医保三个目录及临床常见问题简介课件.pptx

1、医保三个目录 及临床常见问题简介汇报人：徐峰汇报人：徐峰 汇报时间：汇报时间：20212021年年1 1月月药品目录诊疗项目及服务设施特殊医用材料常见问题简介01.02.03.04. 目录0 1药品目录01西药中成药中药饮片药品目录医院制剂国家谈判药品国家基本医疗保险和工伤保险药品目录，险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险。完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，进一步扩大了药品目录适用范围，三险合用一个药品目录，即国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）通过谈判将36种药品纳

2、入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围200420092018201920002017国家基本医疗保险药品目录，药品目录只适用于基本医疗保险，工伤保险用药目录单独列库。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）国家医保药品目录准入谈判，共97个药品谈判成功对国家药品目录甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家药品目录乙类药品总数的15%以内。2019版药品目取消该调整权限。01药品目录国家谈判药品目录医院制剂医院制剂中药饮片中药饮片西西 药药中成药（含民中成药（含民族药）族药

3、）0103040220172018STEP201917种抗癌药品新增70种，续约成功27种，共计114种。36种01药品目录010203甲类乙类丙类临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。各省级医疗保障部门按国家规定纳入药品目录的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。各类统筹基金均不予支付中药饮片的中药饮片的“甲乙甲乙分类分类”由省级医疗保由省级医疗保障行政部门确定。障行政部门确定。0101020304标注“”门诊使用和定点药店

4、购药时医保基金支付标注“”住院使用时统筹基金支付标注“限生育保险”仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。标注“限工伤保险”限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。药品目录01药品目录标注适应症药品参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。中药饮片部分标注“”单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。标注“限二线用药”支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐

5、受的依据胃肠外营养剂、肠内营养剂经营养风险筛查，明确具有营养风险肠外营养剂消化道有功能患者使用时不予支付。肠内营养剂不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。042017201820192020175种5%自付，22种20%自付，27种30%自付，其余的10%自付167个人先行自付比例由5%降为0%；先行自付比例从10%提高至20%药品6种；先行自付比例从5%提高至30%药品1种，先行自付比例从10%提高至30%药品29种，先行自付比例从20%提高至30%药品13种；先行自付比例从30%提高至40%药品15种；先行自付比例从20%提高至50%药品2种，先行自付比例从30%提高至50%

6、药品3种。2019年，国家药品目录调整，部分药品调出目录、限工伤保险支付。2020年，徐州市重点监控药品67种，先行自付比例20%、30%、40%、50%的分别13种、30种、10种、1种。药品目录02诊疗项目及服务设施02职能划分国家关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知。省级（卫生健康委、医保局）制定全省医疗服务价格管理办法和基本医疗服务中准价、浮动幅度；新增医疗服务项目价格管理。省辖市在省定中准价和浮动幅度范围内，确定县级医疗卫生机构医疗服务价格；委托市定价的新增医疗服务项目价格。县（市）级在省定中准价和浮动幅度范围内，确定基层医疗卫生机构医疗服务

7、价格。诊疗项目及服务设施02TEXTTEXTTEXT应按照省医疗服务价格项目规范设立服务项目。应按照省医疗服务价格项目规范设立服务项目。可自行设立医疗服务价格项目。公立医疗机构非营利性质的非公立医疗机构营利性质的非公立医疗机构诊疗项目及服务设施02诊疗项目及服务设施4指项目在收费时需要特殊说明的相关内容。计费、支付事项说明5指在本项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的供体等。除外内容6指完成该项目服务可以收取的费用价格1全省统一收费编码、各市结算编码不一致。名称、编码2用于规范名称的服务范围、内容、方式和手段。使用“含”、“包括”、“不含”三个专用名词进行界定。项目内涵3指

