心悸与心律失常及其处置课件.pptx
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- 心悸 心律失常 及其 处置 课件
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1、心悸与心律失常及其处置学习目标(1)了解心悸的概念和常见病因。(2)掌握心悸的临床特点。(3)熟练掌握心悸的诊断思路。(4)知道心悸的应急治疗原则。(5)了解心律失常的概念。(6)掌握快速性心律失常的分类及对应的临床表现和应急处置。(7)掌握缓慢性心律失常的分类及对应的临床表现和应急处置。 心悸与心律失常及其处置学习重点(1)心悸及其处置。(2)心律失常及其处置。1.1 心悸及其处置心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心脏收缩过强、心动过速、心动过缓或有其他心律失常时,患者均可感到心悸。除上述因素外,心悸还与精神因素和患者的注意力有关。1.心悸的常见病因一般认为
2、,心脏活动过度是心悸发生的基础,常与心率及心排血量改变有关。心悸可以是生理性的或病理性的,也可以由功能性疾病引起。心律失常是引起心悸的常见原因,心悸症状常与心律失常的发生及持续时间有关,如阵发性心动过速引起的症状往往比较明显,突发突止;而慢性心律失常(如心房颤动)所致者可因逐渐适应而无明显症状。心悸的常见病因如表3-15所示。1.1 心悸及其处置2.心悸的临床特点心悸患者常用“心乱”“心脏停搏感”“心慌”等词汇来形容自己的感受。心悸患者可因病因的不同而出现不同的临床表现。(1)心律失常。期前收缩。期前收缩包括房性期前收缩、房室交界性期前收缩和室性期前收缩。患者常可感受到心搏“停顿感”,其症状可
3、因个体差异、期前收缩情况,以及是否伴有基础心脏病而异。心脏听诊可闻及患者的心音提前,第一心音增强,期前收缩后出现有一长间歇。这种情况可见于正常人,其中以青年人多见,多与紧张、疲劳等因素有关;也可见于各类器质性心脏病(如冠心病、瓣膜病、心肌炎、心肌病等)、电解质紊乱、洋地黄中毒、心脏受到机械性刺激等。对室性期前收缩患者,要注意其有无以下问题:黑蒙及晕厥病史,期前收缩是多源、成对、连续不少于3个或有R-on-T现象,洋地黄中毒,低钾血症,QT间期延长。1.1 心悸及其处置心动过速。发生心动过速时,患者常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状。阵发性心动过速常表现为突发突止,患者能够描述发作时间、诱发
4、方式和发作频率。患者的发作时间短至数秒,长可至数天,心率为每分钟100220次。若心动过速发作时间较长,则可导致心排血量下降和近期血压下降、头晕、胸闷、乏力,甚至晕厥或诱发心绞痛。窦性心动过速。心悸的发作常逐渐开始和终止,节律规整,频率为每分钟100180次。正常人多在体力活动、情绪激动或吸烟、饮酒后出现窦性心动过速,贫血、甲亢、发热、缺氧、心力衰竭、休克患者也可发生。房性心动过速。房性心动过速发作呈短暂性、间歇性或持续性。患者的心房率多为每分钟150200次,P波形态与窦性心动过速不同,P波之间等电线存在(房扑时等电线消失)。房性心动过速常见于心肌梗死、心脏瓣膜病、先天性心脏病等。多源性房性
5、心动过速多见于肺心病,也可见于洋地黄中毒和低钾血症。1.1 心悸及其处置心房扑动(简称房扑)。房扑多呈阵发性,患者的心房率为每分钟250350次,常以固定房室比例(21或41)下传,所以心室节律规整,但也可不规则传导。房扑可发生于无器质性心脏病患者,持续房扑则常见于冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病及心肌病等。心房颤动(简称房颤)。房颤是临床常见的心律失常,患者心电图的f波频率为每分钟350600次,心室律绝对不规则,QRS波不增宽。房颤多见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、缩窄性心包炎等,也可见于无器质性心脏病者。非阵发性交界性心动过速。非阵发性交界性心动过速逐起逐止,常
