弥漫性血管内凝血的诊治进展课件.pptx

1、 弥漫性血管内凝血 的诊治进展 弥漫性血管内凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) 是一种在多种较严重疾病基础上发生的临床综合征。 本质本质： DIC是一种广泛的、散在的微血管栓塞症。 主要病理变化主要病理变化：弥漫性毛血管微血栓形成和继发性纤维 蛋白溶解亢进。 以血液高凝状态为始动和中心发病环节血液高凝状态为始动和中心发病环节，以广泛出血、微循环衰竭及多脏器功能不全为临床特征。 临床上分急性、亚急性和慢性DIC三类型，多发病突然，进展迅猛，表现复杂，预后凶险。因子 分子量 血浆中浓度生物半寿期功能 34 2000-4000 90 转变

2、成纤维蛋白,参与止血 7.2 20060因子a催化、因子变成纤维蛋白5.3启动和参与外源凝血100凝血反应中起“搭桥”作用335-1012-26辅因子4.826-8因子a激活因子X和因子2001012辅因子5.43-412因子a激活因子X5.56-848-72因子Xa激活因子16448-84因子激活因子和激肽释放酶原82.948-52因子a激活因子和激肽释放酶原32253-5催化纤维蛋白单体发生交联反应激肽释放酶原8.51.5-5激活因子高分子激肽原1176.5辅因子机体的凝血系统及功能l抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。前者指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血本酶原激活物及可溶

3、性纤维蛋白单体等的吞噬、清除作用。后者主要指血浆中的丝氨酸蛋白酶抑制物类物质,包括:抗凝血酶-（AT-）、补体C1抑制物、1-抗胰蛋白酶、2-抗纤溶酶、2-巨球蛋白、肝素辅因子（HC）等。以蛋白C为主体的蛋白酶类抑制物质。组织因子途径抑制物。l1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 血浆中丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶-为代表，由于诸多凝血因子（F、F、F、F、F、F、F）的活性中心均含有丝氨酸残基，即均属丝氨酸蛋白酶，因此，其抑制具有明显的抗凝作用。l2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统 蛋白C（proteinC）是在肝脏合成的、以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。、l血栓调节蛋白（T

4、hrombomodulin:TM）是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子。l3、组织因子途径抑制物 组织因子途径抑制物（ticcue factor pathway inhibitor，TFPI）是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的Fa抑制物，TFPI主要由血管内皮细胞合成。l纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等成分。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。l纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成。可被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶。l纤溶酶原激活物的形成有

5、两条途径：即内源性激性途径和外源性激活途径。前者主要是内源性凝血系统激活时，激肽释放酶，Fa、Fa以及产生的凝血酶均可使纤溶酶原转变为纤溶酶。另一途径即所谓外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物（tPA）和肾合成的尿激酶（uPA）也可使纤溶酶原转变为纤溶酶。l纤溶系统激活后产生的纤溶酶可使纤维蛋白（原）降解为纤维蛋白（原）降解产物。此外，纤溶酶是活性很强的蛋白酶，也能水解凝血酶、FV、F、F等，参与抗凝作用。l体内还存在抑制纤溶系统活性的物质。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）；补体C1抑制物；2抗纤溶酶；2巨球蛋白。l血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用 激肽释放

6、酶原激肽释放酶原 la、f激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原缓激肽缓激肽纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原前激活物前激活物纤溶酶原激活纤溶酶原激活物物t-PA，u-PA纤维蛋白纤维蛋白FDPFDPFDP具有很强的纤溶具有很强的纤溶和抗凝血作用和抗凝血作用纤溶酶生成增多纤溶酶生成增多l血管内皮细胞（VEC）不但是血液与组织间的屏障，而且还参与以下功能:l产生名种生物活性物质;调节凝血与抗凝功能;调节纤溶系统功能;调节血管紧张度;参与炎症反应的调解;维持微循环的功能等。l血管内皮细胞的结构和功能正常在调节凝血、抗凝和纤溶过程中具有重要作用。主要表现在：l1、VEC及与血液直接接触的单核细胞

7、等正常时不表达TF。因而不l会使凝血系统启动。l2、VEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等。l3、VEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程。l4、VEC的抗凝作用：VEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的l启动。VEC表面可表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用。VEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用。l总之，机体的凝血、抗凝、纤溶系统、及至血浆中的激肽、补体系统之间的相互作用，密切协调，使机体既可保证止血功能，同时又避免凝血作用的扩大和维持血流通畅。在这一复杂的相互作用中关健是凝血酶受体（TR）结合，调节这些细胞的