8、提供项目服务时的基本计价方式。如，次、日、部位、单侧。计价单位02诊疗项目及服务设施政府指导价A公立医院提供的基本医疗服务省级政府指导价、市级政府指导价。B具体形式规定中准价及浮动幅度；实行差别定价，引导患者合理分流。政府指导价政府指导价市场调节价C公立医院公立医疗机构按规定开展的特需服务、自主定价项目。D非公立医院非公立医院提供的各种服务均实行市场调节价。市场调节价市场调节价02按医院级别管控同一编码、同一项目、同一级别医疗机构、同一限价不同人群的管理不同类型医疗机构管控医保支付标准不同人群（6岁以下儿童）不同政府指导价的，按最高限价维护，各医疗机构根据相关规定细化各类人群收费价格；6岁以下

9、儿童计费规定：住院病人以入院日、门诊病人以就诊日计算年龄。同一级别、不同类型机构（公改医院）不同政府指导价的，按最高限价维护，各医疗机构根据相关规定确定本院收费价格。副主任医师、主任医师（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）门诊诊察费医保支付标准12元；副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）医保支付标准15元；医保支付类别为乙类的床位费（监护、层流病房床位费除外）医保支付标准40元。诊疗项目及服务设施02诊疗项目及服务设施“含含”表示服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。确因患者病情需要，只提供其中部分服务内容的，可以按本项目相应的价

10、格收费。如，新生儿护理项目内涵描述为“含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理”；清洁灌肠项目内涵描述为“含经肛门清洁灌肠及经口全消化道清洁洗肠”。“不含不含”表示后面所列内容不属于本项目的服务内容，确因患者病情需要，提供了该项服务，可按相应服务项目的标准另行收费。 如，脾穿刺术的项目内涵描述为“不含B超或CT导引”；隆颏术的项目内涵描述为“不含截骨术”。“包括包括”表示后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格收费。 如，动脉加压注射的项目内涵描述为“包括动脉采血”；血清胃蛋白酶原测定的项目内涵描述为“包括血清胃蛋白酶原测定”；经胃镜胃内支架置入术项目内涵描述为“包括取

11、出术”。“指指”、“等等”。如特殊疾病护理的项目内涵描述为“指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理”。除外内容：指在本项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的供体等。如，坐浴项目除外内容为“药物”；纵膈肿物切除术项目除外内容为“人工血管”。计价单位：指提供项目服务时的基本计价方式。如，次、日、部位。价格：指完成该项目服务可以收取的费用。说明：指项目在收费时需要特殊说明的相关内容。03特 殊 医 用 材 料02特 殊 医 用 材 料已纳入医疗服务项目成本和未纳入品种管理目录的未经食品药品监督管理机构批准生产、销售的。使用前未将品种质量、性能、价格及个人支付比例等事项告之患

12、者，供患者自愿选择的。定义医疗机构按照规定目录向患者提供使用与其治疗项目相对应的一次性卫生材料、植（介）入类材料等。特殊医用材料可在基本治疗项目价格之外另行收费。特殊医用耗材医保支付类别按照与其对应诊疗项目支付类别确定。特殊医用耗材医保支付类别按照与其对应诊疗项目支付类别确定；按子目录执行0201违反中华人民共和国价格法、医疗器械监督管理条例等法规规定销售、使用的。非院内使用材料不与某治疗项目关联或对应，由病人自主选择使用的特殊医用材料。定义与分类不能另行收取情形032019.12.30前：双控2019.12.30后：零差价2019年12月30日起，取消徐州市公立医疗机构可单独收费医用耗材的差

13、率和差额加成政策，销售价格按照实际采购价格执行自主定价非公立医疗机构特 殊 医 用 材 料对列入品种管理目录的特殊医用材料（非院内治疗用特殊医用材料），实行差率和差额双控的办法。即医疗机构按实际购进价格顺加最高差率作价，单件材料的加价不超过5的金额不得超过100元。04常 见 问 题 简 介04常 见 问 题 简 介l 重复收费l 分解收费l 超标准收费l 串换收费l 虚假结算l 超医保支付政策范围l 人证不符l 私自联网l 无指征检查、化验l 无指征治疗l 无指征住院l 挂名住院l 分解住院l 诱导住院l 资质不符l 高套病种（病组）、规避入组l 其他l 财务及进销存检查04重复收费基本概念

