失血性休克病人的护理PPT课件.ppt

1、失血性休克病人的护理定义定义 休克是机体有效循环血容量减少，组织灌休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。程，它是一个由多种病因引起的综合症。损害：损害： 组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 , ,细胞损细胞损伤，最终导致伤，最终导致MODS.MODS.病因病因显性容量丢失：显性容量丢失： 循环容量丢失至体外，失血是典型的外循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血

2、、消源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。、利尿等原因所致。病因病因v非显性容量丢失：非显性容量丢失：v 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失

3、其它方式的不显性体外丢失 。（一）休克早期（一）休克早期 （微循环收缩期）（微循环收缩期）v 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量少。失血量20% 20% ，800ml800ml（二）休克中期（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）（失代偿期或称微循环扩张期）v 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收脉搏细而快、呼吸浅表急促、

4、皮肤发绀、收缩期血压常缩期血压常6080mmHg100100次次/ /分，呼吸分，呼吸20203030次次/ /分，收缩压分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%15%30%30%；收缩压降至收缩压降至75mmHg75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%30%40%40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg75mmHg以下或难以测到，无尿以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过，则失血量往往超过40%40%。 正常总血容量正常总血容量= =体重体重 78% 78%； 估计出血量

5、估计出血量 2 2或或3 3为出血量，因有为出血量，因有组织间液的丢失问题。组织间液的丢失问题。 休克指数。休克指数。 出血量出血量= =累积丢失累积丢失+ +继续丢失，继续丢失， 继续丢继续丢失需准确测量。失需准确测量。 休克程度：休克程度： 轻度轻度20%20%（750ml40%40%（1500ml1500ml）。）。失血量估计失血量估计中心静脉压（CVP）5mmHg（一）休克早期 （微循环收缩期）4、补液速度大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒先快速输晶体液，1000ml 在1520

6、分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。脉压差减少（20mmHg）失血量20% ，1.01.0，则失去，则失去30%50%30%50%的血容量，失的血容量，失血约血约18002000 ml18002000 ml。早期诊断早期诊断传统诊断：主要依据病史、症状、体征传统诊断：主要依据病史、症状、体征v精神状态改变，精神状态改变，v皮肤湿冷皮肤湿冷v收缩压下降（收缩压下降（90mmHg90mmHg或较基础血压下降或较基础血压下降40mmHg40mmHg）v脉压差减少（脉压差减少（20mmHg20mmHg）v尿量尿量0.5ml/hrkg0.5ml

7、/hrkgv心率心率100100次次/ /分分v中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5mmHg5mmHgv或肺动脉楔压（或肺动脉楔压（PAWPPAWP）8mmHg 8mmHg 早期诊断早期诊断氧代谢与组织灌注指标氧代谢与组织灌注指标确认有价值：确认有价值：v血乳酸和碱缺失血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持：有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： v每搏量（每搏量（SVSV）v心排量（心排量（COCO）v氧输送（氧输送（DO2DO2）v氧消耗（氧消耗（VO2VO2）v混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（SVO2SVO2）( (二二) )救治流程救治流程v、复苏、复

8、苏(Resuscition,R)(Resuscition,R)v(1)(1)平卧、抬高下肢平卧、抬高下肢3030度度; ;v(2)(2)给氧，保持血氧饱和度给氧，保持血氧饱和度; ;必要时采用面罩加压供必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。氧或气管插管供氧。v(3)(3)开通畅通的静脉通路至少开通畅通的静脉通路至少2 2条，常用套管针，颈条，常用套管针，颈内静脉穿刺；内静脉穿刺；v(4)(4)配血配血; ;v(5)(5)保暖。保暖。v(6)(6)导尿导尿v 有地方称有地方称“三管齐下三管齐下” ” ( (氧管、血管、尿管氧管、血管、尿管) )。v v、评估、评估(Evauation,E)(Ev

9、auation,E)vv一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。v 实验室检查，如：实验室检查，如：HbHb、RbcRbc、HctHct、全套、全套生化、凝血功能；生化、凝血功能； 尿量、尿常规。尿量、尿常规。v、针对病因止血、针对病因止血v (Arrest hemorrage,A) (Arrest hemorrage,A) v在补充血容量同时应尽快止血。在补充血容量同时应尽快止血。v需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手术的准备。术的准备。v4 4、治

10、疗并发症、治疗并发症v (Treat complicaton)(Treat complicaton)v抗生素、纠正贫血、抗生素、纠正贫血、v胃肠道应激血管活性药物胃肠道应激血管活性药物v转诊预防多脏器功能防碍转诊预防多脏器功能防碍静脉通路的重要性静脉通路的重要性v低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注维持组织灌注v因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路外周静脉通路v在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动在紧急容量复苏时中

11、心静脉导管，以及肺动脉导管的放置脉导管的放置, ,但使用应在不影响容量复苏的但使用应在不影响容量复苏的前提下进行。前提下进行。(1)(1)晶体液种类：晶体液种类：v 生理盐水生理盐水(0.9%Nacl)(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用氯太多，不宜多用，一般用1000ml 1000ml 左右。左右。v 乳酸林格氏液乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。可致乳酸堆积。v 碳酸氢钠林格氏液碳酸氢钠林格氏液1000ml 1000ml

12、 林格氏液加入林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml 5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。的，又减少乳酸堆积。v ( (林格氏液林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml)500ml +5%NaHCO3 4050ml)v最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。象，以及进一步降低血容量。 特注特注 v1 1、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。疗效远比单纯输血为佳。 2 2、

13、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。 v在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。v 胶体溶液v血浆v白蛋白v明胶v右旋糖苷v羟乙基淀粉大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。、复苏(Resuscition,R)补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%；

