急诊与灾难医学-教案教学文案课件.ppt

1、1979 1979 年它被国际上公认为独立的学科年它被国际上公认为独立的学科 Emergency medicine Emergency medicine 的中文专用名：的中文专用名： 曾用：急救医学、急诊医学等曾用：急救医学、急诊医学等 最后：由中华医学会常委会决定采用最后：由中华医学会常委会决定采用 “ “急诊医学急诊医学”第一节第一节初步急救初步急救灾害救治灾害救治危重症救治危重症救治心肺脑复苏心肺脑复苏急性中毒急性中毒创伤救治创伤救治实施形式：实施形式： 急症病人的现场急救急症病人的现场急救 病人监护运送（陆、海、空）病人监护运送（陆、海、空） 院内急诊救治与监护院内急诊救治与监护需要急

2、救的常见急症需要急救的常见急症： 急性外伤急性外伤 急性疼痛急性疼痛 急性出血急性出血 突发高热突发高热 呼吸困难呼吸困难 抽搐或昏迷抽搐或昏迷 小儿腹泻小儿腹泻 急性眼病急性眼病 急性尿闭急性尿闭 急性过敏性疾病急性过敏性疾病 突发腔道异物突发腔道异物 可疑烈性传染病可疑烈性传染病 心梗心梗 休克休克 流产流产 中毒中毒 自戕自戕 淹溺淹溺 触电触电 各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病常见灾害常见灾害自然灾害：自然灾害：地震、洪水、台风、雪崩、地震、洪水、台风、雪崩、 泥石流、虫害泥石流、虫害人为灾害：人为灾害：交通事故、化学中毒、放射交通事故、化学

3、中毒、放射 性污染、环境剧性污染、环境剧变、流行病变、流行病 武装冲突武装冲突灾难医学灾难医学海啸海啸人为灾害人为灾害指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。是急诊医学的重要核心内容是急诊医学的重要核心内容对心跳骤停病人进行复苏急救对心跳骤停病人进行复苏急救研究其研究其救治方法救治方法和和策略策略，并对心搏呼吸骤停相关的组织器，并对心搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理

4、变化和再灌注损伤进行研究官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治体或个人进行救治研究如何在现场、急诊、研究如何在现场、急诊、EICUEICU对急性中毒病人进行疏散、对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断转运、紧急排毒、早期诊断 、脏器保护、预防复发、脏器保护、预防复发重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期初期“黄金时间黄金时间”

5、的延误，的延误，由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。救治。院前急救医疗体系不完善院前急救医疗体系不完善 -院前急救模式各异院前急救模式各异 美国模式美国模式 德国模式德国模式 中国模式中国模式创伤急救模式不完善创伤急救模式不完善 -创伤外科建设滞后创伤外科建设滞后 通讯指挥系统通讯指挥系统现场急救现场急救运输工具有监测和急救装置运输工具有监测和急救装置医院急诊服务和强化治疗医院急诊服务和强化治疗我国急诊医疗服务体系我国急诊医疗服务体系院院 前前 急急 救救院院 内内 急急 诊诊危重病监护危重病监护现场急救现场急救维持呼吸：吸氧维

6、持呼吸：吸氧 人工呼吸人工呼吸 维持循环：维持血压维持循环：维持血压 处理致命心律失常处理致命心律失常中枢神经保护：脱水、控制癫痫中枢神经保护：脱水、控制癫痫 急性中毒、意外事故处理急性中毒、意外事故处理外伤的止血、包扎、固定、搬运外伤的止血、包扎、固定、搬运 止痛、止吐、止喘止痛、止吐、止喘群体伤检伤分类群体伤检伤分类检伤分类表检伤分类表分分类类伤情伤情预后预后伤卡颜伤卡颜色色转送次序转送次序一一严重伤员首先迅速现严重伤员首先迅速现场救后转送如大出血场救后转送如大出血休克、窒息、气道阻休克、窒息、气道阻塞塞可救活可救活红色红色第一时间送到最近第一时间送到最近有条件进一步抢救有条件进一步抢救的