8、凝血、抗凝和纤溶等功能。内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统表面接触表面接触X 纤溶过程纤溶过程纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶XIIa激肽释放酶激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶原激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤组织损伤释放释放VIICa2+组织因子（组织因子（III）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶Xa V Ca2+ PF3凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血与纤溶系统凝血与纤溶系统原原纤溶系统纤溶系统凝血作用增强凝

9、血作用增强抗凝血机制减弱抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍纤溶系统功能障碍DIC抗凝血抗凝血凝凝 血血病因和发病机制病因和发病机制 基础疾病 诱发或加重因素 发病机制（一）易致（一）易致DIC的基础疾病的基础疾病 临床上多种疾病都可导致临床上多种疾病都可导致DIC的发生，但主的发生，但主要有：要有： 1、严重感染严重感染：发生率：发生率30-40%。常见的有：。常见的有：重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症等。、败血症等。 2、恶性肿瘤恶性肿瘤：发生率为：发生率为24-34%。常见者为急。常见者为急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌性白血病

10、、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌等。等。 3、病理产科病理产科：发生率：发生率4-12%。常见于感染性。常见于感染性流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘卒中、胎盘流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘卒中、胎盘早期剥离。早期剥离。 4、手术创伤手术创伤：发生率：发生率1-5%。多见于大面积。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。植、颅脑手术、麻醉意外等。 5、医源性疾病医源性疾病：发生率高达：发生率高达4-8%，如药物，如药物、激素（孕激素）、某些生物酶制剂、纤溶、激素（孕激素）、某些生物酶制剂、纤溶酶抑制剂等。酶抑制剂等。6、其他

11、：心血管疾病（如巨大血管瘤、血管、其他：心血管疾病（如巨大血管瘤、血管内皮瘤等）、结缔组织病、肺心病等也是易内皮瘤等）、结缔组织病、肺心病等也是易致致DIC的常见基础病。的常见基础病。 DIC 的发病机制一、一、 血管内皮细胞广泛损伤血管内皮细胞广泛损伤损伤因子：损伤因子： 细菌及内毒素、病毒、螺细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、旋体、抗原抗体复合物、 缺血、缺氧、缺血、缺氧、 酸中毒、高温酸中毒、高温损伤部位：损伤部位： 血管内皮细胞血管内皮细胞损伤结果：损伤结果： 胶原暴露，胶原暴露，因子激活，因子激活，内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 二、二、 组织严重破坏组织严重破坏病因

12、：病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏器坏死器坏死结果：结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血大量组织因子释放，启动外源性凝血系统系统l三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏l红细胞红细胞l病因：病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血血l损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADPl后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝血物

13、质放凝血物质ADP可促进血小板聚集和释可促进血小板聚集和释放放l白细胞l病因：病因：严重感染、体外循环、早幼粒细严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病胞性白血病损伤细胞：损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织白细胞破坏，释放大量组织因子因子后果：后果：启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统 l血小板血小板l血小板所含的促凝物质血小板所含的促凝物质l PF3: 激活因子激活因子X，参与组成凝血，参与组成凝血 酶原酶原激活物激活物l PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合物沉淀合物沉淀l PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白l PF1: 可能就

14、是因子可能就是因子Vl四、其他促凝物质入血四、其他促凝物质入血l大分子颗粒：大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、羊水内容物、免疫复合物、癌细胞癌细胞 、细菌等，可激活、细菌等，可激活XII因子因子胰蛋白酶：胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。白。血管内皮损伤血小板、红细胞破坏过多蛇毒 组织损伤 中性粒细胞损伤内凝系统凝血酶原 激活物外凝系统 激肽释放酶激肽释放酶原凝血酶原凝血酶血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白（高凝状态） 微血栓形成纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 激活物（血液，组织）纤维蛋白降解产物破坏凝血因子（低凝状态） 多发性出血血小板减少大量凝血因子消耗 XIIXIIa

15、III弥漫性血管内凝血的发生机制DIC的诱发因素l单核吞噬细胞系统功能降低l血液高凝状态l肝功能降低l其他单核吞噬细胞系统功能障碍l单核巨噬细胞系统的功能单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质l功能障碍的原因：l功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织l功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素l后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。血液高凝状态l损伤血管内皮，启动内源 性凝血系统；l肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱l促进血小板聚集，促凝物质释放增加l缺氧和酸中毒 妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少。l药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶

