尖锐湿疣的治疗新进展PPT培训课件.ppt

1、尖锐湿疣的尖锐湿疣的治疗新进展治疗新进展直接传播直接传播 间接传播间接传播 ？ HPVHPV的特点的特点不经血流扩散，仅在局部引起潜伏感染（不经血流扩散，仅在局部引起潜伏感染（亚临床感染）和乳头瘤等皮损亚临床感染）和乳头瘤等皮损在感染上皮细胞后只能刺激机体产生一种在感染上皮细胞后只能刺激机体产生一种相对较弱的免疫应答相对较弱的免疫应答呼吸道乳头瘤结膜乳头瘤口腔灶性上皮增生口唇和阴茎同患尖锐湿疣口唇和阴茎同患尖锐湿疣 u易复发易复发原因：原因：治疗不彻底（亚临床感染）治疗不彻底（亚临床感染）患者的细胞免疫功能显著异患者的细胞免疫功能显著异常常对对HPVHPV有遗传易感性有遗传易感性 抗增殖剂：抗

2、增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂：基础:光、光敏剂和氧的相互作用 原理 :被生物体组织、细胞吸收后的光敏剂，经特定波长的激光照射，能吸收该波长的光能，处于激发状态，与氧分子作用后产生具有细胞毒作用的单线态氧和自由基，杀伤生物体细胞 PDTPDT光动力学效应： 物理效应：光敏剂聚集的靶组织在一定光源照射下可释放荧光，通过分析其光谱可进行荧光诊断 化学效应：1.单态氧 2.其他自由基 生物效应：机体免疫效应，靶组织凋亡PDT三要素 1.光敏剂 70年代和80年代早期研发的卟啉等光敏剂称为第一代光敏剂（如Photofrin），

3、 组分复杂，稳定性差，易引起皮肤光敏反应，避光时间长。 80年代后期制成的卟啉衍生物或合成物称为第二代光敏剂（如：ALA）ALA甘氨酸+琥珀酰辅酶AALA合成酶ALA 一原卟啉 亚铁鏊和酶铁亚铁血红素负反馈给药（光敏剂）途径 静脉注射 外用 口服 由于光敏剂能在一些病理组织或皮肤网状内皮系统富集或滞留，利用激光在局部激活，杀死病变细胞，因此具有疗效确切、全身毒性低等优点。 PDT三要素2.光源 激光：其单色性好、方向性好、亮度高、相干性好及可控性好。铜、金蒸气激光器、氩离子激光器、染料激光器、半导体激光器等等 光源选择：波长、功率密度和能量密度光源 波长： 1。 不同的波长对组织有不同的穿透深

4、度 630nm 0.5cm ，700nm 0.8cm ，800nm 1cm 2。 吸收光谱有时和作用光谱不一致 。最大吸收波长，不一定就是最佳治疗波长。这有可能是在治疗中最大吸收波长对光敏剂的光漂白作用也很强 。光源 功率密度：功率密度大，光漂白作用越强，工作性能 差。 能量密度：疾病，皮损，部位，患者情况。光源 激光波长在4501000nm之间，治疗表浅病变一般选用绿光和黄光，治疗深部病变或瘤体较大的肿瘤多选择红光和近红外光； 激光波长应与所选用的光敏剂吸收峰有最大限度的重叠； 由于PDT需要大光斑照射或多光路输出，照射持续时间长，激光器应具有较大的输出功率和稳定的工作性能。PDT三要素 3

5、.氧 参与光动力作用的重要反应物，所以组织中氧的浓度对光动力的效果起着很重要的作用。 组织中的氧浓度持续下降，这样就使得单态氧的产率下降 ,影响PDT疗效。 不同光敏剂对氧的依赖不同，Photofrin 较明显。 尖锐湿疣细胞有着增生活跃等与癌细胞相似的特点，ALA能够选择性地在尖锐湿疣细胞中分布和累积，加以特定波长和能量的光波照射，可以选择性的杀死尖锐湿疣细胞，而不损害周围正常组织细胞。尤其对亚临床状态的感染也有可能清除，从而降低复发率。 ALA光动力治疗尖锐湿疣的理论基础 5-氨基酮戊酸（ALA）是近年来开发的第2代光敏剂，是一种体内血红蛋白合成过程的前身物 正常情况下，ALA在细胞内的量

