心脏外科PPT课件.ppt
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1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命,如大将提兵,必谋定而后战。开始啦!请将手机调成静音,如有疑问可以随时打断我!心脏解剖右心室左心室心脏纤维骨架心脏纤维骨架右纤维三角右纤维三角左纤维三角左纤维三角二尖瓣前瓣二尖瓣前瓣二尖瓣后瓣二尖瓣后瓣三尖瓣三尖瓣隔瓣隔瓣主主A瓣右瓣瓣右瓣主主A瓣左瓣瓣左瓣 是心肌和瓣膜附着处的纤维支架。包括是心肌和瓣膜附着处的纤维支架。包括:左、右纤左、右纤维三角维三角,纤维环纤维环,圆锥韧带圆锥韧带,室间隔膜部和瓣膜间隔。室间隔膜部和瓣膜间隔。主主A瓣后瓣瓣后瓣纤维环纤维环心脏纤维骨架心脏纤维骨架心室舒张期心室收缩期心脏后面观心脏传导系统心的血管心的血管(一)动脉(
2、一)动脉1.左冠状左冠状A: 起自主起自主A左左窦窦, 分为前室间支和旋分为前室间支和旋支。支。2.右冠状右冠状A: 起自主起自主A右右窦窦,分为后室间支和左分为后室间支和左室后支室后支。3.重要分支有重要分支有: 窦房结支窦房结支 动脉圆锥支动脉圆锥支 左缘支和右缘支左缘支和右缘支 房室结支房室结支冠脉分支123452009, 我国心脏手术我国心脏手术16万例万例2006,我国心脏手术,我国心脏手术10万例万例 1994, 每天有约每天有约2000例开心手术,一年约例开心手术,一年约65万例万例1953, Gibbon 利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例 开心手术(开心
3、手术(18岁房缺女患者)岁房缺女患者)1934, DeBakey 发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916, McLean 发现肝素(发现肝素(heparin )使得血液能在人使得血液能在人 工管道内循环较长时间工管道内循环较长时间 1882, von Schraeder 制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史体外循环发展简史2015年度中国心脏外科白皮书 先心病手术连续下跌 3 年 大血管手术连涨 3 载 体外循环下手术数继续萎缩 2015 年 总心脏手术例数为 212,795 例 体外循环下手术例数为 158,920例心内直视手术的基本条件心内直视手术的基本条件 静
4、止静止(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作,进行血液指用一种特殊装置暂时替代心肺工作,进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置置或人工心肺装置体外循环体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB 体外循环基本装置体外循环基本装置 无搏动泵,搏动泵无搏动泵,搏动泵 鼓泡式,膜式鼓泡式,膜式 变温器变温器 滤过器滤过器体外循环方法体外循环方法, 常温常温浅低温:浅低温:32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低温:中低温:28-32 Q:
5、1.6 L/mim/m2 深低温:深低温:18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低温停循环:深低温停循环:15-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术心心 肌肌 保保 护护 心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤: 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧,在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧,在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现表现 心脏复苏困难心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常 术后低心排血症、心力衰竭
6、术后低心排血症、心力衰竭保护心肌,防止或减轻心肌保护心肌,防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效!术病人的安危和疗效! 常规心肌保护措施:常规心肌保护措施: 药物心停搏法药物心停搏法 低低 温温 降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要 预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生 通常通常04 的停搏液,心肌温度为的停搏液,心肌温度为15 缺血安全时限超过缺血安全时限超过2 小时小时心停搏液心停搏液 停搏液灌注法停搏液灌注法 顺行灌注法顺行灌注法 ( antegrade Cardioplegia) 主动脉根部灌注主动脉根部灌注 逆行灌注法逆行灌注
7、法(Retragrade Cardioplegia) 冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化 代谢改变:组织灌注不足代谢改变:组织灌注不足 酸中毒酸中毒 电解质失衡:电解质失衡: 尿多尿多 低血钾低血钾 血液改变血液改变: RBC破坏破坏 Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原 术后渗血术后渗血 肾、肺等功能减退肾、肺等功能减退 CPB后的处理后的处理 维持有效循环血量保持血流维持有效循环血量保持血流 动动 力学稳定力学稳定 辅助呼吸辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染先天性心脏病的外科治疗sur
