小儿麻醉气道管理PPT课件.ppt

1、小儿麻醉气道管理1 1 小儿呼吸系统解剖和生理小儿呼吸系统解剖和生理2 2 病例讨论病例讨论3 3 URIs与围术期并发症与围术期并发症4 4 气道高反应和哮喘气道高反应和哮喘5 5 麻醉处理麻醉处理小儿呼吸系统解剖和生理n头、颈、鼻、舌：婴儿主要经鼻腔呼吸n鼻咽：淋巴组织丰富,腺样体增大n喉头：位置较高,会厌软骨较大,与声门成45度角,会厌下垂 婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处小儿呼吸系统解剖和生理n气管n胸壁n肺泡 新生儿及婴儿肋间肌及膈肌型肌纤维少.婴儿胸式呼吸不发达,胸廓扩张主要靠膈肌n新生儿潮气量与无效腔量以及无效腔与潮气量之比相同。n新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒

2、，血浆HCO3低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%30%分流，PaO2较低，仅6080mmHg。 婴儿呼吸系统特征是呼吸节律不规则。膈肌位置高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多， 易引起呼吸道阻塞。 呼吸储备有限，故 小儿麻醉时应特别 重视呼吸管理Bhananker SM. Anesth Analg 2007;105:344 50 呼吸系统 53 (27%)n呼吸道梗阻喉痉挛 11 (6)n呼吸道梗阻 其它 5 (3)n通气不足 9 (5)n气管拔管过早 7 (4)Bhananke

3、r SM. Anesth Analg 2007;105:344 50Cause of arrest by phase of care. Presurgical period preinduction and induction; surgical phase maintenance of anesthesia; postsurgical phase emergence,transport, or recovery. Bhananker SM. Anesth Analg 2007;105:344 50The majority of patients who are exposed to a cr

4、itical incident were previously healthy (80% ASA I and II) and were undergoing elective surgery (73%) . The majority of incidents (80%) occur during maintenance of anesthesia . While respiratory events account for 77% of the total,cardiovascular incidents represent 11%Among respiratory related incid

5、ents, hypoxia and laryngospasm each account for approximately one-third while difficult intubation accounts for 13% and bronchospasm for 7% of critical incidents1 1 小儿呼吸系统解剖和生理小儿呼吸系统解剖和生理2 2 病例讨论病例讨论3 3 URIs与围术期并发症与围术期并发症4 4 气道高反应和哮喘气道高反应和哮喘5 5 麻醉处理麻醉处理病例介绍n患儿男,2岁,体重10kg,拟行双侧疝气高位结扎术。n既往无药物过敏史,术前2周诊断

6、为上感，症状消失1周。现体温36.6,无咳嗽,咳痰,喘息,双肺呼吸音清。常规给术前药物n入室建立静脉通道,肌肉注射氯胺酮50mg。n麻醉维持：异丙酚静脉持续泵入，6-8mg/kg/h。根据术中情况间断追加氯胺酮10mg/次，共2次。手术顺利,历时30min。手术结束送麻醉恢复室。n1.5小时后患儿呼之睁眼, 吞咽反射活跃,脱氧10min, SpO295%。 n患儿突然烦躁,肢体乱动, SpO2直线下降,心率180次/min,患儿呈“三凹征”样吸气,面罩加压供氧,气道阻力高, SpO2为55%,心率50次/min,嘴唇青紫临床诊断？处理？临床诊断？处理？n考虑喉痉挛,继续面罩加压给氧,准备气管插

7、管。n喉镜暴露后见口腔有分泌物,声门紧闭,无法气管内插管,遂吸引分泌物，胸外按压,继续面罩加压供氧, SpO2开始回升到75%,继而92%,后100%,心率105次/minn后患儿自主呼吸恢复,呼之睁眼,嘴唇红润,双侧瞳孔等大、等圆, 对光反射灵敏,各项生命体征正常,观察30min送回病房。术后24h回访无麻醉并发症。 麻醉处理的得失1 手术时机是否得当2 麻醉药物的选择3 麻醉处理是否妥当n喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。n喉痉挛的发生率为 0.1% 至 1.2%.n喉痉挛是麻醉

