心内科常见药物的微量泵用法课件.pptx

1、开封市第二人民医院 心内科吕长泳硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝大多数说明书公认是 5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min 1、疗效相似而且特别安全 比如我们用希克劳、法安命，一般不去折算，个头大个头小一般都一片或一针2、个体差异太大，公斤体重换算可以忽略不计，硝酸甘油就属于后者，硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到100倍，刚开始效果不理想我们一般是翻一倍的速度往上加，所以几十公斤的体重差别才不放在眼里，这就像酒量，不是按公斤体重来换算， 100斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把200斤大汉放倒。1 10mg/微

2、量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10ug/min2 15mg/微量泵加至50ml 2ml/h 泵入=10ug/min3 30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入=10ug/min30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好，从这个观点出发1和2 都是可以接受的，第2 种方案，一般到后面15mg基本可以维持 12-16小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入

3、硝酸甘油的错误），而大多数1 都要续一组，另外真正初始剂量应该再减半5ug/min -15mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，意思一下，观察15分钟就调到2 ml/h，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效需要公斤体重来换算的 它的单位是 XX ug/kg/min在讲它之前引入一个很有用的概念-恒速泵所谓恒速泵是前辈跟我们总结好了，假设这个人的体重是x 公斤，那么3x/微量泵加至50ml 那么以1ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60等于180mg的多巴胺 NS加至50ml以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。以

4、4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.以此类推多巴胺0.5-2ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿多巴胺2-10ug/kg/min是兴奋1受体引起心率血压升高多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，这两个药组合引用有一定道理，我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠，但它又引起低血压，那么我们可以用多巴胺升压，取长补短，但是虫哥不提倡加在一起因为分开二者可以各自调整剂量，真正达到取长补短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合-这玩意儿可是炸药，小心引起剧烈爆炸哦他的用法也很简单

5、150mg（1支）加入30ml溶液缓慢静推（10分钟以上(改为20分钟以上），可用微量泵99.9ml/h推注)，然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入5ml/h(改为10ml/h），l维持6小时，改为2.5ml/h(改为5ml/h），l维持-一日口服加静脉总量不超过1200mg60岁女性病号，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤-毫无创意的病例，予以150mg胺碘酮加入20ml NS缓慢静推，然后300mg加入NS 50ml微量泵 5ml/h 泵入维持6小时后改 2.5ml/h病人用了胺碘酮死了-惹官司了，错在哪里？可能有多种死法，我们来一起找茬死法1-

6、胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物-那么房颤超过48h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了死法2-胺碘酮可以加在NS里面吗，不可以，部分说明书甚至写了用5%等渗GS禁用NS配置，因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；而5%GS相对NS PH低。其次，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应

7、使用5%葡萄糖配制。可能你打了一辈子雁，这次被雁啄了，规矩就是规矩，出来混迟早要还的很多人问如果是糖尿病人怎么办，从最基本常识出发5%GS 50ml=2.5g的葡萄糖，2.5g的葡萄糖，是一个什么概念？大概不到一个啤酒瓶盖(3g)，或者半个矿泉水瓶盖，如果兑胰岛素按 1:4 吧就是 大概0.5 个单位， 0.5个单位的胰岛素是个什么概念，正常人 一天分泌胰岛素量的 一百分之一，即使这个人有糖尿病分泌能力下降，我不知道他缺不缺这百分之一的量。我们当医生不要越当越教条，如果真的要做给病人看，你就皮下打1-2个单位的胰岛素吧死法3-病人用后，电解质出来-低钾血症，诱发室颤了死法4-一看原先心电图QT

8、C明显延长，诱发室颤了死法5-一看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）传说该药在我们医院最后一次露面是10年前死法6-本来就心衰，一用心衰加重死法7-本来血压就低，用完休克了死法8 -你建议病人去做射频-可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你死法9 - 甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向死法10-如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮死法11-正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒死法12-正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解死法13-

9、正在使用华法林，未减量，易引起脑出血-注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见（如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀）死法14-窦缓，病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮-但是你不要被房颤表象迷惑-听过慢快综合征吗，悲剧了死法15-反过来，快慢综合征-再次悲剧死法16-严重外周静脉炎-有些版本说明书确实坑爹，明确写明禁用外周静脉-大家都装PICC了吗不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？大概是 3g/ 天的钾（75 mmol ），注意不是 3g 氯化钾！氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以

10、补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g 的氯化钾含钾 0.53g）临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是 7574.5=5589mg=5.6g，如果用醋酸钾来补大概是 7g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17g。查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml6 支，有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4g）。小结

11、：正常人每日生理一般钾需要量 3g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（相当于氯化钾 8g）、注意 100mmol 钾是 3.9g，如果用氯化钾补大概要 8g 可见补钾和补氯化钾不是一回事。中度缺钾，血清钾 2.5-3.0mmol/l, 需补钾 300mmol（相当于氯化钾 24g）。重度缺钾，血清钾 2.0-2.5mmol/l, 需补钾 500mmol（相当于氯化钾 40g）。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学

12、说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9g。如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。静脉补钾浓度 0.3%, 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？指的是 KCl（氯化钾）的浓度。外科学第五版 P17 页有，每 1000ml 的液体含钾不宜超过 40mmol/L，即 1000ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。验证一下 40mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3g 氯化钾，所以 1000ml 的液体氯化钾不能超过 3g，是长期共识，完全正确，

13、一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。静脉内补钾通常不超过 10-20mmol/h, 若超过 10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾 0.75g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3g。静脉补钾方法推荐第一级 初出茅庐10%kcl

14、30ml 加入 1000ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。第二级 融会贯通10%kcl 15ml 微量泵加入 35ml 液体，小于 8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。第三级 炉火纯青10%kcl 15ml 微量泵加至 35ml 液体，8-20ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极10%kcl 30ml 微量泵加入 20ml 液体，10-50ml/h，氯化钾 0.74g/h -3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是

15、一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任，有必要对护士做出指导和警示。护理上输血三查七对是很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。其次是指导，如果有 PICC 最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们 -NO！如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1CM 处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。速度上只要超过 3ml/h, 一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。