临床诊断思维PPT课件.ppt

1、诊断学基础与临床思维诊断学基础与临床思维李李 健健 学医的最终目的是什么？学医的最终目的是什么？ 救死扶伤、治病救人救死扶伤、治病救人 现代中医与江湖郎中区别在哪？现代中医与江湖郎中区别在哪？ 诊断明确、对症（证）下药诊断明确、对症（证）下药 如何才能做个无愧于自己的医生？如何才能做个无愧于自己的医生？ 思路清晰、力尽所能思路清晰、力尽所能 如何提升自己的医治能力？如何提升自己的医治能力？ 用一生的时间学好、用好用一生的时间学好、用好诊断学诊断学诊断学基础诊断学基础学什么？学什么？怎样学？怎样学？有何用？有何用？如何利用有限的如何利用有限的资源，收集资料，资源，收集资料，综合分析，明确综合分析

2、，明确疾病的诊断和治疾病的诊断和治疗方向。疗方向。一、诊断学基础的定义：一、诊断学基础的定义： 基本理论基本理论 基本知识基本知识 基本技能基本技能 基础医学基础医学 临床医学临床医学临床思维临床思维诊断诊断 诊断学基础诊断学基础二、诊断学基础的内容二、诊断学基础的内容症状诊断症状诊断医生主要通过问诊的方法，了解疾医生主要通过问诊的方法，了解疾病发生与发展的过程，采集病史。病发生与发展的过程，采集病史。 症状：患者主观感受的不适。症状：患者主观感受的不适。二、诊断学基础的内容二、诊断学基础的内容检体诊断检体诊断医生主要运用自己的感觉器官或借助简医生主要运用自己的感觉器官或借助简单工具，了解疾病

3、发生与发展的过程，收集单工具，了解疾病发生与发展的过程，收集资料，发现异常。资料，发现异常。体征：医生检查发现的情况。体征：医生检查发现的情况。主要方法：主要方法：视视、触触、叩叩、听听、嗅嗅冲击触诊法示意图 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊 呼吸气味：呼吸气味：酒味酒味酒精中度；酒精中度； 蒜味蒜味有机磷中毒；有机磷中毒； 烂苹果味烂苹果味酮症酸中毒；酮症酸中毒； 氨味氨味尿毒症；尿毒症； 肝腥味肝腥味肝昏肝昏 痰液痰液: 恶臭痰恶臭痰支扩、肺脓肿；支扩、肺脓肿； 脓液：脓液：恶臭恶臭气性坏疽；气性坏疽； 呕吐物：呕吐物： 粪臭味粪臭

4、味幽门梗阻、肠梗阻幽门梗阻、肠梗阻实验诊断（化验检查）实验诊断（化验检查）物理方法物理方法化学方法化学方法生物学方法生物学方法其他其他血液血液分泌物分泌物排泄物排泄物细胞或组织细胞或组织其他其他病原学病原学病理形态病理形态学学器官功能器官功能其他其他草酸钙结晶(无染色)器械检查器械检查心电图、超声、内镜检查等心电图、超声、内镜检查等影像诊断影像诊断X线（线（CT）、核磁共振（）、核磁共振（MRI）、同位）、同位素扫描（素扫描（ECT）、超声等）、超声等病历与诊断方法病历与诊断方法 病历：诊疗过程、分析思维、医疗质量病历：诊疗过程、分析思维、医疗质量、学术水平的具体体现。、学术水平的具体体现。

5、诊断三步骤：临床思维方法诊断三步骤：临床思维方法 调查研究、搜集资料调查研究、搜集资料 综合分析、提出诊断综合分析、提出诊断 反复实践、验证诊断反复实践、验证诊断 患者，男，患者，男，40岁，于岁，于2002年年12月月22日因流涕日因流涕、气促、发热、周身酸痛、气促、发热、周身酸痛3天就诊入院。天就诊入院。 感冒？上呼吸道感染？其他疾病？感冒？上呼吸道感染？其他疾病？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？ 主要症状：高热（主要症状：高热（39.6）、全身肌肉酸）、全身肌肉酸痛、头痛、呼吸困难进行性加重痛、头痛、呼吸困难进行性加重 主要体征：呼吸频率主要体征：呼吸频率

6、30次次/分，轻度紫绀分，轻度紫绀，心率，心率112次次/分，无杂音，其余一般体格分，无杂音，其余一般体格检查未发现明显异常。检查未发现明显异常。 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？ 血常规检查：血常规检查：白血球计数白血球计数 5.8109/L 分类分类 中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞 （60） 淋巴细胞淋巴细胞 （18）红细胞计数红细胞计数 4.31012/L血红蛋白血红蛋白 132g/L可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？胸片：胸片：双肺中下野散在斑双肺中下野散

7、在斑片状阴影。片状阴影。肺炎？结核？狼肺炎？结核？狼疮肺？其他？疮肺？其他？可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？ 肺功能检查肺功能检查：基本正常基本正常 CT：双中双中下肺广泛斑下肺广泛斑片浸润影片浸润影可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？ 实验室检查：实验室检查：痰培养痰培养 未见细菌生长未见细菌生长 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。常规抗感染诊断性治疗，病情加重。 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？Dec 23, 2002RR: 38/m