14、大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。一般先输入12L晶体液，再补充0.(4)补充血液制品其它指征 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢失需准确测量。若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢失需准确测量。同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细

15、记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；高于12 cmH2O时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；1、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。当CPV6cmH2O时，表示血容量不足；(2)(2)胶体溶液胶体溶液v 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。v 常用为常用为

16、706 706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，后者少尿时填用，24h 24h 内不宜超过内不宜超过1000ml 1000ml ，白蛋，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。v 一般先输入一般先输入12L12L晶体液，再补充晶体液，再补充0.51L 0.51L 胶体液胶体液。v 一般快速输入平衡液一般快速输入平衡液20003000ml 20003000ml 后，如血压回后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。升保持稳定，表示失血量不过多。(3)(3)全血全血v 可补充血容量及凝血物质和血液有形成

17、份，可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。但有污染可能。v 当当Hgb 7g/dl HCT 24%Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。时应当输血。v 补充全血补充全血500ml 500ml ，可增加，可增加HCT 34vol%HCT 34vol%； v 补红细胞补红细胞250ml 250ml ，增加，增加HCT34vol%HCT34vol%；v 补血浆补血浆250ml 250ml ，增加纤维蛋白元，增加纤维蛋白元150mg150mg及其及其他凝血物质，他凝血物质，v补血小板补血小板50ml/V50ml/V，增加血小板，增加血小板50008000/ul50008000/u

18、l 。(4)(4)补充血液制品其它指征补充血液制品其它指征v当活化部分凝血活酶时间当活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原、凝血酶原时间时间(PT)(PT)为正常时间的为正常时间的1.51.5倍以上倍以上 ，考虑出，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，浆，v当血小板低于当血小板低于5050109/L109/L时应考虑输小板，时应考虑输小板，v补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L0.81.0g/L可输入冷沉淀。可输入冷沉淀。v失血失血2000ml2000ml以上应补充以上应补充

19、1400ml1400ml血血( (占失血的占失血的70%)70%)v失血失血3000ml3000ml以上应补充以上应补充2400ml2400ml血血( (占失血的占失血的80%)80%)v 3 3、补液顺序、补液顺序v 先输晶体液，然后胶体液，血液。先输晶体液，然后胶体液，血液。v v 4 4、补液速度、补液速度 v先快速输晶体液，先快速输晶体液，1000ml 1000ml 在在15201520分钟内输入，在分钟内输入，在第一小时内至少输入第一小时内至少输入2000ml 2000ml ，至少，至少1 1小时内补给丢小时内补给丢失量的失量的50% (50% (内含胶体液内含胶体液) )。 v例如

20、：例如：v一产妇一产妇50Kg50Kg，出血，出血2000ml2000ml，总血容量为，总血容量为4000ml4000ml，出血，出血2000ml 2000ml 则为则为50% 50% 输入液体总量输入液体总量需需40006000ml40006000ml，v 其中晶体液为其中晶体液为25003000ml 25003000ml ，v 胶体液胶体液1000ml,1000ml,，v 血液血液12002000ml12002000ml。v 血管活性药物应用血管活性药物应用v 使用原则应是在充分输液、输血补足血容使用原则应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需量及纠正酸中毒后，如

21、血压仍能维持，则需应用血管活性药物。应用血管活性药物。强心药物应用强心药物应用v 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。用西地兰。酸中毒酸中毒v低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒谢性酸中毒v早期持续高乳酸与创伤后发生早期持续高乳酸与创伤后发生MODSMODS明显相关明显相关v快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低

22、血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡死亡v临床上不主张常规使用碳酸氢钠临床上不主张常规使用碳酸氢钠v失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或况或pH7.15pH1.(3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈内静脉穿刺；转诊预防多脏器功能防碍转诊预防多脏器功能防碍保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(1)平卧、抬高下肢30度;因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路精神萎靡或昏

23、迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；胃肠道应激血管活性药物“一看一看”：v(1)看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,病人表现兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。(3)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充

24、盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长“二摸”：v(1) 摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的生要依据。(2)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。v(1)血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。(2)中心静脉压（CVP）：CVP正常值为612 cmH2O。当CPV6cmH2O时，表示血容量不足；高于12 cmH2O时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充

25、血性心力衰竭。“三测压”：“四尿量”：v正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%；因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。（一）休克早期 （微循环收缩

26、期）、评估(Evauation,E)收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；、评估(Evauation,E)(4)补充血液制品其它指征如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；失血量20% ，100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%；1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；如果频发室性早搏，给予利多卡

27、因补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%；有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。混合静脉血氧分压（SVO2）如果输液治疗无效，给予多巴胺重度40%（1500ml）。一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml，转诊预防多脏器功能防碍休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。如果血压下降，则进行输液补红细胞250ml ，增加HCT34vol%；(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。如创伤、外科大手术的失血、消

28、化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。4 、严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。如果尿量减少，给予速尿转诊预防多脏器功能防碍当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。脉压差减少（20mmHg）3、补液顺序因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。当CPV6cmH2O时，表示血容量不足；实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；常用为706

29、代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。中度2040%（10001500ml），休克指数=脉率/收缩压如果输液治疗无效，给予多巴胺对复杂问题的简单解决方法同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。如果频发室性早搏，给予利多卡因(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，

30、后期因缺氧、淤血，色泽青紫。4、补液速度(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。(4)补充血液制品其它指征转诊预防多脏器功能防碍如果血压下降，则进行输液(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。4 、严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不

31、清、血压低于60mmHg或测不出。如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物血液12002000ml。补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。失血量20% ，800ml4 、严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。传统诊断：主要依据病史、症状、体征混合静脉血氧分压（SVO2）快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。谢 谢!