8、gical treatment of congenital heart disease先先 天天 病病无分流型无分流型左向右分流型左向右分流型右向左分流型右向左分流型先天性心脏病先天性心脏病先天心脏病右位心右位心 瓣膜病瓣膜病 单纯性肺动脉扩张单纯性肺动脉扩张原发性肺动脉高压等原发性肺动脉高压等房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭 法乐氏四联症法乐氏四联症 法乐氏三联症法乐氏三联症大血管错位大血管错位 主动脉干永存主动脉干永存动 脉 导 管 未 闭Patent Ductus Arteriosus(PDA)概述 动脉导管未闭(PDA)是主动脉和肺动脉之间 的一种先天性
9、异常通道,多位于主动脉峡部和左肺动脉根 部之间,约占先 心病的20%左右, 男女之比为1:3动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus) 出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构 但出生后但出生后18h自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道维持肺血流的重要通道胎儿血液循环胎儿血液循环 (Fetal blood Circulation ) 卵圆孔开放卵圆孔开放 Patent oval fossa 动脉导管开放动脉导管开放 Patent ductus arteriosus AOPDAPA(L R Shunt) LV
10、负荷负荷 LV,LA肥大,扩大肥大,扩大 高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力PVR 肺动脉高压肺动脉高压 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀 临床表现临床表现 Clinical features 反复肺部感染反复肺部感染 Recurrent lung infection 发育不良发育不良 malnutrition左心衰左心衰 Left heart failure 紫绀紫绀 cyanosis 小导管无症状:小导管无症状:Asymptomatic 连续性机器样杂音连续性机器样杂音 Continuou
11、s or machinery type murmur P2亢进亢进, 脉压增宽脉压增宽, 水冲脉水冲脉 bounding pulses 临床体征临床体征 Signs 重度肺高压重度肺高压, only systolic murmur 分流量大的病人分流量大的病人 在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音 LV肥大肥大 双室肥双室肥 大大 RV肥大肥大 LA 肥大肥大ECG Radiologic Findings 主动脉结突出主动脉结突出 Prominent aortic knob 左房左房 左室扩大左室扩大 Dilation of left atrium, left ventricle
12、肺门血管扩大,肺纹理增粗肺门血管扩大,肺纹理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography体征体征 连续性机器样杂音连续性机器样杂音心电图心电图胸片胸片 Echo 鉴别诊断鉴别诊断Identified diagnosis 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 The ruptured aneurysm of the aortic sinuses 室缺合并主动脉瓣
13、返流室缺合并主动脉瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高压时,要与合并重度肺高压时,要与VSD鉴别鉴别 肺动脉高压肺动脉高压 Pulmonary hypertension 感染性动脉内膜炎感染性动脉内膜炎 Infective endarteritis 动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张 Aneurysmal dilatation of the ductus 并发症并发症 Complications 治疗选择治疗选择Treatment options 早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛 Premature infants oft
14、en respond to prostaglandin inhibtor, Indomethacin 症状严重的应进早手术症状严重的应进早手术Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心内膜炎的合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用应控制感染下应用CPB手术手术手术方法手术方法 Surgical treatment(1)导管处理导管处理 Surgical treatment (2) 结扎结扎 Ligation 切断缝合切断缝合 Cutting and suture 适于粗短
15、导管适于粗短导管夹闭夹闭 Clamping 胸腔镜下实行胸腔镜下实行Surgical treatment (3) 胸骨正中胸骨正中 切口暴露切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征:指征: 合并重度肺高压成年病人,合并重度肺高压成年病人, 疑有导管壁钙化的在疑有导管壁钙化的在CPB 下切开肺动脉缝合下切开肺动脉缝合CPB下PDA缝合法手术合并症手术合并症Postoperative complications 出血出血 Bleeding 术后高血压术后高血压 Systemic hypertension 喉返神经损伤喉返神经损伤 Rec
16、urrent laryngeal paralysis房间隔缺损房间隔缺损Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房间隔发育不全,遗留缺损造成血流相通心房间隔发育不全,遗留缺损造成血流相通分类分类 Classification of ASD 继发孔缺损继发孔缺损 Ostium secundum ASD 卵圆孔型(中央型)卵圆孔型(中央型) oval fosa 静脉窦型(上静脉窦型(上,下腔静脉)下腔静脉) Sinus venosus defect 冠状静脉窦型冠状静脉窦型 Coronary sinus defect 原发孔缺损原发孔缺损 Ostium primary ASD