6、很小，本身不产生光敏性 外源性ALA进入体内后，可被增生活跃的细胞选择性吸收并积累，并在细胞内转化为卟啉IX（PpIX）等卟啉类物质。 细胞内的PpIX是一种很强的光敏剂，经过特定波长的红光照射后即发生光动力反应，产生活性氧如单线态氧等而杀死增生活跃的细胞，而临近正常组织则不受任何影响。 PDT应用 Stefanaki IM等用ALA-PDT治疗12例成年尖锐湿疣患者，以多光谱图像系统测定原卟啉的荧光强度来估计最佳照射时间（外用ALA后6-11h），使用波长400-800nm的连续性激光，照射量70-100J/cm2 ,随访12月治愈率72.9。 PDT应用 荧光诊断: 利用光动力效应中的物理

7、效应 观察亚临床感染，协助治疗及判断预后 可行性及可靠性均需进一步研究PDT应用 王秀丽等治疗164例尿道尖锐湿疣，治愈率达95%，电镜下可观察到角质形成细胞坏死及凋亡。l咪喹莫特咪喹莫特 TLR7的直接激动剂，具有免疫调的直接激动剂，具有免疫调节，抗病毒，抗肿瘤增生的活性节，抗病毒，抗肿瘤增生的活性 1 1、诱导人体自身的天然免疫和特异性免疫反应、诱导人体自身的天然免疫和特异性免疫反应，产生对，产生对HPVHPV具有针对性的免疫应答；具有针对性的免疫应答；2 2、病灶清除后，能够在局部建立免疫记忆效应、病灶清除后，能够在局部建立免疫记忆效应，显著降低，显著降低HPVHPV复感率。复感率。3

8、3、治疗、治疗HPVHPV亚临床感染有特别的优势；亚临床感染有特别的优势；4 4、只在用药局部产生作用，对全身免疫系统无、只在用药局部产生作用，对全身免疫系统无影响；影响；活化的活化的T-T-淋巴细胞在疣体附近停止淋巴细胞在疣体附近停止移动，并被感染部位吸附（移动，并被感染部位吸附（4 4）T T细胞杀灭细胞杀灭HPVHPV感染细感染细胞，单核细胞和巨噬胞，单核细胞和巨噬细胞清除细胞碎片（细胞清除细胞碎片（5 5）结束结束 疣体组织缩小，病变疣体组织缩小，病变部位修复（部位修复（6 6）干扰素抑制干扰素抑制HPVHPV病毒增殖、降低病毒增殖、降低HPVHPV感染角化细胞增生感染角化细胞增生细胞

9、因子激活树突状细胞因子激活树突状细胞吞噬细胞吞噬HPVHPV抗原抗原树突状细胞向淋巴结树突状细胞向淋巴结转移，将加工处理的转移，将加工处理的HPVHPV抗原呈递给抗原呈递给T-T-淋淋巴细胞（巴细胞（2 2）HPVHPV特异特异T-T-淋巴细胞淋巴细胞识别抗原后增殖并进识别抗原后增殖并进入血液（入血液（3 3）开始：（开始：（1 1）应用应用5%5%咪喹莫特乳膏咪喹莫特乳膏非特异性免疫非特异性免疫刺激产生刺激产生干扰素等细胞因子干扰素等细胞因子细胞介导免疫细胞介导免疫（特异性免疫）（特异性免疫） 咪喹莫特是全球第一个可供患者自用的外用免咪喹莫特是全球第一个可供患者自用的外用免疫调节剂疫调节剂