7、医院的医院二二重伤员：骨折、眼伤、重伤员：骨折、眼伤、非大血管出血非大血管出血短时间内无生短时间内无生命危险命危险黄色黄色可在第二时间转送可在第二时间转送到稍远的医院到稍远的医院三三轻伤员可自行步行轻伤员可自行步行无生命危险无生命危险绿色绿色最后转送最后转送四四极严重伤员；处于濒极严重伤员；处于濒死期重型颅脑伤胸腹死期重型颅脑伤胸腹大血管损伤，呼吸心大血管损伤，呼吸心跳停止跳停止现场积极抢救，现场积极抢救，生存希望很小生存希望很小经现场抢救有效，经现场抢救有效，以第二时间送到最以第二时间送到最近医院继续抢救近医院继续抢救院前急救的技术指标院前急救的技术指标院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服

8、务质量院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量处于医院医疗处于医院医疗的第一线，承的第一线，承担担24小时不间小时不间断的各类伤、断的各类伤、病员的急诊和病员的急诊和紧急救治紧急救治最重要、最复杂最重要、最复杂的中心环节的中心环节医院急诊的能医院急诊的能力及质量是医力及质量是医院管理、医护院管理、医护人员素质和急人员素质和急救技术水平的救技术水平的综合体现综合体现急诊科的模式急诊科的模式独立型独立型半独立型半独立型轮转型轮转型1诊治各个专科诊治各个专科急性疾病或慢急性疾病或慢性病急性发作性病急性发作 2对急诊症状进对急诊症状进行诊断和鉴别行诊断和鉴别诊断：如胸痛、诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等

9、腹痛、昏迷等 3对院前急救护对院前急救护送来的急危重送来的急危重病人进一步诊病人进一步诊治治 4对即刻威胁生命对即刻威胁生命的疾病如心的疾病如心 跳骤跳骤停、窒息、急性停、窒息、急性中毒、休克、多中毒、休克、多发伤、多器官功发伤、多器官功能障碍进行抢救能障碍进行抢救 生命第一生命第一生命危险吗？生命危险吗？可能的原因？可能的原因？原发病性质和部位？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理注重对急症判断和紧急处理 先救命后诊断先救命后诊断过硬的过硬的急救技能急救技能和经验和经验有耐心有耐心有责任心有责任心沟通艺术沟通艺术第二章第二章 急诊诊断方法急诊诊断方法 资料的不完备性资料的不完备性 2时

10、间的紧迫性时间的紧迫性1诊断的不完整性诊断的不完整性2生命体征放首位生命体征放首位完全准确的完全准确的生命八大体征生命八大体征监测监测体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜注意潜在致命可能注意潜在致命可能稳定生命指征、确定诊断稳定生命指征、确定诊断颅脑外伤，未测血压即送做颅脑外伤，未测血压即送做CTCT休克休克苍白苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血为交感神经亢进，血管收缩或贫血应考虑宫外孕及其他重病应考虑宫外孕及其他重病大汗大汗交感神经亢进交感神经亢进胸痛大汗胸痛大汗腹痛大汗腹痛大汗重症！重症！焦虑或烦躁焦虑或烦躁不安为意识障碍的一

11、种，务必重视不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人高龄老人DMDM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODSMODSARDSARDS，心衰，肾衰，心衰，肾衰，DICDIC要有责任感要有责任感 要勤于实践，善于实践要勤于实践，善于实践 要勤学多思，刨根问底要勤学多思，刨根问底 要重视客观变化要重视客观变化 急诊医师急诊医师第二章第二章 急性发热急性发热 正常人体体温范围正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温

12、度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 病理生理机制病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 第二节第二节 临床表现临床表现热型热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小时内波小时内波动达动达2或

