛行间歇性跛行坏疽坏疽急性脑血管病急性脑血管病主要累及大型弹力型动脉(如主动脉)和中型弹力型动脉(冠状动脉和脑动脉最多)主要累及大型弹力型动脉(如主动脉)和中型弹力型动脉(冠状动脉和脑动脉最多)顾东风
2、顾东风,Jiang He,Jiang He,吴锡桂吴锡桂, ,等等. .中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制 2006; 14(3):149-154.2006; 14(3):149-154.l(Coronary atherosderotic heart diseaseCAD)l *冠状动脉粥样硬化 l l *血管腔狭窄或闭塞,l l *心肌缺血缺氧或坏死的心脏病l l即冠心病(缺血性心脏病)(Ischemic heart disease)1、年龄、性别 2、血脂异常(脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 ) 3、高血压(34倍) 4、吸烟(26倍) 5、糖尿病和糖耐量异常(2倍)6、
3、肥胖(体重指数=体重Kg/身高m2)7、家族史l 内皮损伤反应学说 糖尿病糖尿病高血脂高血脂高血压高血压吸烟吸烟年龄年龄内皮功能损伤内皮功能损伤血管收缩血管收缩单核细胞单核细胞黏附增加黏附增加炎症反应炎症反应脂质沉积脂质沉积血栓形成血栓形成LDL血管内腔血管内腔单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞粘附分子粘附分子 (VCAM-1, ICAM-1)炎症介质炎症介质(CRP, CD40/CD40L,TNF-, IL-1, IL-6)内膜内膜泡沫细胞泡沫细胞EndotheliumLDLOx-LDLCD40L=CD40 配体;配体; TNF-=肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-alpha; IL=白介素白介素;
4、VCAM=血管细胞粘附分子血管细胞粘附分子; ICAM=细胞间粘附分子细胞间粘附分子.Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94; Andre P et al. Circulation. 2002;106:896-9; Libby P. Circulation. 2001;104:365-72; Libby P et al. Circulation. 2002;105:1135-43; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-26.内皮功能内皮功能受损受损炎症反应增加炎症反应
5、增加平滑肌细胞平滑肌细胞增殖和迁移增殖和迁移形成纤维帽形成纤维帽LDLLDL进入内进入内皮下被氧化皮下被氧化巨噬细胞巨噬细胞吞噬吞噬oxoxLDLLDL形成泡沫细胞形成泡沫细胞 斑块破裂局部斑块破裂局部 血小板聚集血小板聚集 血栓形成血栓形成损伤反应学说认为损伤反应学说认为p LDLLDL是致动脉粥样硬化的基本因素是致动脉粥样硬化的基本因素p 内皮损伤是关键因素内皮损伤是关键因素p 炎症反应贯穿始终炎症反应贯穿始终( (动脉粥样硬化是一种慢性炎动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病症性疾病) )l1、隐匿型或无症状性冠心病l2、心绞痛l3、心肌梗死l4、缺血性心肌病l5、猝死l 慢性冠脉病l稳定型心
6、绞痛l缺血性心肌病l隐匿型冠心病l 急性冠脉综合征l不稳定型心绞痛l非ST抬高心肌梗死l和ST抬高心肌梗死l冠状动脉的供血与心肌的需血发生矛盾l定义:冠脉固定性严重狭窄的基础l 心肌负荷的增加l 心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧 临床综合征l阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可放射到心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟、休息数分钟或用硝酸酯后消失,疼痛发生的程度、频率、性质及诱发因素在数周至数月无明显变化(诊断学中的现病史)l 当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧心绞痛l症状:发作性胸痛为主要临床
7、表现,l特点:(1)部位;l (2)性质;l (3)诱因;l (4)持续时间;l (5)缓解方式。l体征:l一、实验室检查:l二、心电图检查:是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法l(一)静息ECG:半数正常l(二)发作时的ECG:绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段移位。l(三)ECG负荷试验:最常用的是运动负荷试验,运动中典型心绞痛发作;ST水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟为阳性l(四)心动态心电图l l 阴性预测率较高l 狭窄程度判断受限l 室壁运动异常l 射血分数l 鉴别诊断l*201T1心肌显像或兼作负荷试验l*放射性核素心腔造影:EF、室壁运动l*正电子发射断层心肌显像(P
8、ET):血流灌注,心肌代谢,心肌活力l*目前仍是诊断冠心病的金标准l*狭窄程度:1级25%-49%、2级50%-74%、3级75-99%、4级100%闭塞l*冠脉血流分级:0、1、2、3级 l血管内超声lOCT(冠脉内光学相干断层显像lFFR(冠脉血流储备)l加拿大心血管病学会(CCS)将心绞痛分为4级lI级:一般体力活动不受限,仅在强、快、长时间劳力时发生胸痛lII级:一般体力活动轻度受限,快步、饭后、寒冷、或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼,步行2个街区以上、登楼1层以上或爬山,均引起胸痛lIII级:一般体力活动明显受限,步行1-2个街区,登楼1层引起胸痛lIV级:一切体力活动都引
9、起胸痛,静息时发生胸痛诊断和鉴别诊断 l l1、典型的发作特点和心电图改变及含服NTG后缓解+冠脉的危险因素+排除其它l2、未捕捉到发作时心电图,行负荷试验l3、诊断有困难:冠脉CTA或CAGl1、ACSl2、其它疾病引起的心绞痛l3、肋间N痛及肋软骨炎l4、心脏N症l5、不典型者还应与其它疾病鉴别l冠脉病变范围和心功能 *立即停止活动+应用作用快的硝酸酯药*注意:3份钟内起效l(1)生活方式的调整,避免诱因l(2)药物治疗l1:改善缺血、减轻症状的药物(硝酸酯类制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪、中药等)。l2:预防心肌梗死,改善预后的药物(阿司匹林、 受体阻滞剂、氯吡格雷、ACEI/AR
10、B、他订类l(3)介入治疗:PCIl(4)外科手术(搭桥手术)l *冠脉内斑块破裂或者糜烂,伴有不同程度表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞(NSTEACS)l *UA和NSTEAMI主要不同:缺血的严重程度和是否有心肌损害 (分型)l1、(恶化)劳力型心绞痛发作:CCS增加1个等级,程度至少3级l2、(初发)劳力型心绞痛发作:1-2个月内l3、静息心绞痛发作:休息发作、超过20分钟l 临床表现l1、症状,心电图,心肌损伤标记物,CAGl1、继发性UA:贫血、感染、甲亢、心律失常l2、NSTEMI:主要根据心肌损伤标记物的测定lGrace、Timi评分等l原则:即刻缓解缺血症状和预防严重不良事
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