14、：重复收取该项目费用。检查方法： 1.根据备查地区的三个目录相关规定，提取被检查医院的中心端与HIS端的结算数据（结算主单、结算明细）、收费组套、医疗机构执业许可证等相关数据及资料。 2.熟悉被检重点科室结算的诊疗项目及其项目内涵，初步确定疑点项目或者可能存在疑点的结算项目，如计价单位为“日/天”的项目，收费次数明显多于住院天数的；项目计费次数明显不合常理的（动态血压监测一次住院过程结算次数超过24小时）；项目内涵明显重复的（部分检查项目含麻醉费用）。 3.现场检查，通过现场询问、查阅病历（病程记录、手术记录、护理记录、医嘱等）方式进一步落实疑点，如同一护理内容重复收取费用，或者同一手术操作过

15、程重复收取费用。 4.核查医院设置的收费组套具体条目，发现是否存在组套明细条目存在重复。常 见 问 题 简 介04常 见 问 题 简 介违规问题：1. 新生儿护理与一级护理等级别护理同时收费。2. 机械辅助排痰与吸痰护理同时收费。3. 鼻饲的病人重复收取“肠内高营养治疗”费用。4. 输注人免疫球蛋白已经收取“静脉输液”费用，重复收取静脉输血费用。5. 重症监护或者特级护理的患者，重复收取各种专项护理费用。6. 病人静脉输注脂肪乳、氨基酸等，除收取“静脉输液”外，重复收取“静脉高营养治疗”费用。7. 腹部大血管彩超按“人次”计价，单次检查多次收费；双眼B超检查收取2次浅表气管B超检查费用。8.

16、进行“腔内彩色多普勒检查（经阴道）”时，重复收取“彩色多普勒超声常规检查（妇科）费用。9. 电针治疗除收取电针费用外，重复收取普通针刺费用。04常 见 问 题 简 介违规问题：10.“特殊物理降温”应按“次”计费，实际按照“小时”收费。11.超声波治疗应按“每5分钟10元”收费，实际按照治疗次数。12.术后病人收取“术后镇痛”时，重复收取“自控镇痛”费用。13.机械辅助排痰按“日”计费，实际按照次数，每日两次计费。14.双涎腺及颈部淋巴结彩超、双眼B超/彩超为一个部位，收费2次。15.眼科部分手术耗材存在一套耗材拆零给不同病人使用，每名病人均全额单独计费。16.心电图附加导联加收按“次”计费，

17、实际按照导联个数收费。04分解收费基本概念：将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费。检查方法： 1.根据备查地区的三个目录相关规定，提取被检查医院的中心端与HIS端的结算数据（结算主单、结算明细）、收费组套、医疗机构执业许可证等相关数据及资料。 2.熟悉被检重点科室结算的诊疗项目及其项目内涵，初步确定疑点项目或者可能存在疑点的结算项目。 3.现场检查，通过现场询问、核查诊疗设备、查阅病历（病程记录、手术记录、护理记录、医嘱、收费明细清单等）方式进一步落实疑点，如将同一手术过程按操作步骤进行分解收费或 将已包含的项目另行收费。 4.模拟检查、治疗、

18、收费过程，发现违规线索。常 见 问 题 简 介04常 见 问 题 简 介违规问题：1. 生化、免疫及血液学检验（编码2502、2503、2504开头的检验项目）已包含各类特殊采血管，病人行上述检验时同时采血管费用。2. 乳腺钼靶摄片检查，除收取钼靶摄片费用外，同时收取“数字化摄影”费用。3. 颈部血管彩色多普勒超声，项目内涵为“包括颈动脉、颈静脉、椎动脉”，将颈部血管彩色多普勒超声拆分颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉5部分收费。4. 口腔全景片已收取曲面体层摄影（颌全景摄影），重复收取数字化摄影DR、干式胶片费用。5. “电子结肠镜检查”收费的同时收取“直肠镜检查”；“电子胃十