13、或更多，且更多，且均在正常均在正常水平以上水平以上体温在数体温在数日内逐渐日内逐渐上升至高上升至高峰，后逐峰，后逐渐下降至渐下降至常温或微常温或微热状态，热状态，不久又再不久又再发，呈波发，呈波浪式起伏浪式起伏高热期与高热期与无热期各无热期各持续数日，持续数日，周期性互周期性互相交替相交替不规则热不规则热 发热持续发热持续时间不定，时间不定，变动无规变动无规律，视为律，视为不规则热不规则热稽留热稽留热弛张热弛张热波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热发热时相发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期 病史病史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其其 他他

14、热热 型型 用药史用药史病病 史史鉴别诊断鉴别诊断 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 发热的感染性病因发热的感染性病因受累系统受累系统急危重症诊断急危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核心血管系统心内膜炎、心包炎消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎/小肠炎泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺炎神经系统脑膜炎、海绵窦血栓形成脑炎、脑脓肿皮肤、软组织蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿全身性疾病脓毒症/感染性休克

15、、脑膜炎球菌血症发热的非感染性病因发热的非感染性病因 急危重症诊断急危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断急性心肌梗死充血性心衰药物热肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤颅内出血近期发作的抽搐痛风脑卒中镰状细胞病结节病抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病甲亢危象胰腺炎急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成输血反应肺水肿第四节第四节 急诊处理急诊处理急诊处理流程急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4第三章第三章 意识障碍与抽搐意识障碍与抽搐第一节第一节 晕厥与昏迷晕厥与昏迷临床

16、特点临床特点前驱期前驱期发作期发作期恢复期恢复期辅助检查辅助检查血糖、血红蛋白血糖、血红蛋白冠脉造影冠脉造影心电图、心电监护心电图、心电监护超声心动图超声心动图脑电图、脑电图、CT、MRI电生理检查电生理检查其他检查其他检查急诊评估与鉴别诊断急诊评估与鉴别诊断1 是否为晕厥是否为晕厥2病因是否明确病因是否明确3有无心血管事有无心血管事件或猝死的高件或猝死的高危因素危因素晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别常见晕厥常见晕厥1神经反射性晕厥神经反射性晕厥：血管迷走神经性血管迷走神经性晕厥晕厥情景性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥非

17、典型晕厥 2直立性低血压晕直立性低血压晕厥厥 ：原发自主神经异原发自主神经异常性晕厥常性晕厥继发自主神经异继发自主神经异常性晕厥常性晕厥 药物诱导低血压药物诱导低血压低血容量低血容量 3心源性晕厥心源性晕厥：心律失常心律失常器质性心、肺疾器质性心、肺疾病病急诊处理急诊处理现场处理现场处理 体位体位：平卧，双足稍抬高 呼吸呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压：心率40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏药源性晕厥药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂病因治疗病因治疗 觉醒程度分类觉醒程度分类嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷

18、浅昏迷 深昏迷深昏迷 急诊处理急诊处理危及生命的昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其他治疗第二节第二节 脑卒中脑卒中一、脑一、脑 出出 血血概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血临床表现临床表现（2） 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位

19、 临床表现临床表现（3）1. 壳核壳核-内囊出血内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现临床表现（5） 3 3脑叶出血脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现临

20、床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8） 6 6 脑室出血脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍辅辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影脑出血的鉴别诊断脑出血的鉴别诊断 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血

21、2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特特 殊殊 治治 疗疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置

22、管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜神经内镜微创置管引流术微创置管引流术开颅血肿清除术开颅血肿清除术并并 发发 症症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症二、脑二、脑 梗梗 死死病理生理机制病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死神经系统及影像检查神经系统及影像检查发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病

