医学课件神经源性膀胱护理查房.ppt

1、个案概况入院评估护理诊断措施评价出院小结个案概况 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻木无力，2+天前患者在家突发摔倒摔倒，门诊以脊髓病变收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便困难大小便困难。 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。 过敏史：“青霉素”过敏史 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。入院诊断脊髓病变诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食 2.静脉输注恩经复营养神经、 六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗 生理评估：神清、言语清楚 T:36.3 P:75/分 R:20/分 BP:132/72mmHg专科评估：

2、左下肢肌力级，右下肢肌力级， 双下肢肌力增高 心理评估：焦虑，担心疾病预后入院评估辅助检查： 本院MRI检查提示：胸11腰2椎平面脊髓炎性病变，缺血改变。Morse评分：80分跌倒/坠床史有：25分无：0分超过一个医学诊断有：15分无：0分静脉治疗有：20分无：0分辅助行走扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15分 无需：0分 步态残疾或功能障碍：20分 双下肢乏力：10分正常、卧床休息：0分认知认知障碍：15分正常，量力而行：0分跌倒高风险！Bathel评分：50分 中度依赖进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分修饰：完全独立 5分 穿衣：独立完成 10分如厕：需部分帮助 5分

3、床椅转移：需极大帮助5分 控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分平地行走：需极大帮助5分上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分 Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分 z护理诊断及护理措施护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮助。 （2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提高自理能力。护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢功能障碍有关2、尿潴留 ： 与

4、脊髓病变，导致逼尿肌无反射有关 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关 护理目标：患者2周内便秘有所改善 护理措施： （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水 15002000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致

5、双下肢麻木乏力有关 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 护理措施 （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警示标识 （2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全 护理评价：患者住院期间未发生跌倒 5.潜在并发症：尿路感染护理目标：患者住院期间不发生尿路感染护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在15002000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁护理评价：患者住院期间未发生尿路感染6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识、知识缺乏：缺乏间歇性导

6、尿的相关知识 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项 （2）指导患者严格执行饮水计划，并根据患者饮水习惯和尿量及时作个性化调整 （3）严格按照每日五次导尿计划执行，根据膀胱容量和残余尿量调整导尿次数 （4）自行间歇导尿时严防尿路感染：保持会阴部清洁，注意手卫生，尿管充分润滑，动作轻柔避免损伤 护理评价：2月2日患者掌握了清洁间歇导尿相关知识7、焦虑：与担心疾病预后有关、焦虑：与担心疾病预后有关 护理目标：患者的焦虑有所改善 （1）保持病房环境舒适安静，避免大声喧哗 （2）建立与患者之间的信任关系，鼓励其表达自 己的想法，倾听认同患者，缓解焦虑的情绪

7、 （3）指导患者家属给予患者更多的耐心，多陪伴 和鼓励患者 （4）向患者解释病情，治疗，介绍技术力量和成 功案例增加患者的信心护理评价：1月30日患者的焦虑情况改善 出院小结病员彭玉商，女，79岁，于2015年1月13日收入我科，入院后予以恩经复等药物治疗和康复理疗，5次/日间歇导尿，目前病情稳定，精神可，能自我进行清洁间歇导尿操作，残余尿量300-500ml，于2015年2月10日出院。出院评估Braden评分：18分Morse评分：70分Barthel评分：70分l疼痛评分0分MEWS评分1分出院指导出院后遵医嘱带药，定期复查肾功能和尿常规。嘱患者戒烟，指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水1500-2000ml，多吃粗纤维的食物。掌握二便管理方法，教会患者自我清洁间歇导尿，注意防止尿路感染。患者力所能及的事自己完成，提高生活自理能力。定时随访。