优选围手术期的抗栓治疗课件.ppt

1、优选围手术期的抗栓治疗 24小时内小时内 发病率发病率: 0.6%1急性急性血栓形成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成 4周内周内 发病率发病率: 0.5%-5.7%1死亡或死亡或心梗心梗 1 年年 发病率发病率: 15.8%2 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993支架植入血栓形成机制支架植入血栓形成机制支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术

2、期支架内血栓形成。Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254致血栓原性致血栓原性材料 设计 表面覆盖层 辅助治疗药物 （药物，放射）相关因素相关因素 形态测定异常 （支架膨胀，不均匀？） 形态学异常 （支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出） 血管机械性损伤 抗血栓治疗 生物适应性多支架冠脉血流患者患者/斑块因素斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征 局部血小板聚集活性左室射血分数工艺改进工艺改进患者患者/病变血管的病变血管的选择选择药物治疗药物治疗优化操作优化操作技术技术栓子保护栓子保护支架血栓的多种危险因素支架血栓

3、的多种危险因素Circulation. 2003;108:2-5血小板聚集成血栓血小板聚集成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞血小板粘附到血小板粘附到内皮下组织内皮下组织血小板血栓血小板血栓形成形成血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附到损伤内皮血小板粘附到损伤内皮并被激活并被激活血小板粘附和聚集过程血小板粘附和聚集过程内皮下组织内皮下组织Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therap

4、y in Clinical Practice. London: Martinunitz; 2000: pp.1535.术中抗凝治疗术中抗凝治疗抗血小板药物抗血小板药物ASA所有耐受的患者（术前即开始应用）氯吡格雷所有支架植入的患者及许多其他患者GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）阿昔单抗埃替巴肽替罗非班去年为55%PCI围手术期的药物治疗围手术期的药物治疗一、口服抗血小板治疗 目前常用的口服抗血小板药物有： 阿司匹林 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷 西洛他唑阿司匹林（ASA） 是世界上应用最多的抗血小板药物 主要作用于血小板环氧化酶，抑制作用不可逆转。阿司

5、匹林可以减少PCI后缺血并发症的发生 已经长期口服阿司匹林的患者，在实施PCI之前应当口服100300mg 没有长期口服阿司匹林的患者，应当在实施PCI之前至少2小时，最好24小时口服阿司匹林300mg阿司匹林（ASA） PCI术后没有阿司匹林抵抗、过敏或增加出血危险性的患者，应当给予300mg/日 置入金属裸支架者，阿司匹林300mg/日13个月，随后， 100mg/日，长期维持 置入药物洗脱支架者，阿司匹林300mg/日 3个月，之后， 100mg/日，长期维持 有阿司匹林禁忌症的患者，可用氯吡格雷替代二、噻氯匹定（抵克力得）二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂术前48-72小时服用250mg，

6、bid。术后2周改为250mg，qd，裸支架维持4周；药物支架维持？ 噻氯匹定副作用明显多于氯吡格雷，可诱发严重的白细胞减少，发生率约1%；血小板减少性紫癜极少见，发生率0.03%，但常可致命。故目前优先应用氯吡格雷。如果应用噻氯匹定，需定期复查血常规。三、氯吡格雷 二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，为抵克力得替代产品。 实行PCI术前最好1天，至少6小时，应当给予氯吡格雷负荷量300mg。 金属裸支架术后氯吡格雷75mg qd，13个月。 药物洗脱支架置入后最少3-6个月，在没有高危出血危险的患者，最好12个月。 PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗预先治疗，可有效降低围手

7、术期终点事件的发生率。 最近研究提示，对于PCI术后抗血栓治疗， Clopidogrel 600 mg也是安全、有效的1 。 尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel 时间5 g/dL or ICH)动脉造影期间结果Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352PCI-CURE 研究设计 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI在随机化CURE试验接受PCI术的患者亚组（n2658）中，30天累积终点事件发生率氯吡格雷组明显降低 (4.5% vs. 6.4%, P=0.03)，RRR

8、30%约25%患者被允许应用GPIIb/IIIa阻滞剂PCI-CURE：30天结果天结果死亡/心梗/紧急靶血管重建联合终点Menta et al. Lancet 2001;358 :527-33PCI-CURE 结论在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低31 (p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用波立维能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25(p=0.047)The CURE Investigators. Lancet August 2001对需

9、要行对需要行PCIPCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗（的急性冠脉综合征患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上应用包括阿司匹林）的基础上应用波立维波立维，能够获得早，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处期的有益作用以及持续的长期益处PCI-CURE 临床意义PCI-CURE 试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE 和 PCI-CURE 的结果均提示，不论处理

10、策略和治疗计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001至12 个月l在接受标准治疗（包括阿斯匹林）的患者中，评价波立维 75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效l在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或紧急靶血管血运重建联合终点的影响l评价波立维 的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率UTVR=

11、Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420n=2116 患者患者 1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点相对危险减少了27 (p=0.02) 这种益处在所有的病人亚组均一致 CREDO 研究的患者接受了全美最好的标准治疗：l几乎半数患者接受了GPIIb/IIIa抑制剂治疗，波立维 在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处l从用药到行PCI的时间很短: 3 24 小时 (遵循方案); 平均=9.8 小时Stei

12、nhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420CREDO支持在支持在PCI人群中长期（人群中长期（1年）使用波立维年）使用波立维CREDO 显示显示:波立维 的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风 (RRR 27%, p= 0.02)在PCI前（6小时）波立维 的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%, p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时

13、显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似四、西洛他唑 主要作用于磷酸二酯酶和磷酸二酯酶，通过使cAMP增加达到抑制血小板聚集。 有证据表明，阿司匹林西洛他唑与阿司匹林氯吡格雷比较临床近、远期疗效相似。故目前多用在不能耐受氯吡格雷的患者。 剂量：100mg，BID。 目前尚没有循证医学资料支持可用于不能耐受阿司匹林者。联合应用抗血小板治疗的意义 ISAR、STARS、MATTIS及FANTASTIC等随机对比研究表明：和阿司匹林单用或阿司匹林华法令比较，阿司匹林噻氯匹定联用可显著降低亚急性血栓形成、心肌梗死等主要心脏不

14、良事件。 PCI-CURE、PCI-CLARITY、CREDO等随机对比研究表明：阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林和安慰剂比较可显著减少缺血事件、心血管死亡、心肌梗死或靶血管重建治疗。二、糖蛋白b/a抑制剂 糖蛋白b/a抑制剂阻断了血小板聚集的最后通路。 多个大型临床试验显示：糖蛋白b/a抑制剂在PCI中良好的效果和安全性。 可使PCI术后30天-6个月内包括死亡、心肌梗死和急诊血运重建在内的复合终点事件发生率显著下降。 与常规剂量的肝素合用出血并发症增加。 血小板减少并发症不常见，但可以引起严重的血小板减少（20000）。适应证 接受PCI但没有应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，应当应用糖蛋白b/a抑制剂。（证据级别 A） 接受PCI并应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，可以应用糖蛋白b/a抑制剂。（证据级别 B） 择期PCI的患者。 （证据级别 B） 接受PCI的STEMI患者。（证据级别 C）. . . . .三、肝素 在PCI术中应用普通肝素可防止急性血栓事件。 通常剂量10000U。 如同时应用糖蛋白b/a抑制剂，应减量，50-70U/Kg. 不主张在无合并症的支架术后常规使用普通肝素，可增加出血并发症。