6、呈短阵性,可自行终止,频率为每分钟70130次。患者的心电图可见逆行P波,房室分离,心室率快于心房率。非阵发性交界性心动过速常见于病毒性心肌炎、急性心肌梗死及洋地黄中毒等。1.1 心悸及其处置阵发性交界性心动过速。阵发性交界性心动过速突然起止,可持续数秒、数小时或数日不等。心电图可见患者的心率为每分钟160250次,偶见逆行P波,QRS波为室上性。阵发性交界性心动过速多见于无器质性心脏病的青年人,饮酒、饮浓茶、情绪激动、过度体力活动都可成为其诱因,少数由器质性心脏病引起。室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)。室性心动过速是临床上较为凶险的心律失常,常导致严重的血
7、流动力学障碍。根据心室率的不同,患者的临床表现差异较大,轻者仅有心悸,重者伴血压下降、阿-斯综合征,甚至猝死。患者的心室率为每分钟140200次,QRS波群宽大畸形,时限通常大于0.12 s,节律规整。室性心动过速常见于冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。1.1 心悸及其处置心室颤动(简称室颤)。室颤的临床特点同心脏停搏,患者突发意识丧失、抽搐,无呼吸、心搏,发生猝死。心动过缓。心动过缓也会引起心悸,其临床症状与心率减慢的程度及是否伴有血流动力学障碍相关,严重时患者可出现黑蒙、晕厥,甚至阿-斯综合征或猝死。心动过缓患者心脏听诊的特点为心率明显减慢。其心电图表现可见窦性心动过缓、窦性停搏、病态
8、窦房结综合征、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。窦性心动过缓。患者的心律为窦性心律,心率小于每分钟60次,常无临床症状;心率小于每分钟40次者可表现为心绞痛、心功能不全或中枢神经系统供血障碍等。窦性心动过缓也可见于急性心肌梗死(尤其是下壁心肌梗死)、心肌炎及颅内高压、高钾血症等。1.1 心悸及其处置窦性停搏。窦性停搏患者的心电图显示PP间期显著延长,多大于2 s,且与正常PP间期之间无倍数关系。窦性停搏可见于洋地黄、奎尼丁的毒性作用及病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)。病态窦房结综合征。心电图检查可见各种心律失常,包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、心动过缓-心
9、动过速综合征等。病态窦房结综合征常见于冠心病、心肌炎、心肌病、手术损伤等。窦房传导阻滞。窦房传导阻滞患者的心电图表现为PP间期明显延长,呈PP间期的倍数,不同于窦性停搏。窦房传导阻滞的病因包括心肌梗死、心肌炎、高钾血症、洋地黄或奎尼丁类药物作用,以及迷走神经张力过高等。1.1 心悸及其处置房室传导阻滞。房室传导阻滞可分为一度传导阻滞、二度传导阻滞和三度传导阻滞。一度传导阻滞表现为PR间期大于0.12 s;二度传导阻滞表现为PR间期正常或延长伴部分QRS波群脱漏,分型和型;三度传导阻滞表现为P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定),心房率大于心室率。房室传导阻滞常见于各种心肌炎(以风湿性心肌炎最
10、常见),冠心病、先天性心脏病、洋地黄和奎尼丁等药物的影响及电解质紊乱等。(2)非心律失常。高动力循环状态。在体力活动、情绪激动、妊娠等生理状态下,或严重贫血、甲状腺功能亢进、感染发热、动-静脉瘘、低血糖、嗜铬细胞瘤等病理状态下,心率加快,心排血量较正常增加,称为高动力循环状态。高动力循环状态多见于青年或中年男性。患者可出现心悸、胸痛、劳累后气促等,查体可见血压增高、脉压变大、心尖部搏动增强,心前区偶尔可闻及杂音。部分患者的心电图示高电压,X线检查心脏多正常。1.1 心悸及其处置药物影响。常见可引起心悸的药物有拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类药物、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等,可使心率
11、加快,心搏增强,产生心悸感。此类有心悸症状的患者一般有相关用药史,停药后可好转。心脏神经症。心脏神经症由自主神经功能紊乱引起,多见于青年女性。患者除心悸、胸闷、胸痛等症状外,常伴有失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现。患者的心电图可表现为窦性心动过速,ST段下移及T波低平或倒置,需与缺血性心脏病相鉴别。1.1 心悸及其处置3.心悸的诊断思路对心悸患者,医护人员需详细询问病史,并进行体格检查及必要的辅助检查,以明确病因诊断。(1)病史询问及体检。医护人员应详细询问患者心悸的发作时间,频繁程度,起止方式,有无情绪激动、吸烟、饮酒等诱因,以及既往史、服药史等;有针对性地对患者进行体格检