19、二指肠镜检查”收费的同时收取“纤维食管镜检查” 。6. 全身麻醉的病人同时收取气管插管费用。7. 妇科手术后填塞处理，收取“阴道填塞”费用。8. 手术缝合皮肤是治疗必经过程，普遍收取筋膜组织瓣形成术或腹壁整形术的费用。04超标准收费基本概念：超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。检查方法：对医疗机构结算数据进行分析，提取诊疗项目（药品）结算价格；了解医保经办机构目录库管理是否实行限价管理；对耗材（药品）进销财务凭证进行审核、对同一耗材（药品）进货凭证和系统提取的结算标准进行核对；设定监控规则对结算天数和收费天数不一致的情况进行筛查。常 见 问 题 简 介04常 见 问

20、题 简 介违规问题：1. 民营医疗机构按照公改医疗机构诊疗项目价格标准收费但未告知相应主管部门。2. 吸痰护理、氧气吸入等，每日收费有上限的诊疗项目，超上限收费。3. 胶片等耗材超限价收费。4. “静脉输液加收”住院从第四瓶开始加收，实际从第二瓶或第三瓶开始收费。5. 计算机图文报告为彩超、内镜检查收取，非彩超及内镜检查违规收取计算机图文报告费用。6. 6岁以上儿童收取小儿收费项目及小儿诊疗项目价格。7. 非传染病病人收取“一次性止血带”费用。（相似问题有特殊疾病护理、特殊防护病房床位费）。8. 普通病房收取“监护病房床位费”。9. 微创手术加收不按实际手术基价标准收费，高靠标准收费。10.“

21、C型臂术中透视下定位”为每半小时记录一次，收费次数多于实际手术时长。04常 见 问 题 简 介违规问题：10. CT胶片每个部位、每个项目超过3张以上的不再计收；MRI胶片每个部位、每个项目超过5张以上的不再计收。CT或MRI检查时胶片收费张数超标准。11.双侧器官同时实行的手术，且计价单位为“单侧”的，其中一侧按全价收取, 另一侧按50%收取（在说明中已注明的，仍按原规定执行）。如睑内翻矫正术计价单位为“次”，同时治疗双侧应收取1次费用，实际收取1.5或2次。12.同一次行多个手术或同一切口行多个手术，未按规定折价收费。同次治疗或手术使用多种麻醉方式，未按规定折价收费。13.各类探查术只适用

22、于术前诊断不明确或手术中因无法完成原定手术而中断的手术,不能与其他手术项目同时收费。14.下肢胫腓骨骨折术后病人违规收取“石膏固定术（特大）”费用。15.违规收取限基层社区卫生机构开展项目。建立健康档案、健康咨询、疾病健康教育等项目为社区卫生服务项目，护理人员针对在院病人进行疾病及治疗相关指导时收费。02串换收费基本概念：不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算。检查方法： 1.根据备查地区的三个目录相关规定，提取被检查医院的中心端与HIS端的结算数据（结算主单、结算明细）、收费组套、医疗机构执业许可

23、证等相关数据及资料。 2.熟悉被检重点科室结算的诊疗项目及其项目内涵，初步确定疑点项目或者可能存在疑点的结算项目，如五官科术后换药普遍收取特大换药或大换药；项目计费次数明显不合常理的（动态血压监测一次住院过程结算次数超过24小时）；项目内涵明显重复的（部分检查项目含麻醉费用）。 3.现场检查，通过现场询问、查阅进货凭证/入库&出库单、检验试剂、检查检测设备、治疗设备及病历（病程记录、手术记录、护理记录、医嘱等）方式进一步落实疑点，如检验科实际使用检测试剂与结算诊疗条目不一致，或者诊疗设施所能开展项目和收费不一致。 4.通过在院病历的审核对治疗或手术过程进行了解。常 见 问 题 简 介04常 见