23、发病24小时内小时内不能显示梗死不能显示梗死灶但可以除外灶但可以除外脑出血及颅内脑出血及颅内肿瘤肿瘤查查 体体 MRICT鉴别诊断鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查可以确诊治治 疗疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板抗血小板治治 疗疗早期溶栓早期溶栓中药治疗中药治疗降纤治疗降纤治疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral

24、embolismcerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%诊诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT 、MRI

25、DSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源三、蛛网膜下腔出血三、蛛网膜下腔出血病病 因因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占约占57%高血压脑出血高血压脑出血约约15%颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症主要临床表现主要临床表现 突发性剧烈头痛突发性剧烈头痛1 呕呕 吐吐2 意识障碍意识障碍3 脑膜刺激征脑膜刺激征4 血性脑脊液血性脑脊液5诊诊 断断 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出 血血发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检

26、查辅助检查 绝对卧床休息绝对卧床休息 止血止血适当降低血压适当降低血压 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管痉挛防防 治治脑积水脑积水防治防治治治 疗疗抢救流程抢救流程第三节第三节 低血糖症低血糖症低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类低血糖症分类一、病因与分类一、病因与分类 分分 类类 病病 因因空腹低血糖空腹低血糖 内分泌异常： 胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减、原发性肾上腺功 能减退症（Addison氏病） 严重肝病 ： 重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血 代谢性酶缺陷：、型糖原沉着症、果糖-1，6-二磷酸酶缺 乏症、丙酮

27、酸羧化酶缺乏症 营养物不足： 婴儿酮症低血糖、严重营养不良(肌肉消耗)；妊娠后期 和胰岛素自身免疫性抗体形成药物性低血糖药物性低血糖 胰岛素和口服降糖药物、酒精过量、水杨酸类、土霉素、 磺胺类药物、奎宁、-受体阻断剂、安定类药、苯丙胺、 苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药餐后低血糖餐后低血糖 早期糖尿病、特发性(功能性)、胃大部分切除、胃空肠 吻合等其其 他他 Somogyi 效应（低血糖后高血糖）；亮氨酸过敏、遗传 性果糖不耐受症、半乳糖血症临床特点临床特点自主神经反应症状自主神经反应症状 饥饿感乏力出汗面色苍白皮肤湿冷心动过速等 中枢神经症状中枢神经症状大汗头痛头晕视力模糊瞳

28、孔散大精细动作障碍等低血糖症特殊表现低血糖症特殊表现1.未察觉低血糖综合征2 .Somogyi现象3.低血糖后昏迷WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态引起的昏迷相鉴别急诊处理急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖立即检测血糖和立即检测血糖和血胰岛素血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖

29、素0.51mg低血糖后昏迷治低血糖后昏迷治疗疗每每2小时检测血糖小时检测血糖1次次急 诊处 理第四节第四节 糖尿病急症糖尿病急症一、糖尿病酮症酸中毒临床特点临床特点 原有糖尿病症状加重原有糖尿病症状加重出现烦渴、尿量增多出现烦渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡疲倦、乏力、精神萎靡早期可有头晕，头痛早期可有头晕，头痛食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐辅助检查辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16.7mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，

30、尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或

31、其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则急诊处理急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液二、高渗性高血糖状态二、高渗性高血糖状态临床特

32、点临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期多饮多尿多饮多尿倦怠无力倦怠无力反应迟钝反应迟钝表情淡漠表情淡漠心跳加速心跳加速直立性低血压直立性低血压主要特点主要特点严重脱水严重脱水血液高渗血液高渗血容量不足血容量不足神经系统异常神经系统异常诊诊 断断血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压3 34 40m0mOsOsm mL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高鉴别诊断鉴别诊断对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度

33、警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷危重程度评估危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良急诊处理急诊处理一般处理一般处理急诊处理 液体复苏液体复苏痫痫 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙钙 性性 抽