10、是美国是美国FDAFDA批准的第一个用于治疗尖锐湿疣的批准的第一个用于治疗尖锐湿疣的外用免疫调节剂外用免疫调节剂 被被20022002年年CDCCDC性传播疾病治疗指南性传播疾病治疗指南 欧洲性传播疾病治疗指南欧洲性传播疾病治疗指南 20002000年中国性传播疾病治疗指南年中国性传播疾病治疗指南纳纳入尖锐湿疣标准治疗方案的推荐药品。入尖锐湿疣标准治疗方案的推荐药品。细胞介素细胞介素（pg/ml）2000200015001500100010005005000 00 05 510101515202025250 05050100100150150200200250250干扰素干扰素（U/ml） 用

11、药后用药后2小时可检测到细胞因子小时可检测到细胞因子 -干扰素浓度持续稳定干扰素浓度持续稳定24小时小时 干扰素浓度在干扰素浓度在68h后持续升高后持续升高100806040200治疗后治疗后4 4周周治疗后治疗后8 8周周 痊痊 愈愈 效效 率率（% %）32.7914.6360.6626.0210080604020 有有 效效 率率（% %）59.8426.8370.4932.52P=0.0000P=0.0000咪喹莫特组对照组n n6464治疗组：激光明欣利迪，治疗组：激光明欣利迪，n n2828对照组：激光，对照组：激光，n n3636治疗后治疗后4 4周周治疗后治疗后8 8周周治疗后

12、治疗后1212周周治疗组治疗组对照组对照组25201510 50256.913.303.70(%) 局部常发生糜烂、瘙痒、烧灼感。较少见的有刺激、局部常发生糜烂、瘙痒、烧灼感。较少见的有刺激、硬结、结痂、触痛和疼痛。硬结、结痂、触痛和疼痛。 这些副作用是因为咪喹莫特对免疫系统的作用所造成这些副作用是因为咪喹莫特对免疫系统的作用所造成的。的。最可能是由于细胞因子诱发的炎症和最可能是由于细胞因子诱发的炎症和/ /或一种免疫或一种免疫反应反应. . 5%5%咪喹并无对正常皮肤原发刺激性咪喹并无对正常皮肤原发刺激性. . 病人应了解这些副作用，且病人应了解这些副作用，且在出现较重反应后停止治在出现较重

13、反应后停止治疗。疗。 治疗中治疗中没有发现系统不良反应没有发现系统不良反应；无干扰素的发热、呕；无干扰素的发热、呕吐及流感样等全身副反应；疣体清除后，局部皮肤不吐及流感样等全身副反应；疣体清除后，局部皮肤不留瘢痕。留瘢痕。尖锐湿疣分类尖锐湿疣分类治疗方案治疗方案临床评价临床评价直接使用直接使用5%利利迪（软膏）迪（软膏）短期：能迅速清除皮短期：能迅速清除皮肤粘膜疣体。肤粘膜疣体。远期：预防亚临床感远期：预防亚临床感染，降低复发率。染，降低复发率。疣体疣体5mm疣体疣体5mm物理疗法物理疗法+5%利迪（软膏）利迪（软膏）清除局部清除局部HPV潴留，潴留，提高免疫力，显著降提高免疫力，显著降低复发

14、率，达到标本低复发率，达到标本兼治的目的兼治的目的腐蚀药物腐蚀药物+5%利迪（软膏）利迪（软膏） HPV亚临床感染亚临床感染（5%醋酸白实验阳性醋酸白实验阳性疣体部位疣体部位均匀涂药均匀涂药隔一日隔一日简单用药简单用药清洗掉清洗掉局部保留局部保留68小时小时轻松除疣轻松除疣 在治疗中，如果局部发生任何反应而不在治疗中，如果局部发生任何反应而不能使用药物时，允许休息能使用药物时，允许休息1-71-7天天( (皮损消皮损消退率与停药的时间的长短无关退率与停药的时间的长短无关) )。 在用任何药物或手术治疗尖锐湿疣后，在用任何药物或手术治疗尖锐湿疣后，待局部创面恢复后方可使用。待局部创面恢复后方可使用。 避免接触眼睛、口、鼻等处。避免接触眼睛、口、鼻等处。