16、抑制剂肝功能降低l产生的抗凝物质减少l对已激活的凝血因子的灭活作用减弱l释放组织凝血活酶样物质l结果：加剧和促进DIC发生毛细血管血流缓慢l休克、低血容量、低血压、l心力衰竭、高粘血症常见于休克：血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。 临床表现临床表现（一） 基础疾病的症状和体征（二）多发性出血倾向 发生率85-100%，出血部位和程度不一，以皮肤粘膜出血最为常见，轻者可仅有出血点，典型者表现为广泛瘀斑或血泡，伤口或注射部位可呈大片瘀斑。重者出现内脏出血，如呕血、黑便、咯血、血尿等，颅内出血是DIC的重要死亡原因。手术切口或穿刺部位持续渗血、分娩和产后出血不止或流出的血液不凝或凝块很小是

17、DIC病人重要而十分常见的特征性表现（三）微循环衰竭（三）微循环衰竭 低血压和休克发生率低血压和休克发生率50-80%。（四）微血管栓塞（四）微血管栓塞 发生率发生率50-75%。表浅部位表现为肢端紫绀、皮肤。表浅部位表现为肢端紫绀、皮肤灶状栓塞性坏死、粘膜的斑片状坏死脱落及溃疡形成；灶状栓塞性坏死、粘膜的斑片状坏死脱落及溃疡形成；深部组织表现为程度不等的脏器功能不全。深部组织表现为程度不等的脏器功能不全。 需指出的是由于是微血栓弥漫性分布在脏器内，即使 最现代化的影像学检查也未必有阳性结果 （五）微血管病性贫血（五）微血管病性贫血 表现为迅速进展的贫血，可伴有黄疸，发生率表现为迅速进展的贫血

18、，可伴有黄疸，发生率25%。 实验室检查实验室检查 实验室检查是确诊实验室检查是确诊DIC的重要依据，也是近的重要依据，也是近年来年来DIC研究发展最快的领域。研究发展最快的领域。DIC是一个是一个动态动态过程，过程，当出现血小板减少、当出现血小板减少、PT延长、纤维蛋白延长、纤维蛋白原减少、原减少、FDP升高、升高、3P试验阳性时，试验阳性时，DIC已经已经发展到了中晚期（即血小板、凝血因子的消耗发展到了中晚期（即血小板、凝血因子的消耗性减少和纤溶亢进）阶段，这时往往已失去了性减少和纤溶亢进）阶段，这时往往已失去了治疗的最佳时机，使治疗变得困难而复杂，治治疗的最佳时机，使治疗变得困难而复杂，

19、治愈率明显降低，因而近年来把凝血和纤溶过程愈率明显降低，因而近年来把凝血和纤溶过程中产生的一些分子进行检测，提出了前中产生的一些分子进行检测，提出了前DIC（pre-DIC）的概念，使的概念，使DIC得以早期诊断。得以早期诊断。（一）、凝血及抑制系统（一）、凝血及抑制系统1、凝血酶原片段、凝血酶原片段1+2（F1+2） F1+2是凝血激活过程中由因子是凝血激活过程中由因子Xa复合物复合物水解凝血酶原而产生的活性多肽片段，是水解凝血酶原而产生的活性多肽片段，是反映凝血酶生成的最敏感和特异的指标，反映凝血酶生成的最敏感和特异的指标，对于对于pre-DIC的阳性诊断率的阳性诊断率97%。 该物质血中

20、浓度的增高是该物质血中浓度的增高是DIC 血管内血管内血栓形成的早期诊断指标。虽然也见于恶血栓形成的早期诊断指标。虽然也见于恶性肿瘤、严重感染、动静脉血栓、心脑血性肿瘤、严重感染、动静脉血栓、心脑血管梗塞等，管梗塞等，但但F1+2的增高说明机体处于高的增高说明机体处于高凝状态，属于抗凝疗法的适应症凝状态，属于抗凝疗法的适应症。2、凝血酶、凝血酶抗凝血酶抗凝血酶复合物（复合物（TAT） 抗凝血酶抗凝血酶（AT-），），是人体血浆生理性是人体血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质。当体内凝血抑制物中最重要的一种抗凝物质。当体内凝血系统激活导致凝血酶生成增加时，系统激活导致凝血酶生成增加时，AT-即

21、与即与凝血酶以凝血酶以1：1摩尔相结合形成摩尔相结合形成TAT，从而使从而使80%的凝血酶灭活，故的凝血酶灭活，故TAT直接反映凝血酶生直接反映凝血酶生成的情况。成的情况。TAT的检测在的检测在preDIC 的诊断中有的诊断中有特别重要的价值，阳性诊断率特别重要的价值，阳性诊断率9598%，敏感，敏感性性88%，特异性，特异性63% , 对抗凝疗法的疗效判断有对抗凝疗法的疗效判断有用用 。 3、纤维蛋白肽、纤维蛋白肽A（FDA） FDA是凝血酶作用于纤维原转变成纤是凝血酶作用于纤维原转变成纤维蛋白过程中释放出的一种肽。维蛋白过程中释放出的一种肽。F1+2反映反映的是凝血酶生成的量，的是凝血酶生