34、抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 抽抽 搐搐 病因分类病因分类强直强直- -阵挛性抽阵挛性抽搐搐局限阵挛性抽局限阵挛性抽搐搐抽搐持续状态抽搐持续状态 意识丧失，头后仰，意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，眼球上翻，四肢强直，持续持续1020s 尖叫、呼吸暂停、面尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁尿便失禁 发作后转入昏迷状态发作后转入昏迷状态 一般无意识障碍一般无意识障碍 局部阵挛性抽搐局部阵挛性抽搐 口角、眼睑、手指、足部口角、眼睑、手指、足部多见多见 持续时间多短暂持续时间多短暂 也可达数小时、数日也可达数小时、数日 发作期间有意识障碍发

35、作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短发作间隙越来越短3. 体温升高体温升高4. 2h内控制内控制,否则易亡否则易亡 2. 2. 临床表现临床表现反常躯体运动反常躯体运动/意识障碍意识障碍EEG一般无异常一般无异常无神经定位体征无神经定位体征鉴别主要靠鉴别主要靠EEG假性抽搐假性抽搐类似抽搐发作类似抽搐发作 常见于常见于癔症癔症 晕厥晕厥 精神性疾病精神性疾病 鉴别诊断鉴别诊断: :假性抽搐假性抽搐三、急 诊 处 理呼吸道通畅呼吸道通畅吸吸 氧氧平卧于空气流通处平卧于空气流通处头偏一侧防误吸头偏一侧防误吸解开衣扣解开衣扣上、下臼齿间置物上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤防舌、颊咬伤长期服用抗痫药长期

36、服用抗痫药治治 疗疗强直阵挛性抽搐强直阵挛性抽搐立即肌注抗痫药立即肌注抗痫药地西泮地西泮10mg苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g苯妥英钠苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平卡马西平0.1g,Tid治疗：强直治疗：强直- -阵挛性阵挛性静注射抗痫药静注射抗痫药迅速控制发作迅速控制发作处理脑水肿处理脑水肿全麻药全麻药:硫喷妥硫喷妥钠钠保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧鼻饲鼻饲/喂服抗痫药喂服抗痫药纠正代谢障碍纠正代谢障碍水电解质紊乱水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：治疗：持续状态持续状态安定安定苯巴比妥钠苯巴比妥钠异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠四、常见抽搐急症随呼吸道或消

37、化道感染，体温随呼吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作出现全身抽搐发作,持续数分钟持续数分钟发作后无神经系统症状和体征发作后无神经系统症状和体征排除排除CNS感染及其他脑损伤感染及其他脑损伤好发好发4个月个月-4岁小儿岁小儿约占小儿抽搐病因的约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见，成年人少见高热抽搐高热抽搐1.1.高热抽搐高热抽搐 诊诊 断断 标标 准准迅控制抽搐迅控制抽搐降低体温降低体温防止脑损伤防止脑损伤减少后遗症减少后遗症 抗抽搐药物抗抽搐药物 首选安定首选安定10min 可以可以812h重重复复 防止心律失常防止心律失常 50mg/min3反复抽搐反复抽搐 吸氧吸氧 地西泮地西泮 苯

38、巴比妥苯巴比妥 10%水合氯水合氯醛醛2补钙补钙 乳酸钙乳酸钙 枸橼酸枸橼酸钙钙 碳酸钙碳酸钙 VitD 急急 救救 生命体征监护，必要时脑电监护生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸吸 氧氧固定四肢防脱臼固定四肢防脱臼置于安全通风地置于安全通风地头偏侧，防误吸头偏侧，防误吸解开衣扣解开衣扣癫癫 痫：急痫：急 救救 地西泮地西泮 首选药物首选药物 氯硝西泮氯硝西泮 起效快起效快 利多卡因利多卡因 上述不能控制时上述不能控制时 不降低意识水平不降低意识水平 起效快起效快 异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠 地西泮地西泮/苯妥英钠苯妥英钠 不能控制时不能控制时其他：其他： 水和氯醛水和氯