24、 问 题 简 介违规问题：1. 床边心电图无床边加收项目，违规按照附加导联加收抵充费用。2. 将心电监护、磁共振检查时或中医定向透药治疗过程中使用的电极无收费编码，违规按照耗材目录中的电极或者电极片收取费用。3. 新生儿行“兰光治疗”，按照“光敏疗法”收费。4. 新生儿行经皮胆红素测定，按照“可见光治疗”收费。5. “会阴护理”按照“留置导尿加收”违规收费；妇科检查、会阴护理、宫颈涂龙胆紫无收费项目，按照“妇科特殊治疗”收费；妇科检查按照“荧光检查”收费。6. 检验科实际使用检测试剂方法与收费方法不一致。7. 紫外线消毒车消毒病房，按照“紫外线治疗”收费；空气消毒机按照“空气负离子治疗”收费。

25、04虚假结算基本概念：伪造、变造医疗文书、财务票据凭证或结算数据等行为。检查方法：1.根据执业许可范围对医疗机构现场巡查发现疑点；2.审核在院及出院病案；3.核查诊疗设备数据；4.对医保结算数据和院端HIS结算明细进行核对。常 见 问 题 简 介04常 见 问 题 简 介违规问题：1. 口腔护理无收费项目，按照“口腔粘膜病特使治疗”收费，且病历中无相关记录。2. 细菌培养及鉴定结果为阴性、未做药敏检查仍然收取常规药敏定量试验(MIC) 费用。3. 计24小时入出量套用“动态尿量监测” 收费；单次血压测量套用“动态血压监测”收费。4. “心脏彩超”组套中包含“普通心脏M型超声检查”、“普通二维超

26、声心动图”。5. 心电图检查组套收取“心电事件记录”费用。6. 科室无相关设备，未做相关治疗，收取无蜡疗设备收取蜡疗费用等。04超医保支付范围基本概念：临床药品、诊疗项目与服务设施使用，超出医保目录限制性支付范围并纳入医保结算。检查方法：1.病案检查；2.数据筛查。如能提取医嘱信息则可关联药品进行数据提取，否则数据筛查结果作为定性数据记载。常见问题：取得定点协议资格的医药机构，私自将医保网络转接给未取得资格的医药机构；或直接为未签订医保协议的医疗机构提供结算服务等。（医疗机构增加刷卡点）常 见 问 题 简 介04人证不符基本概念：违反相关规定，刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人。检查方法：

27、现场检查，核实护士站在院病人名单与实际床位人员是否一致、人员是否在床、有无生活用品或医疗用品、床位与病人数是否一致、是否存在有病历无床位、询问患者。将男性/女性诊疗项目与结算数据中患者性别比对，提取不一致的数据。常见问题：患者住院时，院方未认真核验病人社会保障卡，造成冒名住院行为发生；男性患者开取限女性诊疗的项目、用药等。（口腔科、整形美容科及影像科室容易发生，且容易查实）。常 见 问 题 简 介04私自联网基本概念：未经批准接入或转接医保结算网络。检查方法：利用医保远程视频监控系统；更换PSAM刷卡器加强监管；暗访。常见问题：1.主要集中在限定支付范围的药品。如“血栓通注射液”医保结算范围限

28、定为“限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者”，临床作为活血化瘀药物广泛使用。常 见 问 题 简 介04无指征检查化验基本概念：无疾病指征的情况下，向患者提供了不必要的检查、化验等服务。检查方法：病案检查；对医疗机构收费组套进行检查；通过电子病案管理结合数据筛查规则。常见问题：开具的检查化验项目在病程中无相关记录，对检查中的阳性指标未进行分析和进一步处理；将“乙肝五项”、“肿瘤标志物”检查作为常规化验和检查项目；对入院病人常规行血源性感染疾病检查。（同一检查项目多个检查套餐中均包含，重复检查）常 见 问 题 简 介04无指征治疗用药基本概念：与疾病无关，或无治疗依据反复多次治

29、疗。检查方法：病案检查；个人违规可根据门慢门特待遇信息并结合历史就医信息分析检查；违反基金支付范围或过度使用药物可通过建立数据筛查规则进行提取。常见问题：无明确感染类型、无药敏实验证据的情况下，使用多种抗生素药物；几种相同功能药物同时使用的行为等。常 见 问 题 简 介04无指征住院基本概念：不符合住院指征收入院。检查方法：病案检查；通过药品或诊疗项目占比对病例进行数据筛查。常见问题：病情明显轻微不需住院治疗，慢性疾病病情平稳无住院治疗目的收治住院，体检式住院；医疗总费用中检查、化验费占80%以上，治疗与药品费用占比偏低。常 见 问 题 简 介04挂名挂床住院基本概念：住院期间长时间不在床。检