22、成的量，TAT反映的是反映的是AT阻碍凝血酶原作用，而阻碍凝血酶原作用，而FPA则反则反映凝血酶对纤维蛋白原的作用。映凝血酶对纤维蛋白原的作用。FPA对对prcDIC的阳性诊断率为的阳性诊断率为89.5%。4、可溶性纤维蛋白单体复合物（、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC） 纤溶酶原经凝血酶水解释放出纤溶酶原经凝血酶水解释放出FPA和和FPB后转变成纤后转变成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体与纤溶酶作用生成的维蛋白单体，纤维蛋白单体与纤溶酶作用生成的FDP结合后形成结合后形成SFMC，因此因此SFMC是凝血酶和纤溶酶同时是凝血酶和纤溶酶同时存在的可靠证据，对于存在的可靠证据，对于preDIC阳性诊断

23、率为阳性诊断率为87%，敏感性为敏感性为91%，特异性，特异性83%。 3P试验测定敏感度在纤维蛋白单体试验测定敏感度在纤维蛋白单体50ug/ml 时才可时才可阳性，而目前红细胞聚集法在纤维蛋白单体阳性，而目前红细胞聚集法在纤维蛋白单体2.5ug/ml 即可阳性。血中测出即可阳性。血中测出SFMC提示凝血酶生成后已导致纤提示凝血酶生成后已导致纤维蛋白原向纤维蛋白转化，并维蛋白原向纤维蛋白转化，并进入继发性纤溶初级阶进入继发性纤溶初级阶段段。在。在DIC等血栓性疾病早期等血栓性疾病早期SFMC阳性。阳性。5、抗凝血酶、抗凝血酶（AT） 抗凝血酶抗凝血酶是人体血浆生理性抑制物中最是人体血浆生理性抑

24、制物中最重要的一种抗凝物质，它可与凝血酶结合形成重要的一种抗凝物质，它可与凝血酶结合形成TAT，也可与肝素结合，当与肝素结合后，其也可与肝素结合，当与肝素结合后，其抗凝血酶活性提高抗凝血酶活性提高1000倍。倍。DIC时时AT消耗消耗性减少，当其活性性减少，当其活性60%时，肝素几乎不能发挥时，肝素几乎不能发挥抗凝作用，抗凝作用，通常把通常把AT-III作为决定肝素是否见效作为决定肝素是否见效的指标的指标.但应注意在肝病的蛋白质成功能障碍或但应注意在肝病的蛋白质成功能障碍或肾病综合征所致肾病综合征所致AT从肾病漏出时，从肾病漏出时，AT-的浓度也降低的浓度也降低.（二）、反映血小板激活的分子标

25、记物（二）、反映血小板激活的分子标记物 主要包括主要包括血小板球蛋白（血小板球蛋白（TG）。）。血小板第血小板第4因因子（子（PF4 ）、）、血小板颗粒膜糖蛋白血小板颗粒膜糖蛋白140（GMP140）、）、血小板凝血酶致敏蛋白（血小板凝血酶致敏蛋白（TSP）、）、血栓烷血栓烷B2（TXB2）。）。血小板活化是血小板活化是DIC主要的始动因素之一，主要的始动因素之一，DIC时血小板粘时血小板粘附、聚集、释放、参与血栓形成，结果血小板减少，但数附、聚集、释放、参与血栓形成，结果血小板减少，但数目的变化不能在血小板被激活的早期阶段反映出来，待血目的变化不能在血小板被激活的早期阶段反映出来，待血小板减

26、少后丧失了抗血小板聚集治疗的时机，而血小板被小板减少后丧失了抗血小板聚集治疗的时机，而血小板被激活分子标志物对激活分子标志物对DIC早期诊断意义重大。早期诊断意义重大。DICTG和和PF4比例增高（当使用肝素时，比例增高（当使用肝素时，PF4从血管壁释放出来，从血管壁释放出来，血液浓度也增高）。血液浓度也增高）。（三） 反映血小板和凝血因子消耗的指标1 血小板计数 绝大多数DIC病人血小板有不同程度的降低，若进行性减低意义更大。对原发病（肝硬化、急性白血病等等）已有血小板减少者，单次检查意义不大，应进行动态观察。2 纤维蛋白原测定 DIC早期病人纤维蛋白原增高，中晚期则降低，低于1.5g/L,