8、并发症之一，多发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿气道手术后。 根据喉痉挛程度不同 分为：轻度喉痉挛：中度喉痉挛：重度喉痉挛：n喉痉挛-诱发因素 1.手术操作：气道、口腔手术,其它部位 2. 麻醉因素：吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管 3. 血液、分泌物或返流胃内容物等刺激 4. 麻醉过浅n喉痉挛-临床表现n根据喉痉挛严重程度临床表现有所不同n口唇皮肤颜色、呼吸方式、心率、SpO2喉痉挛-处理措施 1.纯氧吸入,必要时行正压通气2.停止一切刺激和手术操作3. 清除咽喉部分泌物4.如系麻醉过浅引起, 加深麻醉5.肌松药。必要时行气管内插管。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，

9、以减少腺体分泌，减小口咽分泌物刺激。6.紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气喉痉挛-预防措施1.避免在浅麻醉下行气管插管和手术操作，避免缺氧和二氧化碳蓄积。2.最好在病人完全清醒后拔除气管插管。3.清除口腔内血液或分泌物4.药物：利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。5.上呼吸道感染者（包括近期）应推迟手术呼吸道感染者（包括近期）应推迟手术1 1 小儿呼吸系统解剖和生理小儿呼吸系统解剖和生理2 2 病例讨论病例讨论3 3 URIs与围术期并发症与围术期并发症4 4 气道高反应和哮喘气道高反应和哮喘5 5 麻醉处理麻醉处理 URIs诊断标准：至少有以下两症状n流鼻

10、涕n咽喉痛或声音沙哑n打喷嚏n鼻塞n不舒服 n咳嗽 n体温高于38C呼吸系统并发症 非 URI, % (n=608) URI, %(n=223) P 围术期并发症 喉痉挛 3.1 7.6 0.007 支气管痉挛 0.9 0.072 呼吸道梗阻 7.1 6.3 0.759 氧饱和度降低 11.4 19.3 0.004 呛咳 7.5 17.9 0.0001 总体 19.1 31.8 0.0001恢复期并发症 喉痉挛 0.3 1.9 0.047 支气管痉挛 呼吸道梗阻 3.5 3.4 1.000 氧饱和度降低 10.3 18.3 0.005 呛咳 4.6 14.0 0.0001 总体 14.7 25

11、.4 0.001Von Ungern-Sternberg,BS. Anesthesiology, 2007; 107:7149 Incidence of Perioperative Adverse Respiratory Events by URI Status n (%) 屏气 喉痉挛 支气管痉挛 呛咳 SpO290%URI 124 (30.5)* 8 (2.0)9 (2.2) 23 (5.7) 40 (9.8)* 64 (15.7)* RURI 78 (23.3) 9 (2.7) 5 (1.5) 9 (2.7) 19 (5.7) 49 (14.7)*NoURI 60 (17.9) 8 (2

12、.4) 5 (1.5) 11 (3.3) 14 (4.2) 26 (7.8)* P 0.05 vs 无URI. P 0.05 vs 近期 URI. 喉痉挛需行PAP. 喉痉挛需应用肌松药.Tait，AR Anesthesiology 2001; 95:299306Incidence of adverse events by upper respiratory tract infection (URI) status and days since recent URI. *P 0.05vs 非URI.Tait，ARAnesthesiology 2001; 95:299306 不同类型手术呼吸系统

13、不良事件发生率比较不同类型手术呼吸系统不良事件发生率比较 URI 近期 URI 无URI气道手术 27 (49.1)* 15 (50.0)* 10 (30.3)*非气道手术 95 (27.0) 56 (19.6) 49 (16.3)P 0.05 vs 非气道手术. P 0.05 vs 近期URI. P 0.05 vs 非URI.Tait，ARAnesthesiology 2001; 95:299306 URIs患儿呼吸系统不良事件独立风险因素患儿呼吸系统不良事件独立风险因素风险因素 Wald Statistic Significance分泌物增加 14.87 0.0001年龄 5 yr，ETT

14、 13.52 0.0002早产 ( 37 weeks) 7.25 0.0071鼻塞 6.00 0.0142父母吸烟 5.61 0.0179反应性气道疾病史 4.86 0.0275呼吸道手术 4.09 0.0430Tait，AR Anesthesiology 2001; 95:299306Comparison of Perioperative Respiratory Adverse Events between Obese and Nonobese Children Nonobese Obese OR (95% CI)Difficult mask ventilation 34 (2.1) 24

15、(8.7) 4.5 (2.67.7)*Coughingmajor 74 (4.3) 21 (7.1) 2.0 (1.42.8)Breath holdingmajor 27 (1.6) 5 (1.7) 1.1 (0.42.9)Airway obstructionmajor 193 (11.2) 55 (18.9) 1.8 (1.32.6)*Laryngospasm 75 (4.3) 14 (4.8) 1.1 (0.61.9)Bronchospasm 34 (2.0) 18 (6.1) 3.3 (1.85.8)*Oxygen desaturationmajor 155 (9.1) 48 (16.8

