保险理赔调查原理及应用课件.ppt
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- 保险 理赔 调查 原理 应用 课件
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1、 保险理赔调查保险理赔调查原理及应用原理及应用 目录页目录页Conents ageConents age第 2 页期指标简析期指标简析第二部分一、保险调查涵义和特征二、保险调查的方法三、案例学习 目录页目录页Conents ageConents age第 3 页第二部分一、保险调查的涵义与特征一、保险调查的涵义与特征(1 1)调查调查 调查主体通过观察、研究等方法,揭示调查对象内在联系及本质属性的活动。它以真实性为基础,通过这种活动揭示出事件或状况的真实性。 种类:种类: 政策性调查政策性调查 调查调查 市场调查市场调查 诚信调查诚信调查 商业调查商业调查 商务商务调查(保险调查)调查(保险调
2、查) 企业调查企业调查 欺诈欺诈调查调查 目录页目录页Conents ageConents age第 4 页一、理赔周期指标简析一、理赔周期指标简析第二部分 (2 2)保险调查)保险调查 对各类保险业务所展开的调查,是调查人对保险经营活动中所涉及到的内容进行的调查。 目录页目录页Conents ageConents age第5页期指标简析期指标简析第二部分(3 3)保险调查的特征)保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容;2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础;3、以最大诚信为原则;4、以一系列相关的法律法规为准绳;5、以能够实现风险保障为目的。 目录页目录页Conents ageConent
3、s age第6页期指标简析期指标简析第二部分 保险调查的内容保险调查的内容一、保险展业调查 二、保险承保调查 三、保险投资调查四、保险理赔调查 理赔是保险基金的出口,把好保险基金的出口,对于保险公司的运营效益、生存、发展和状大具有重要的作用。保险经营业绩的好坏与保险的赔付率有很大关系。控制保险的赔付率,就是要保障案件的真实性,保险理赔调查便是不可缺少的部分。1、保险事故的调查:(1)揭示保险事故的真实性;(2)调查保险事故的责任划分;2、事故内容的调查(1)调查保险事故的有关人员,例如:修理厂、目击者、当事人等可以帮助调查人员揭示保险事故的真实性,认定事故责任的所有人员。(2)调查事故的有关材
4、料。例如:索赔资料 目录页目录页Conents ageConents age第 7 页期指标简析期指标简析第二部分(3 3)保险调查的特征)保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容;2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础;3、以最大诚信为原则;4、以一系列相关的法律法规为准绳;5、以能够实现风险保障为目的。 目录页目录页Conents ageConents age第 8 页期指标简析期指标简析第二部分 最大诚信的原则最大诚信的原则内容:告知、保证、弃权与禁止反言弃权:是指合同的一方当事人放弃按合同的规定可以享受的权利。禁止反言:是指当合同一方当事人在对自己应享有的权利已经弃权的情况下,弃权方将
5、来不得再要求行使这项权利。 保险法第四条规定:从事保险活动必须遵守法律、行政法规、遵守自愿和诚实信用原则 目录页目录页Conents ageConents age第 9页期指标简析期指标简析第二部分 最大诚信的原则最大诚信的原则主要体现在:投保时向保险人如实告知与保险标的相关的事实,在保险标的的危险增加时履行向保险人告知的义务,在发生保险事故时及时、如实告知保险人并如实按合同约定向保险公司索赔等。对投保人、被保险人是否遵循了法律所规定的诚实信用原则,保险公司就有需要去调查核实,也必须进行调查核实。 目录页目录页Conents ageConents age第 10 页期指标简析期指标简析第二部分
6、(3 3)保险调查的特征)保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容;2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础;3、以最大诚信为原则;4、以一系列相关的法律法规为准绳;5、以能够实现风险保障为目的。 目录页目录页Conents ageConents age第 11 页期指标简析期指标简析第二部分 二、保险调查方法(一)保险案件的构成要素(七何)1、何事2、何时3、何地4、何情5、何故6、何物7、何人 目录页目录页Conents ageConents age第 12 页期指标简析期指标简析第二部分 何事:何事:事件的性质有些是已知,有些是未知的,准确判事件的性质有些是已知,有些是未知的,准确判断有利
7、于调查工作进一步展开。断有利于调查工作进一步展开。就是指发生了什么性质的事件。事件往往是多个层次的。例:报案接到一个被保险人死亡的案件: 故意隐瞒 有无隐瞒病史 过失隐瞒 正常死亡死亡 医疗事故 人为因素 见义勇为 意外死亡 打架斗殴 自然因素 目录页目录页Conents ageConents age第 13 页期指标简析期指标简析第二部分何时:何时:有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明,有些案件有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明,有些案件只知时间不知时间段,有些虽知时间段却不知准确时间却知其与只知时间不知时间段,有些虽知时间段却不知准确时间却知其与其他事件的先后关系。其他事件的先后
8、关系。任何案件的发生都有确定的时间,“何时”就是指案件发生的确切时间或时间段。时间是表示物质运动过程的顺序性、持续性。三个层次: A B C1、某案件在客观世界时间进程中的顺序性,即案件发生在哪个时间点。事故发生在A点或B点或C点2、某案件在客观世界时间进程的连续性,即该案件持续了多久;即A延续B或C3、某案件在客观世界时间进程中的关联性,即该案件与其他事件的时间关系。如先出险后投保、饮酒发生在事前或事后;自杀案件在投保两年内还是两年后。 目录页目录页Conents ageConents age第 14 页期指标简析期指标简析第二部分何地何地 查明案件发生在“何地”是调查的首要任务,我们接案时
9、,有时知道案件发生的地点或场所,或者有些首先发现的案件现场并不是案件发生的第一现场。指案件发生的具体空间与地点。空间表示物体在宇宙中的位置及其与其他物体的相互关系,他具有广延性、三维性、排列性的特征。案件调查的空间还有社会形态和自然形态两个特征。自然形态:指案件发生的场所的地形、地物、地貌等自然环境和自然因素特征,它往往蕴含着与案件有关的信息。如在河流中发现一辆车或一具尸体社会形态:案件发生场所的社会属性及其周围环境的政治、经济、文化、宗教等社会背景特征。如:事故发生地的街道繁华程度和交通管理情况;人是在家里还是医院。 目录页目录页Conents ageConents age第 15 页期指标
10、简析期指标简析第二部分何情:何情:指的是案件发生时的情况,或者说案件是在何种情况下发生的、是如何发生的。它包括案件的表现方式及过程1、任何案件都是以一定方式表现出来的,而不同案件的表现方式又有所不同。每一起案件都有不完全等同于其他案件的表现方式。保险调查任务之一就是查明具体案件的表现方式。2、每起案件的发生都有独立且完整的过程,因为每个案件都是由相关人员的一系列行为或活动所组成。另一个保险调查任务是查明案件过程才能对案件有个完整的认识,才能保证调查结果的准确性。 目录页目录页Conents ageConents age第 16页期指标简析期指标简析第二部分何故:何故:查明案件发生的原因或造成案
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