27、特别是进行性降低对诊断更有意义。由于纤维蛋白原的早期增高和机体的代偿作用，有报告只有24%的病人纤维蛋白原减少。3 凝血时间（CT） 在DIC早期高凝状态和血栓形成时， CT往往缩短至5分钟以内，甚至采血时血液在针管内即凝固。此种现象对诊断早期DIC极有帮助。DIC中晚期，血液呈低凝状态，CT明显延长，甚至不凝。4 凝血酶原时间（PT） DIC中晚期因凝血酶原、纤维蛋白原、因子V、VII、X消耗性减低，85%-100%的病人PT延长，但早期病人可缩短。5 凝血酶凝固时间（TT） 由于纤维蛋白原减少、肝素样抗凝物质和FDP 增多，DIC病人TT明显延长，发生率62%-85%。延长超过5秒对诊断有

28、意义。但由于该试验不易标准化， 用于DIC诊断有减少甚至弃用之倾向。6 活化部分凝血活酶时间（APTT） DIC时APTT延长，发生率60%-70%，延长10秒以上对DIC有诊断价值。7 因子VIII及其它因子测定 DIC时因子VIII：C降低、vWF:Ag升高、VIII：C/vWF:Ag比值降低。VIII：C降低对诊断肝病合并DIC具有重要意义。 （四）、纤溶及其抑制系统（四）、纤溶及其抑制系统1、FDP和和D二聚体（二聚体（Ddimer）纤维蛋白原的分解过程为原发性纤溶，纤维蛋白纤维蛋白原的分解过程为原发性纤溶，纤维蛋白的分解过程称为继发性纤溶，其降解除产物主的分解过程称为继发性纤溶，其降

29、解除产物主FDP和和D二聚体，可见二聚体，可见D二聚体是鉴别原发性纤溶二聚体是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键指标，被认为是诊断最有价和继发性纤溶的关键指标，被认为是诊断最有价值的指标之一。值的指标之一。2、纤溶酶、纤溶酶抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PIC）纤溶酶形成后很快被纤溶酶形成后很快被2纤溶酶抑制物中和纤溶酶抑制物中和PIC。PIC的半衰期仅数小时，正常人血中不存在此物的半衰期仅数小时，正常人血中不存在此物质，质，PIC的测出证明纤溶反应的存在。的测出证明纤溶反应的存在。3 硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P试验）4 纤溶酶原测定 5 优球蛋白溶解时间: 优球蛋白溶解速度反映了纤溶酶活性，

30、正常大于120分钟。DIC时本试验阳性率低，仅18-42%。DIC早期该试验阴性，晚期病人，由于纤溶酶原消耗殆尽，该试验也可转为阴性。6 其他:（五）、血管内皮系统（五）、血管内皮系统 近来研究证实，血管内皮系统分泌的生近来研究证实，血管内皮系统分泌的生理性物质参与血小板的激活、血液凝固以理性物质参与血小板的激活、血液凝固以及纤溶系统的调节，甚至被认为是上述三及纤溶系统的调节，甚至被认为是上述三大系统的调节中心。内皮细胞受损时，上大系统的调节中心。内皮细胞受损时，上述三大系统调节障碍，从而导致述三大系统调节障碍，从而导致DIC的发生的发生和发展。血管内皮主要和发展。血管内皮主要5种抗血栓活性物

31、质种抗血栓活性物质：血栓调节（：血栓调节（TM）、）、TMPI、PGI2、类肝类肝素、素、tPA。其中其中TM为独立的血管内皮损为独立的血管内皮损伤的标记物，伤的标记物，DIC时（特别有脏器功能不全时（特别有脏器功能不全时）时）TM明显增高。明显增高。故故TM在在DIC的诊断、预后的诊断、预后和发病中的意义近来倍受重视和发病中的意义近来倍受重视 六 其它1. 外周血涂片见红细胞碎片，棘形、三角形、不规则形等畸形红细胞增多，对DIC诊断有重要价值。2. DIC患者常有肝功异常、肾功异常以及心、肺功能改变等继发性异常。 DICDIC的诊断的诊断 DIC诊断的一般标准诊断的一般标准1、存在易致的基础

32、疾病，感染、恶性肿瘤、病、存在易致的基础疾病，感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。理产科、大型手术及创伤等。2、有下列两项以上临床表现：、有下列两项以上临床表现：严重或多发行血倾向；严重或多发行血倾向；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、 脱落及溃疡形成；或不明原因的肺、肾、脑脱落及溃疡形成；或不明原因的肺、肾、脑 等脏器功能衰竭；等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。3、试验检查符合下列条件、试验检查符合下列条件（1）、同时有下列三项以上试验异常）、同时有下列三项以上