12、查,重点检查有无器质性心脏病的体征,并注意检查全身情况,如焦虑、体温、贫血、突眼、甲状腺肿大等。(2)辅助检查。心电图。心悸患者应进行心电图检查,明确有无心律失常。静态心电图检查结果正常者必要时可做运动负荷试验。动态心电图(Holter)检查可连续监测24 h心电活动,适用于间歇发作的心律失常,可明确心悸、晕厥的发生是否与心律失常有关,了解心律失常或心肌缺血与日常生活的关系。1.1 心悸及其处置超声心动图。超声心动图可直观检测心脏及主动脉结构、瓣膜活动,心脏收缩、舒张功能及血流变化,可明确器质性心脏病的诊断。X线检查。X线检查可检测心影大小、心胸比,两肺淤血、炎性病变,胸腔积液等。实验室检查。
13、三大常规(血常规、尿常规和便常规)、血生化等检查可对多种引起心悸的疾病做出初步诊断,如贫血、低血糖等。T3、T4、TSH等的检测可用于评估甲状腺功能。茶酚胺产物浓度检测可作为嗜铬细胞瘤诊断的线索。4.心悸的应急治疗原则心悸与心律失常无关时一般无须特殊治疗。对心律失常伴有严重血流动力学障碍的患者,终止心律失常是应急处理的首要原则,临床需要根据心律失常的类型予以相应急救处置,并明确病因,积极治疗原发病。1.2 心律失常及其处置心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常,临床主要表现为心悸,可由各种病因引起。心律失常发作可导致心排血量骤减,甚至出现循环中断,继而发生重
14、要器官缺血、缺氧,临床表现为心源性休克、心绞痛、晕厥,甚至猝死,称为严重心律失常或恶性心律失常。85%90%的严重心律失见于器质性心脏病;10%15%的严重心律失常见于原发性心电图异常,如先天性QT间期延长综合征、Brugada综合征等。严重心律失常常危及生命,需及时判断及处理。临床上常将其分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。1.2 心律失常及其处置1.快速性心律失常(1)室性心动过速。室性心动过速简称室速,是起源于希氏束分叉以下束支、浦肯野纤维、心室肌,连续3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的快速性心律失常。临床表现。轻者仅有心悸,重者出现发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心力衰竭、心绞痛
15、,甚至衍变为心室颤动。心电图特点及诊断。室性心动过速的心电图表现为3个及3个以上室性期前收缩连续出现,QRS波时限超过0.12 s,T波方向与QRS主波方向相反,频率常为每分钟100250次,很少超过每分钟300次。患者的心律可规则,亦可不规则,常呈现房室分离。室性心动过速通常突然发作。1.2 心律失常及其处置应急处理。血流动力学不稳定。若宽QRS心动过速伴有明显的血流动力学障碍,则不应耗时去做鉴别诊断。若能排除洋地黄中毒,则应立即直流电同步电复律,首次电击能量不超过200 J,必要时重复。对血流动力学尚稳定但持续时间超过24 h或药物治疗无效的室性心动过速也可选择直流电同步电复律。血流动力学
16、稳定。对难以鉴别且血流动力学稳定的宽QRS心动过速者,可首先按室性心动过速处理。药物治疗。胺碘酮。胺碘酮为伴有心功能不全的室性心动过速患者的首选药物。其用法参见室上性心动过速。需要注意的是,胺碘酮推注过快容易导致低血压,故忌用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞等患者。1.2 心律失常及其处置普鲁卡因胺。普鲁卡因胺属于类抗心律失常药,具有抑制室性心律失常、改善电治疗效果的作用,适用于急性心肌梗死患者。其用法为:每分钟20 mg静脉滴注至心律失常消失,用药总量为17 mg/kg。需要注意的是,普鲁卡因胺容易造成中毒、低血压,故禁用于QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速、心功能不全患者。利多卡因。利多
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