17、 中央型ASD病理生理病理生理PathyPhysiology 房缺的分流方向取决于心房压力房缺的分流方向取决于心房压力 心房压力取决于心心房压力取决于心 室的顺应性室的顺应性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取决于缺损大小和心分流量取决于缺损大小和心 室相对顺应性室相对顺应性 defect size and the relative compliance of the ventricles.小龄时分流少;年龄增加,左室顺应性减小,分流增加小龄时分流少;年龄增加,左室顺应性减小,分
18、流增加 右室负荷加重右室负荷加重 肺血流大量增加,肺血管重构,肺血管阻力肺血流大量增加,肺血管重构,肺血管阻力 增加,肺动脉高压增加,肺动脉高压 Eisenmengers syndrome病理生理病理生理PathyPhysiology右房右室肥大右房右室肥大 临床表现临床表现Clinical presentation 体检发现杂音体检发现杂音 Murmur on preschool physical exam 听诊听诊Auscultation shows 早期通常无症状早期通常无症状. 肺门阴影增大肺门阴影增大 肺纹理增多肺纹理增多 主动脉结小主动脉结小 肺动脉段突出肺动脉段突出 右室大右室大
19、 左房左室不大左房左室不大Radiology of ASDECG 继发孔房缺继发孔房缺 右室肥大电轴右偏右室肥大电轴右偏 原发孔缺损原发孔缺损 1, 电轴左偏电轴左偏 2, P-R 间期延长间期延长 3, aVF主波向下主波向下EchocardiographyThe type , size, location of ASDQp /Qs , 肺动脉压力肺动脉压力 (PAP) 无症状但有血流动力学改变,应做手术,无症状但有血流动力学改变,应做手术, 通常在通常在2-6岁手术岁手术 小房缺,但肺循环血流量小房缺,但肺循环血流量 / 体循环量体循环量 大于大于 1.5倍以上亦应手术倍以上亦应手术 50
20、岁以上高龄病人如有症状,只要不是逆向分流岁以上高龄病人如有症状,只要不是逆向分流 也应争取手术治疗也应争取手术治疗手术适应症手术适应症Surgical indication 原发孔房缺应早日手术原发孔房缺应早日手术 直接缝合直接缝合或加片修补或加片修补A simple suture or a patch 手术方法手术方法Surgical approach原发孔型房间隔的修补介入治疗介入治疗Interventional treatment for ASD 适合于适合于 小的卵原孔型小的卵原孔型(左心压右向左分流艾森曼格综合征 症状严重性相关因素症状严重性相关因素 缺损大小缺损大小 肺血管阻力肺血
21、管阻力 (PVR) 合并畸形合并畸形症状和体征症状和体征(1) symptoms and Signs症状症状 (2) 小缺损,通常无症状小缺损,通常无症状 大缺损,大缺损,2-3月即开始出现明显症状月即开始出现明显症状 反复呼吸道感染,肺炎,反复呼吸道感染,肺炎, 左心衰,发育不良左心衰,发育不良 进行性肺动脉高压病例,发绀、右心衰竭进行性肺动脉高压病例,发绀、右心衰竭 P 2 正常正常 收缩期杂音收缩期杂音 Grade II-VI of VI 位于胸骨左缘位于胸骨左缘 可伴有震颤可伴有震颤 小到中等缺损小到中等缺损体征体征Signs (3) 右室肥大右室肥大 P2 显著亢进显著亢进 杂音变为
22、短促,或者杂音消失杂音变为短促,或者杂音消失 严重肺高压病人严重肺高压病人 体征体征Signs (5)ECG Normal LV hypertrophy Double ventricle hypertrophy RV hypertrophyLarge VSDSmall VSDRadiology of VSDEchocardiography 观察观察 Observation 小的缺损有自行闭合可能,可以观察到学小的缺损有自行闭合可能,可以观察到学龄前再决定龄前再决定 Spontaneous closure of small VSD 无血流动力学改变无血流动力学改变 no hemodynamic
23、change 无症状无症状 no symptom 治疗治疗Treatment(1) 手术指征手术指征Surgical indication.大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术 缺损直径超过主动脉口的缺损直径超过主动脉口的2 /3 反复肺炎发作反复肺炎发作 心力衰竭多次发作心力衰竭多次发作 50 % 病儿在病儿在1 岁内死亡岁内死亡 . 中等大小缺损为防止肺血管病变发生中等大小缺损为防止肺血管病变发生 亦应早期手术亦应早期手术手术禁忌症手术禁忌症 Eisenmgers symdrome 补片补片 Surgical placement of patch over VS
24、D 手术方法手术方法 小缺损直接缝合小缺损直接缝合三尖瓣后的VSD修补 房室传导阻滞房室传导阻滞 AV block 残余分流残余分流 Residual shunt 手术并发症手术并发症Postoperative complications法洛四联症法洛四联症 Tetralogy of Fallot Fallot 于于1888年描述的四个病理特征年描述的四个病理特征 右室流出道狭窄右室流出道狭窄 infundibular stenosis VSD 主动脉骑跨主动脉骑跨 Overriding aorta 右室肥大右室肥大 Right ventricle hypertrophy病理学病理学Patho
25、logy (1) 右室漏斗部向前向左移右室漏斗部向前向左移 位导致右室流出道梗阻位导致右室流出道梗阻 Anterior-leftward malalignment of infundibular septum determines the degree of ROVT obstructionIS病理学病理学 (2) 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 Pulmonary valve stenosis肺动脉主干狭窄肺动脉主干狭窄 Pulmonary trunk stenosis 肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄 Branch pulmonary arteries stenosis漏斗部狭窄常合并漏斗部狭窄常合
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