33、试验异常 血小板计数血小板计数100109/L（白血病、肝病白血病、肝病1 。该型除抗凝和补充疗法外，抗纤溶治疗较为重要。 五 鉴别诊断 DIC主要与下列疾病鉴别: 1.原发性纤溶 2.严重肝病（不伴DIC） 3.TTP 4.原发性抗心磷脂抗体综合症（PT不延长） DICDIC的治疗的治疗 DIC治疗的原则是序贯性、及时性、个治疗的原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。治疗包括抗血凝治疗、血小体性和动态性。治疗包括抗血凝治疗、血小板及凝血因子补充、纤溶抑制治疗及溶栓板及凝血因子补充、纤溶抑制治疗及溶栓治疗等。即往主张综合应用，而且前多采用治疗等。即往主张综合应用，而且前多采用序贯疗法，即按上述

34、顺序逐项治疗。在前一序贯疗法，即按上述顺序逐项治疗。在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一步治疗。项治疗未获满意疗效时，再行下一步治疗。 （一一 ）基础疾病的治疗和病因消除）基础疾病的治疗和病因消除对于防止及终止对于防止及终止DIC至关重要。至关重要。但但在治疗原发病时应避免因处置不当促进在治疗原发病时应避免因处置不当促进或加重或加重DIC （二）抗凝疗法（二）抗凝疗法 抗凝疗法是终止抗凝疗法是终止DIC病理过程、病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施。平衡的重要措施。 肝素治疗肝素治疗 适应症适应症 肝素仍是目前肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最抗凝治

35、疗的最重要药物。所有重要药物。所有DIC都是肝素应用都是肝素应用的适应症，应早期应用。不过感染的适应症，应早期应用。不过感染性性DIC、肝病肝病DIC及新生儿及新生儿DIC、感感染性染性DIC等对肝素的应用尚存在争等对肝素的应用尚存在争论。论。 禁忌症禁忌症 封闭器官出血如颅内、脊髓、心包等出血封闭器官出血如颅内、脊髓、心包等出血 为绝对禁忌症为绝对禁忌症 1、手术后损伤创面未经良好止血者：、手术后损伤创面未经良好止血者： 2、近期内大咯血或上消化道出血；、近期内大咯血或上消化道出血； 3、蛇毒所致、蛇毒所致DIC等等 为其相对禁忌症。为其相对禁忌症。 4、严重感病时、严重感病时 5、先天性或

36、获得性血友病、先天性或获得性血友病 制剂、剂量和用法 目前应用的主要有肝素钠和肝素钙。与肝素钠比较，肝素钙有较高抗Xa活性、有较低的血浆浓度和出血副作用 肝素用量以前强调要达到肝素化，即肝素用量要使APTT达正常的.5倍，所需剂量差异很大，为900070000u/d。目前主张除心脏外科手术、羊水栓塞等少数情况外，肝素的用量趋向小剂量，即6000-12000u/d（5-15u/kg/h）或更小。此剂量肝素对APTT无影响或一般不超过正常的1.5倍，一般不需要监测。 剂量和用法剂量和用法 小剂量用药的理论依据是：小剂量用药的理论依据是：肝素肝素AT复合物的最初靶点是复合物的最初靶点是Fxa，因子因

37、子Xa在凝血过程中有在凝血过程中有“放大放大”作用作用，抑制凝血程序的抑制凝血程序的FIa阶段比抑制凝血酶（阶段比抑制凝血酶（a）阶段所需量少的阶段所需量少的多。多。小剂量肝素可发挥补体作用。小剂量肝素可发挥补体作用。小剂量肝素可增加单核小剂量肝素可增加单核巨噬系统的功能。巨噬系统的功能。肝素在体内有再利用现象肝素在体内有再利用现象 DIC时因血小板减少，其抗肝素活性减弱，人体对肝时因血小板减少，其抗肝素活性减弱，人体对肝素更为敏感；素更为敏感； DIC时肝、肾功能衰竭，体内半衰期延长时肝、肾功能衰竭，体内半衰期延长 肝素用量的分级：微剂量肝素用量的分级：微剂量10-25mg/日日；小剂量；小

38、剂量50-120mg/日日;中剂量中剂量300mg/日日以下；大剂量以下；大剂量300mg/日；超大剂量日；超大剂量500mg/日。有研究表明，日。有研究表明，DIC时每时每天只天只6mg肝素就可以抑制凝血酶的作用肝素就可以抑制凝血酶的作用，控制，控制DIC的进展，但肝素用量需根据的进展，但肝素用量需根据DIC的的急缓急缓、严重程度和实验室动态监严重程度和实验室动态监测，及时调整用量。测，及时调整用量。 常规肝素的用量：急性常规肝素的用量：急性DIC每日每日100-300mg，每每6小时用量不超过小时用量不超过50mg。根据病情可连根据病情可连续应用续应用3-5天，值得注意的是，肝素持续应天，

