心房颤动：目前的认识和治疗资料课件.ppt

1、心房颤动：目前的认识和治心房颤动：目前的认识和治疗建议疗建议-2015目前中国房颤流行病学患病率0.77%，标准化率0.61%。男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）。患病率随年龄增长而显著增高，80岁以上自然人群中患病率7.5%。房颤病人脑卒中明显高于非房颤病人（12.1%比2.3%），其中绝大多数是缺血性脑卒中，房颤是脑卒中的独立危险因素。心房颤动的分类阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤（long-standing persistent

2、AF）：持续房颤超过12个月的房颤。永久性房颤（permanent AF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续时间长短等。房颤的危险因素及相关疾病老年 心胸外科手术高血压 吸烟 糖尿病 运动心肌梗死 饮酒心脏瓣膜病 甲状腺功能异常心力衰竭 脉压增大肥胖 家

3、族史呼吸睡眠暂停 基因变异房颤的后果Af发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。Af与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5

4、% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4

5、级患者半数存级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房颤可），但房颤可使冠心病患者缺血加重使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增加近期，且明显增加近期和远期死亡率和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性房颤的后果房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。

6、疾病症状（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累（2）眩晕（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 此外有些病人可能没有任何症状体格检查心律绝对不齐心音绝对不等：第一心音强弱不等脉搏短绌；颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350600次/分。心室率极不规则，通常在100160次/分。房颤的治疗原则抗栓治疗控制心室率转复并维持窦律2010年年ESC心房颤动治疗指南心房

7、颤动治疗指南卒中风险评估卒中风险评估危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血压（高血压（H H） 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 1 1糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2 总总 分分 6 6危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血压（高血压（H H） 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 2 2糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2血管疾病（血管疾病（V

8、V） 1 1年龄年龄65657474岁（岁（A A） 1 1 性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1 总总 分分 9 9CHADSCHADS2 2评分评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。华法林通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与X X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停药5-75-7

9、天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每4 4周监测1 1次影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理分类

10、分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子

11、严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性研究中的新型抗凝剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （达比加群（达比加群酯）酯） 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低重要性降低患者拒绝接受任何一种患者拒绝接受任何一种OACOAC，可考虑抗血小板治疗可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而高的出血风

12、险而不能耐受阿司不能耐受阿司匹林匹林+ +氯吡格雷联合氯吡格雷联合治疗者治疗者 危险因素危险因素CHACHA2 2DSDS2 2 - -VASc VASc 积分积分抗凝建议抗凝建议1 1个主要危险因个主要危险因素或素或2 2个临床个临床相关非主要危相关非主要危险因素险因素 2 2OACOAC 1 1个临床相关个临床相关非主要危险因非主要危险因素素1 1 OACOAC 或或ASA75-ASA75-325mg325mg无危险因素无危险因素0 0ASA75-ASA75-325mg/d325mg/d或或不需抗栓治疗不需抗栓治疗主要危险因素主要危险因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身性栓塞史或全

13、身性栓塞史 年龄年龄7575岁岁临床相关非主要危险因素临床相关非主要危险因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF 高血压高血压 糖尿病糖尿病 女性女性 年龄年龄65657474岁岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块疾病、主动脉斑块2010ESC2012ESC房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝

14、素HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法

15、林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1 2 个 月

16、 后 若 病 情 稳 定 ， 可 单 独 应 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 。 特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。 此 后

17、单 独 应 用 华 法 林 长 期 治 疗 。 特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术 急性STST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者

18、进行抗栓治疗。 发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。 特殊人群的抗凝治疗房颤复律 房颤发作4848小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素预防血栓。房颤发作时间4848小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少3 3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约

19、4 4周的抗凝治疗。房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是Af的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。31控制心室率rate controlrate control基础病因未解除者;高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤；肺部疾患的急性房颤发作。阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不

20、能有效维持窦性心律者。32AfAf室率控制的标准：静息状态下心室率控制在6080次/min,中等运动时在90115次/min，既认为已达到满意控制。33室率控制常用的药物洋地黄阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制的二线药物心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。34节律控制rhythm controlrhythm control人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。 但在医疗

21、实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。35节律控制rhythm controlrhythm control孤立性房颤和特发性房颤；瓣膜病在纠正后；快速心室率不能耐受房颤；预激综合征，房室结加速传导者在未根治前出现房颤血流动力学不稳定时必须复律；急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍，心绞痛加重，心衰时；肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障碍时。 36AfAf复律的方法同步直流电复律(DCC)药物 无论是药

22、物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。 37节律控制一、DCC：当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC转复成功率可达67%94%。慢性AF者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC。38节律控制二、抗心律失常药：给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。 Af不超过7d者，药物复律的有效率较高，因此，Af7d以内者应尽快争取药物复律。397 7天以内房颤药物转复治疗建议用于复律和维持窦律已证实有效的药物 多菲莱德（Dofetilide）口服哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA依布利特Ibutilide静脉给药IA普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA奎尼丁（Quinidine）口服IIb40房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗：起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术41房颤的预防在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。RAS将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。42