8、inSpO2 (2 l/min) 89%AM, Dec 27, 2002RR: 55/minSpO2 92%pH 7.448, pCO2 3.82 kPapO2 7.5 kPaOI 137Evening, Dec 28, 2002RR: 20/minSpO2 100%pH 7.424, pCO2 4.07 kPapO2 9.87 kPaOI 123阿齐霉素克林霉素插管机械通气PRVC + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.65克林霉素氟康唑甲强龙 160mg/d机械通气PRVC + PEEP(8cmH2O)FiO2 0.6氟康唑泰能甲强龙 160mg/d 经纤维支气管镜肺活检经纤维支气管镜

9、肺活检: 炎症细胞不多炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生纤维细胞增生可能是什么病？下一步该做些什么？可能是什么病？下一步该做些什么？镜下见：肺泡上皮增生较明显，部分肺泡腔内出血。 HE400镜下见：部分肺泡上皮脱落，肺泡腔内见透明膜形成。 HE400镜下见：肺泡腔内见较多炎性细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞浸润。 HE50镜下见：肺间质纤维组织增生，间质内有少量淋巴细胞和组织细胞侵润，肺泡腔内见较多透明膜形成。 HE200镜下见：肺泡腔内见较多泡沫细胞及淋巴细胞渗出，肺间质见较多淋巴细胞及少量中性 粒细胞浸润。 HE50 初

10、步诊断初步诊断非典型肺炎（病因未明）非典型肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ?这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 追问病史追问病史 患者出现症状后一周，患者出现症状后一周，7名密切接触者名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状。（家属、医务人员）出现类似症状。 修正诊断修正诊断 传染性非典型肺炎？（病因？）传染性非典型肺炎？（病因？）这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 广东广东“非典非典”疫情出现疫情出现有密切接触史有密切接触史疾病具有传染性（家庭、医院聚集性）疾病具有传染性（家庭、医院聚

11、集性）流感样症状流感样症状胸片出现肺炎改变胸片出现肺炎改变白血球不高白血球不高抗生素治疗无效抗生素治疗无效 进一步诊断进一步诊断 严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症SARS这个诊断成立吗？下一步该做些什么？这个诊断成立吗？下一步该做些什么？冠状病毒冠状病毒 A B C D Fig.1. Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA. Panel A anti -SARS -virus -negative serum sample. Panel B anti - SARS

12、virus -positive IgG antibody. Panel C anti -SARS-virus -negative non - specificity reaction. Panel D anti - SARS - virus -negative anti - nucleus antibodypositive reactive Fluorescence imaging of specific antibody of IgG against SARS virus detected by IFA.Fig.2 Serum SARS-CoV antibody level in 18 SA

13、RS patients00.511.522.5715306090180Time after the onset of illnessOptical densityIgGIGM 患者血清中抗患者血清中抗SARS冠状病毒冠状病毒IgG抗体强阳性，抗体强阳性，用酶联免疫法（用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于）滴度大于1：1000 最后诊断最后诊断 严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症SARS没有正确的诊断没有正确的诊断就没有正确的治疗和预防就没有正确的治疗和预防如何获得正确的诊断？如何获得正确的诊断？临床思维临床思维诊断步骤（一）诊断步骤（一）1. 1.

14、调查研究，收集资料调查研究，收集资料 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求：真实性要求：真实性 全面性全面性 系统性系统性诊断步骤（二）诊断步骤（二）2.2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 归纳临床特点归纳临床特点 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识初步诊断初步诊断 已往的临床经验已往的临床经验处理好几个问题处理好几个问题 现象与本质：临床表现现象与本质：临床表现疾病疾病 主要表现与次要表现主要表现与次要表现 共性与个性共性与个性 典型与不典型典

15、型与不典型诊断步骤（三）诊断步骤（三）3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗临床误诊常见原因医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病 、隐瞒病情、隐瞒病情 正确诊断p丰富的医学专业知识：丰富的医学专业知识：p熟练的诊疗技术：熟练的诊疗技术：p临床思维：对疾病现象进行调查研究、分析综临床思维：对疾病现象进行调查研

16、究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践 即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维 对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 临床思维10个步骤（一）从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 临床思维10个步骤（二）提出12个可能的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与

17、不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则实事求是原则 “一元论”原则 优先考虑常见病、多发病原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序原则 临床诊断的种类 直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料鉴别。 临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）（分型与分期） 风湿性心瓣膜病 病理诊断（病理解剖）病理诊断（病理解

18、剖） 二尖瓣狭窄伴关闭不全 全心扩大 病理生理诊断（功能诊断）病理生理诊断（功能诊断） 慢性心衰（心功能级） 持续性心房颤动 并发症并发症 感染性心内膜炎 伴发症伴发症 胆囊多发性结石 慢性胆囊炎临床综合诊断临床综合诊断 学习方法要点学习方法要点 能言善问、察言观色能言善问、察言观色 学以致用、谦虚谨慎学以致用、谦虚谨慎 勤学苦练、熟能生巧勤学苦练、熟能生巧 苦思冥想、融会贯通苦思冥想、融会贯通谢 谢！p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日