39、值得注意的是，肝素持续应用使用使AT-消耗性减少，如消耗性减少，如AT-尚未恢复就尚未恢复就停用肝素有增加血栓的危险。停用肝素有增加血栓的危险。 低分子量肝素与常规肝素相比，可直接激低分子量肝素与常规肝素相比，可直接激活活a而较少依赖而较少依赖AT-；对凝血酶原的激活作对凝血酶原的激活作用弱，较少导致血小板减少，抗凝作用较强而用弱，较少导致血小板减少，抗凝作用较强而出血并发症少。近年来得到广泛应用，常规剂出血并发症少。近年来得到广泛应用，常规剂量为量为0.751.5mg/kg/日，连用日，连用5天。有研究表天。有研究表明明0.75mg/kg/日更为安全有效。日更为安全有效。既往肝素强调持续静脉

40、滴注，近年来多主张每既往肝素强调持续静脉滴注，近年来多主张每6小时一次皮下注射，单位循环不良适应静脉小时一次皮下注射，单位循环不良适应静脉持续滴注持续滴注,低分子量肝素目前多用皮下注射低分子量肝素目前多用皮下注射。 近来发现肺内给药一次（15000-20000u）可保持低强度抗凝7-10天，故推荐每周一次超声雾化吸入疗法用于预防。 应用肝素的时间以病因是否祛除、病情是否控制等而决定。一般用药5-7天，逐渐减量以至停药 肝素治疗的血液学监测肝素治疗的血液学监测 应用肝素后应用肝素后6 6小时检测的小时检测的APTTAPTT比对照组延长比对照组延长1.51.5倍为宜；试管法凝血时间（倍为宜；试管法

41、凝血时间（CTCT）较对照组较对照组延长延长1 1倍为宜，倍为宜，CTCT超过超过3030分钟提示肝素过量，分钟提示肝素过量，可停药或换用其它抗凝剂。肝素剂量过大导可停药或换用其它抗凝剂。肝素剂量过大导致出血者可用鱼精蛋白缓慢静脉注射，理论致出血者可用鱼精蛋白缓慢静脉注射，理论上上1-1.51-1.5mgmg鱼精蛋白可中合肝素鱼精蛋白可中合肝素1 1mgmg， 通常中和最后一次的肝素量即可通常中和最后一次的肝素量即可 。 肝素治疗的有效指标 出血明显改善，休克、脏器功能衰竭得 以恢复，实验室异常改善或恢复正常。 肝素治疗无效者应考虑 基础疾病或诱因未消除或未控制； 肝素应用不当，如应用太晚、剂

42、量 太小、疗程不足、或过量； 病程进入纤溶亢进期而抗纤溶治疗弱 休克期过长，并发症过重等。2其它抗凝剂及抗血小板药物其它抗凝剂及抗血小板药物1）复方丹参注射液：在）复方丹参注射液：在DIC治疗中本药疗效治疗中本药疗效肯定、安全、无须严密血液学监护，无明显肯定、安全、无须严密血液学监护，无明显不良反应，既可与肝素合用以减少肝素用量不良反应，既可与肝素合用以减少肝素用量，也可在慢性，也可在慢性DIC、疑似疑似DIC病例以及缺乏确病例以及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用。用法为单独使用。用法为20-40ml加入加入100-200ml葡葡萄糖液

43、内快速静脉滴注，每日萄糖液内快速静脉滴注，每日2-4次，可连用次，可连用3-5日。日。2）低分子右旋糖酐；）低分子右旋糖酐； 本药具有抗血小板聚集补本药具有抗血小板聚集补充血容量和疏通微循环作用，充血容量和疏通微循环作用，可作为可作为DIC的辅助治疗。用法为的辅助治疗。用法为每日每日500ml，静脉滴注，可连用静脉滴注，可连用3-5天。天。3）AT-；AT-既加速、加重既加速、加重DIC病理过病理过程，也与肝素抗凝作用有关。用法为：程，也与肝素抗凝作用有关。用法为：1500-3000单位，每日单位，每日2-3次可连用次可连用5-7天。天。如无如无AT-制剂，可用新鲜全血或血浆代替制剂，可用新鲜