16、) 1.8 (1.42.5)*Overall airway event 1,027 (59.3) 213(72.4) 1.8 (1.42.4)*Critical airway event 435 (25.1) 117(39.8) 1.9 (1.52.5)*Data are presented as n (%) or mean SD.P 0.001. P 0.05. At least one respiratory event at any time point. At least one major respiratory event at any time point.Tait A R, A

17、nesthesiology 2008; 108:37580 Management of a child with an URTIChild with a runny nose Schedule Cancel Clear runny nose Child 38.5C, headache, irritability, feeding problems,stopped playing 1 1 小儿呼吸系统解剖和生理小儿呼吸系统解剖和生理2 2 病例讨论病例讨论3 3 URIs与围术期并发症与围术期并发症4 4 气道高反应和哮喘气道高反应和哮喘5 5 麻醉处理麻醉处理 气道高反应(Airway Hyp

18、erresponsiveness,AHR) 指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物的高敏感状态，导致气道过度收缩反应哮喘：是一由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，常伴有气道高反应，由此导致反复发作的喘鸣 。支气管痉挛：以呼吸道压力增加伴呼气性哮喘为特征的通气障碍 麻醉前危险因素评估 上呼吸道感染 哮喘病史 吸烟环境 过敏性鼻炎？ 临床表现 听诊 气道阻力和峰压升高 PaO2，SpO2 ， ETCO2 鉴别预防措施 n提高肺功能n糖皮质激素n舒张气道药物n抗胆碱药n有过敏性体质者使用抗组胺药n采用区域麻醉时平面不宜超过胸6n麻醉药物的选择 处理措施n诊断，去除诱因n加压给氧n拟交感类

19、药物和抗胆碱药n糖皮质激素,最好用氢化可的松n酌情慎用氨茶碱n利多卡因（5mg/kg）和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入 沙丁胺醇（SalbutamolSalbutamol）n化学结构与异丙肾上腺素近似，选择性2受体兴奋药，作用机制为激活腺苷环化酶，促进环磷腺苷生成，松弛支气管平滑肌。作用与异丙肾上腺素相当或略强。在气管内吸收较慢，不易被体内硫酸酶破坏，作用较强而持久。本品能有效地抑制组胺和致过敏性迟缓反应物质释放，防止支气管痉挛。 n515分钟起效，最大作用时间为6090分钟，持续36小时。半衰期为3.8小时n口服30分钟起效，最大作用时间为23小时，持续6小时，口服后2.5小时血药浓度达峰值

20、，半衰期为2.75小时。 用法用量1.成人常用量气雾吸入，一次0.1-0.2mg，必要时每46小时一次。口服，一次2-4mg，一日3次。2.小儿常用量气雾吸入，一次0.1mg；口服，一次0.6mg，一日3-4次。 沙丁胺醇（喘乐宁）气雾剂：100g揿，200揿。 儿童每次1揿，每日34次。1 1 小儿呼吸系统解剖和生理小儿呼吸系统解剖和生理2 2 病例讨论病例讨论3 3 URIs与围术期并发症与围术期并发症4 4 气道高反应和哮喘气道高反应和哮喘5 5 麻醉处理麻醉处理1 充分的术前准备2 精确、灵活的麻醉方案3 抢救设备4 经验知识的积累Laryngeal mask size versus

21、patient weight Laryngeal Mask Size Patient Weight 1 5 kg 1.5 510 kg 2 1020 kg 2.5 2030 kg 3 3050 kg 4 5070 kg 5 70100 kg 6 100 kgEndotracheal tube size and position based on patient ageAge ID (mm) ED (mm) French Unit Distance Inserted (cm)Premature 2.5 3.3 10 10Newborn 3.0 4.04.2 12 1116 mo 3.5 4.74

22、.8 14 11612mo 4.0 5.35.6 16 122 yr 4.5 6.06.3 18 134 yr 5.0 6.77.0 20 146 yr 5.5 7.37.6 22 15168 yr 6.0 8.08.2 24 161710yr 6.5 8.79.3 26 171812yr 7.0 9.310 2830 182214 yr 7.0 (females) 9.310 2830 2024 8.0 (males) 10.711.3 3234谢谢大家！p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日