《护理缺陷管理》PPT课件.ppt

1、 20002000年年2 2月月1616日日1313点，高知红十字医院点，高知红十字医院的一名护士为一位的一名护士为一位6969岁的女性住院患岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在注通路，输液按计划进行。可是在1717日日1 1点点1010分，护士发现患者呼吸、心分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移留置管流出，医护人员立即将患者移往往ICUICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者

2、终因失血过多死亡。 n20002000年年3 3月月2 2日日2020点，一位患脑神经系点，一位患脑神经系统疾患的统疾患的1717岁女性患者在京都大学医岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：下：2 2月月2828日日1818点，一位点，一位2020多岁的护多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔者床下，各班护士每隔2h2h为患者用注为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿

3、器，射器抽吸数十毫升加入加湿器， 就这样直到患者出现发热等感染就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护症状且病情急剧恶化时，一位护士于士于3 3月月4 4日日2323点才解明原因。此点才解明原因。此时，时间已过了时，时间已过了53h53h，错误操作，错误操作也经过了数名护士之手，加入的也经过了数名护士之手，加入的酒精约酒精约600700ml600700ml，由于未能及，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。不幸死亡。n20002000年年3 3月月2121日，一位死于札幌日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已市中村纪念医院的患者的死因

4、已被查明。被查明。19981998年年1 1月月1313日早晨，日早晨，护士在为这位护士在为这位7272岁晚期癌症患者岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生静脉滴注通路，致使患者发生急急性呼吸衰竭，于注药后性呼吸衰竭，于注药后1h1h死亡。死亡。 20002000年年4 4月月9 9日日8 8点点4545分神奈川县分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共注口服药液时（共7 7种药物，溶

5、种药物，溶解后约解后约5ml5ml的量），同样未经鼻的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日滴注通路，致使患儿于次日1919点点2929分死亡。分死亡。 2000年年4月月9日，一位死于神户市日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，真星医院的患者的死因也被确定，2000年年1月月23日日16点一位点一位76岁的岁的女性患者接受了值班护士为她进女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，注入了患者的静脉滴注通路

6、，19点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，20点死亡。点死亡。n20002000年年4 4月月2121日，大阪国立疗养日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。误致死人命上诉到地方检查院。原因是原因是19951995年年5 5月月2020日日2 2点点1010分，分，该护士在给一位使用人工呼吸的该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后流动，患者于操作后5min5mi

7、n死于急死于急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。n20002000年年4 4月月2222日日7 7点点3030分，在岛根分，在岛根县有县有 一个名叫一个名叫“箩屋箩屋”的特别的特别养护老人院，一名职员在给一位养护老人院，一名职员在给一位7070岁的男性患者提供早餐鼻饲营岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约于患者气管的管道，约1h1h后护士后护士前来巡视病房，待发现有误时，前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者营养液已进入患者 肺内肺内200ml200ml，当时立即将患者转往大阪松江市当时立即将患者转往大阪松江市内的医院，截止内的医院

8、，截止4 4月月2525日患者生日患者生命垂危。命垂危。n20002000年年5 5月月2525日，在千叶县县立日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的东金医院，一位患肾脏病的6060岁岁男性患者，和平时一样从早晨开男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于空气栓塞），该患者于1717时死亡。时死亡。n20002000年年5 5月月2525日，一位日，一位6262岁的急岁的急性颅内出血男性患者，由于供给性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断发生急死。氧气的通路被阻断发生急死。5 5月月2525日日1717时时3030分，患者的长女发分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于装置的管道已脱开，随即患者于1h1h后死亡。后死亡。