44、全血或血浆代替，一般以每毫升全血和血浆分别含，一般以每毫升全血和血浆分别含AT- 1单位和单位和2单位单位。AT-III的用量的用量=（期望达到活（期望达到活性性- 实际检测活性）实际检测活性）0.6体重（体重（kg）。）。一一般认为，第一天剂量为般认为，第一天剂量为1000u，第二天减半第二天减半，5天为一个疗程，每天或隔天测定天为一个疗程，每天或隔天测定AT-III活性，以其实际活性调节活性，以其实际活性调节AT-III用量。用量。 水蛭素（Hirudin） 水蛭素为特异性的凝血酶抑制剂。天然水蛭素为含65个氨基酸的蛋白质，近年来基因重组水蛭素（r-HIR）的成功，使临床应用日趋广泛。水蛭

45、素能和凝血酶以高亲和力形成共价键的1：1复合物，有效抑制凝血酶的活性。有报道r-HIR0.005mg/kg.h静脉滴注，疗程4-9天，约80%有效。本品皮下注射后生物利用度高，半衰期为1-2小时，毒副作用小，作用不依赖AT-III，出血并发症少，少有过敏反应 脉酸脂脉酸脂是一种合成的蛋白水解酶抑制剂，对Fxa和IIa有强大抑制作用。本品为一良好的抗凝剂，可单独或与肝素联合应用。剂量：1000-2000mg/d，静脉滴注，每日2次，710天为1疗程。 (三）血小板及凝血因子的补充三）血小板及凝血因子的补充 DIC治疗中补充血小板及凝血因子有治疗中补充血小板及凝血因子有“火上浇油火上浇油”导致导致

46、DIC加重和复燃之虑，因加重和复燃之虑，因而仅用于：有消耗性减少的确凿证据或经而仅用于：有消耗性减少的确凿证据或经病因和抗凝治疗，病因和抗凝治疗，DIC未良好控制者。血未良好控制者。血小板悬液输注用于血小板低于小板悬液输注用于血小板低于20109/L，疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的DIC患者，输入剂以使血小板在患者，输入剂以使血小板在50109以以上为宜，一般每上为宜，一般每24小时不少于小时不少于10u。新鲜血新鲜血浆或全血可提供除组织因子以外的所有凝浆或全血可提供除组织因子以外的所有凝血因子。血因子。 有学者发现，有学者发现，45分钟内输入新鲜血浆分钟

47、内输入新鲜血浆 1000ml，可使因子可使因子从从20%提高到提高到100%，纤维，纤维蛋白原提高到蛋白原提高到1.0g/L以上，为防复燃一般每以上，为防复燃一般每100毫升血浆加用肝素毫升血浆加用肝素 500-1000单位，每单位，每100毫升全毫升全血加用血加用250-500单位。单位。 纤维蛋白原用于急性纤维蛋白原用于急性DIC有明显低纤维蛋白有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者，首次剂量原血症或出血极为严重者，首次剂量2.0-4.0g，静脉滴注可重复使用以使血浆纤维蛋白原升至静脉滴注可重复使用以使血浆纤维蛋白原升至1.5g/L以上为准。由于纤维蛋白原半衰期较长，以上为准。由于纤维蛋白

48、原半衰期较长，一般可一般可3天用药一次。天用药一次。 因子因子VIII浓缩制剂和凝血酶原复合物一般用于浓缩制剂和凝血酶原复合物一般用于肝病并发肝病并发 DIC 者，每次者，每次200ml,稀释后约稀释后约30分钟分钟静脉滴注。静脉滴注。 （四）纤溶抑制剂（四）纤溶抑制剂 按现代观点，此类药物不宜常规按现代观点，此类药物不宜常规使用，其主要适应症有：使用，其主要适应症有： 有明确纤溶亢进的证据有明确纤溶亢进的证据 DIC晚期继发性纤溶亢进为出晚期继发性纤溶亢进为出 血的主要原因者。血的主要原因者。 恶性血液病恶性血液病(M3)导致的导致的DIC应应 适当放宽适应症适当放宽适应症（五）溶栓治疗（五）溶栓治疗 DIC中，晚期多有继发性纤溶亢中，晚期多有继发性纤溶亢进，因而一般不需溶栓治疗，仅用进，因而一般不需溶栓治疗，仅用于有明显栓塞的临床和实验室依据于有明显栓塞的临床和实验室依据及脏器功能不全表现突出者。及脏器功能不全表现突出者。（六）糖皮质激素（六）糖皮质激素 一般不宜常规使用，使基础疾病需糖皮质一般不宜常规使用，使基础疾病需糖皮质激素治疗，感染所致激素治疗，感染所致DIC（已应用有效抗感已应用有效抗感染措施者）及并发肾上腺功能不全者可考虑染措施者）及并发肾上腺功能不全者可考虑应用。应用。