30、查方法：现场检查，核实护士站在院病人名单与实际床位人员是否一致、人员是否在床、有无生活用品或医疗用品、床位与病人数是否一致、是否存在有病历无床位。常见问题：虚构诊疗文书或病人长期不在床，但发生医疗费用并纳入医保结算。常 见 问 题 简 介04分解住院基本概念：将患者住院治疗分解为二次及以上住院。检查方法：该违规行为建议通过短时间（各地自定，24小时或者3天）内、同一患者、同一科室、同一疾病出院再入院的规则进行数据筛查，但可以提出长期住院或者费用较高需要费用周转的病人。常 见 问 题 简 介04诱导住院基本概念：减免医保费用、虚假宣传等方式吸引病人。检查方法：该违规行为可通过财务系统或翻查财务凭

31、证进行核查，或有投诉举报线索进行走访调查。常 见 问 题 简 介违规问题：1. 给住院的五保户人员每人每天给予餐费补助。2. 来院生产的产妇给予路费补助。3. 定点透析的病人每次透析给予一定金额的补助。4. 住院费用个人自付部分给予免除或者补助。04资质不符基本概念：违反卫健、市场监督等部门相关法规，且违规费用纳入医保结算。检查方法：了解被检单位医疗机构执业许可证注明的诊疗科目、医护人员的资格和执业注册情况，配合现场检查，核实有无超范围执业情况。常 见 问 题 简 介违规问题：1. 非中医医师无会诊直接开具中医治疗。2. 一级医院开展三四级手术；二级医院未备案开展四级手术；未经批准开展限制性诊

32、疗技术。3. 无技师资格护士开展各类物理治疗。04高套病种（病组）、规避入组检查方法：该违规行为涉及外科手术病种时可通过是否收取手术费用进行数据筛查，其余检查建议通过调取病案进行抽查，核查病案记录内容、检查报告及用药治疗与诊断病种或病组是否一致；根据项目实际发生费用和病种结算金额进行比较，发现违规线索。常 见 问 题 简 介违规问题：实施按病种付费（分值、分组）的医院，将费用较低的急性单纯性阑尾炎高套为费用高的急性坏疽性阑尾炎骗取医保基金；实施按病种付费（分值、分组）的医院，把符合的入组条件的病例改为其他非按病种诊断或加上并发症诊断，以达到规避入组的目的。04其他违规行为检查方法：现场或病案检

33、查常 见 问 题 简 介违规问题：1. 已经出院结算的病人住院病历书写未完成。2. 手术患者高值耗材收费结算数据与影像图片不吻合，收费多而实际使用少，或者病历中高值植入性材料的条形码标签的数量与实际收费不符（少于实际收费数量）。3. 使用自费诊疗或耗材时，未按医保相关规定告知患者。04财务及药品耗材进销存检查检查方法： 1.对医院HIS系统中药品、耗材使用情况进行梳理，挑选重点药品耗材，入场后针对性行实地盘库； 2.调取财务处、设备处、药库药品收支报表、耗材收支报表、药库进销存报表、耗材进销存报表及药房结存报表、药品和耗材盘点账簿记录及财务同期科目余额表等，调取信息处药品、耗材结算明细进行比对形成药品耗材的数量差异、金额差异记录； 3.在调取信息处结算数据时要与药库、设备处提供的盘点期在同一时间区间； 4.在财务检查中查看财务原始凭证，对是否存在给患者不同形式的报销、返现等情况进行检查。常 见 问 题 简 介04国家医保局飞行检查国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知医保发201914号制定完善的工作方案充分准备各项政策、制度大数据挖掘结合现场检查常 见 问 题 简 介感 谢 您 的 倾 听汇报人：徐峰汇报人：徐峰 汇报时间：汇报时间：20212021年年1 1月月