39、醛 苯巴比妥苯巴比妥 丙戊酸钠丙戊酸钠酌情选择使用酌情选择使用持续状态处理：持续状态处理：药物药物 1 13 32 2治疗脑水肿治疗脑水肿 癫痫、脑水肿相互促进癫痫、脑水肿相互促进 需积极治疗脑水肿需积极治疗脑水肿并发症并发症治治 疗疗 其他：其他： 维持呼吸维持呼吸/循环循环 改善内环境改善内环境 控制高热控制高热 抗感染抗感染持续状态处理：持续状态处理：并发症并发症 第四章第四章 呼吸困难呼吸困难 临床特点临床特点（1 1） 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼

40、吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 临床特点临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正正 常常左侧胸腔积液左侧胸腔积液右侧气胸右侧气胸心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则治疗原则 第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急

41、性发作临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延

42、长呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重呼吸困难加重氧合指数下降氧合指数下降心率心率120120次次/ /分；只言片语或不分；只言片语或不能说话能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍障碍PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第三节第三节 自发性气胸自发性气胸概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的

43、气体进入胸膜腔内自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气闭合性气胸胸 张力性气张力性气胸胸 分分 类类 临床特点临床特点 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔）胸腔穿刺抽气穿刺抽气（2）胸腔）胸腔闭式引流闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理急诊处理第四节第四节 急性左心衰急性左心衰概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failure）是指由）是指由于急性心血管病于急性心血管病变引起心排血量变引起心排血量急骤降低，导致急骤降低，

44、导致组织器官灌注不组织器官灌注不足和急性肺淤血足和急性肺淤血综合征综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点急诊处理急诊处理

45、体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 第五节第五节 急性肺栓塞急性肺栓塞肺栓塞病理肺栓塞病理概概 述述 常见病因常见病因 1血栓血栓 2其他栓其他栓子子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞血流淤滞 2静脉管壁损静脉管壁损伤伤 3高凝状态高凝状态存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排则排除诊断除诊断骨折术后咯

46、血骨折术后咯血胸片胸片 CT肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）肺灌注显像肺灌注显像可疑急性肺栓塞的诊断流程可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查影象学检查血浆血浆D-二聚体二聚体临床表现临床表现危险因素危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则治疗原则第六节第六节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 ARDS的病理改变的病理改变肺泡通气与血流比例失调模式图肺泡

47、通气与血流比例失调模式图临床特点临床特点起病急，伤后起病急，伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据X X线胸片线胸片临床特点临床特点（二）CT改变临床特点临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗第五章第五章 心悸与心律失常心

48、悸与心律失常概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力临床特点及诊断临床特点及诊断非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 心心 律律 失失 常常类类型型 类型类型 类类型型 早早 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 房房 性性 早早 搏搏室室 性性 早早 搏搏交界性早搏交界性早搏窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过

49、速心心 房房 扑扑 动动心心 房房 颤颤 动动室性心动过速室性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓二度二度型房室阻滞型房室阻滞二度二度型房室阻滞型房室阻滞三度房室阻滞三度房室阻滞 治治 疗疗 原原 则则 1 12 23 3明确病因明确病因积极治疗积极治疗原发病原发病心律失常心律失常根据其类型根据其类型作相应处理作相应处理无心律失常无心律失常对症治疗对症治疗心悸的诊断思维流程心悸的诊断思维流程询问病史询问病史体格检查体格检查明确有无心率失常明确有无心率失常明确心率失常性质明确心率失常性质确定有无器质性确定有无器质性心脏病心脏病流程图流程图室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理发生心室颤动患者即出现

50、心脏骤停，须立即发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（形性室速（VT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VF）行）行1次次非同步除颤非同步除颤VF或或VT除颤后无效，可应用胺碘酮除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复快速静脉注射后再重复1次电除颤次电除颤VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持维持K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再发，以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理尖端扭转性室